Энурез. Причины и лечение

Например, при сокращении мышц мочевого пузыря (детрузора) – способность расслабить сфинктеры, препятствующие вытеканию мочи из мочевого пузыря.

На сегодняшний день у 32 % детей с недержанием мочи отмечается дисфункциональное мочеиспускание. Под этим термином Международное общество по проблеме недержания мочи у детей подразумевает нарушение в фазе опорожнения мочевого пузыря.

Возможно, вы также встретите термин «уротерапия». Он не имеет ничего общего с уринотерапией и означает нехирургическое лечение дисфункции мочевого пузыря.

Физиологическое недержание мочи

Терминами «физиологическое» и «функциональное» в медицине характеризуют что-либо нормальное для данного возраста или состояния организма.

До определенного возраста недержание мочи не связано с каким-то заболеванием, оно является нормальным. Когда ребенок растет, происходит постепенное становление всех функций его организма и налаживание связей между органами и системами. Изначально формируются самые важные связи, а чуть позднее – остальные. С рождения до 6 месяцев малыш еще не контролирует мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря происходит по мере накопления мочи. Ориентировочно количество мочеиспусканий за сутки составляет 20–25 раз. Именно поэтому мама вынуждена так часто менять памперсы. Этот тип мочеиспускания называется «незрелым».

В возрасте 6 месяцев у малыша, как правило, появляются зубы. Начиная с этого времени активнее работает пищеварительная система и ребенок начинает чувствовать позыв к мочеиспусканию. Чувствовать – чувствует, но произвольно опорожнить мочевой пузырь еще не умеет. Свои ощущения малыш может передавать вздрагиванием, беспокойством, плачем. Если дрожь и плач наблюдаются регулярно и настораживают маму, следует сдать мочу на общий анализ, провести УЗИ и обратиться за консультацией к нефрологу.

Когда ребенок начинает ходить (примерно в возрасте 1 года), происходит дозревание всех систем, участвующих в формировании навыка опрятности, и начинается становление так называемого зрелого типа мочеиспускания. На это отводится еще 2 года. Зрелость означает, что центральная нервная система полностью контролирует процесс мочеиспускания и может разбудить ночью.

Признаки зрелого типа мочеиспускания:

? соответствие объема мочевого пузыря возрастным нормам (см. раздел «Каким должен быть объем мочевого пузыря» во второй части);

? соответствие количества мочеиспусканий возрастным нормам (при обычном количестве выпиваемой жидкости);

? отсутствие ночного энуреза и дневного недержания;

? умение задерживать на время и при необходимости прерывать мочеиспускание;

? умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва при малом его объеме за счет волевого усилия;

? определенное поведение, сопровождающее акт мочеиспускания (уединение, гигиена и др.).

Оценить степень зрелости функции мочеиспускания поможет табл. 6, помещенная ниже. Она разработана группой авторов под руководством Е. Л. Вишневского. По сумме баллов можно судить о степени отклонения от нормы. Сумма, равная нулю, соответствует зрелому типу мочеиспускания.

Таблица 6. Оценка степени зрелости функции мочеиспускания

Учащение мочеиспускания

Если вас или вашего малыша беспокоит учащение мочеиспускания, то это может быть связано с инфекцией мочевыделительных путей. Инфекция поражает нервные окончания рецепторов, находящихся в слизистой оболочке мочевого пузыря, что вызывает появление стойких позывов к мочеиспусканию даже при отсутствии мочи.

Бывают другие причины учащения количества мочеиспусканий.

Если инфекции нет (ее наличие определяется по анализам) и исключено вирусное происхождение цистита, то, скорее всего, имеет место нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП). Подробно о ней читайте в разделе «Виды нейрогенного недержания мочи» второй части. Если переводить дословно, то термин «нейрогенная» означает «происхождение от нервов». У взрослых людей учащение мочеиспусканий, как правило, связано с инфекцией мочевыделительной системы.

У кого из малышей можно ожидать «недержание мочи»?

На схеме (рис. 3) подробно показаны все причины энуреза.

Рис. 3. Причины энуреза

Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но все-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.

Обычно таким детям ставится диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы». Конечно, вы понимаете, что если поврежден «центральный пульт» (головной мозг), то и все подчиняющиеся «подстанции» не могут не пострадать.

Всем известны последствия ошибок авиадиспетчеров (вследствие усталости, болезни и пр.). Даже малейшая неточность может привести к катастрофе. Вот и нервная система регулирует у нас в организме абсолютно все. Поэтому выражение «все болезни от нервов» совершенно верно.

Вся кожа, все сосуды и органы имеют нервные окончания. Например, одна часть нервной системы отвечает за сокращение сосуда, другая – за его расслабление. Точно так же одна часть регулирует учащение сердцебиения, другая – урежение.

Если обе части действуют слаженно, то человек здоров, а вот если хотя бы одна из частей начинает работать со сбоями или в ослабленном режиме (все по вине, конечно, того же «центрального пульта»), то возникают проблемы, в данном случае иногда именуемые вегетососудистой дистонией (ВСД).

Понятно, что не у всех деток с гипоксией при родах будет энурез, но если есть наследственная предрасположенность, то, конечно, вероятность более поздней выработки рефлекса на мочеиспускание возрастает.

Итак, ожидать проявлений энуреза можно прежде всего:

? если родители (или хотя бы один из них) страдали от энуреза в детстве;

? при любых проблемах, которые связаны с гипоксией (недостатком кислорода), особенно при родах и во время беременности;

? если дети плохо питаются (как правило, это ребята из неблагополучных семей);

? если родители злоупотребляют алкоголем.

Предлагаю вашему вниманию приведенную ниже табл. 7, с помощью которой вы можете предположить, какова причина энуреза у ребенка.

Таблица 7. Определение причины энуреза

Стигмы (от древнегреч. ?????? – знак, клеймо, татуировка, пятно, отметина) – внешние, обычно незначимые для жизни проявления аномалий строения, например сросшиеся пальцы, недоразвитый ноготь и т. п.

Часть II. Причины энуреза

Заболевания мочевыделительной системы

По данным разных авторов, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) как причина ночного энуреза встречается в 1-16 % случаев. К инфекционным заболеваниям мочевыделительных путей относятся цистит, пиелонефрит, уретрит. Цистит и уретрит могут проявляться учащением мочеиспускания, что связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных рецепторов в мочевом пузыре и нарушением его функции.

На то, что у ребенка или взрослого есть инфекция мочевыделительных путей, может указывать неожиданное возвращение «мокрых» ночей после длительного периода «сухих». Нередко этому предшествует переохлаждение.

Строение мочевыделительной системы

В данной главе мы не будем изучать мочевыделительную систему полностью, у нас другая задача. Но понять, за что отвечает каждый орган, и какие нарушения возможны в той или иной части мочевыделительной системы, необходимо.

Строение почек и их заболевания подробно рассматриваются мной в отдельной книге[1 - Черноруцкая Е. И. Врожденные болезни почек. СПб.: Питер, 2011.], а для понимания того, с чем связано возникновение энуреза, достаточно более поверхностного знания анатомии и функционирования мочевыделительной системы. Смею вас заверить, что строение почек так же удивительно и сложно, как и строение, например, компьютера. Изучая почки, медики поражаются, насколько слажена работа данного парного органа. Строение и функционирование мочевыделительной системы изучают две дисциплины – урология и нефрология. Урология (от греч. uron – моча) относится к хирургическим специальностям, и соответственно это сфера деятельности хирургов. Нефрология (от греч. nephros – почка) – терапевтическая специальность, в данной области работают терапевты и педиатры.

Для простоты понимания всю систему мочеотделения мы разделим на несколько подсистем. Первая система отвечает за образование мочи, то есть непосредственно фильтрует кровь и образует мочу, вторая – отвечает за выведение мочи (мочевыделительная система). К первой системе относятся, естественно, почки, а ко второй – лоханки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

На рис. 4 представлено схематичное строение почки.

Рис. 4.Строение почки: 1 – большие чашечки; 2 – маленькие чашечки; 3 – лоханка; 4 – мочеточник; 5 – мозговое вещество почки; 6 – сосочки; 7 – корковое вещество почки

Начнем с образования мочи. Почки – парный орган, который может легко выйти из строя по разным причинам, именно поэтому природа его продублировала, впрочем, как и другие жизненно важные органы. Все знают, что почки нужны для того, чтобы образовывать мочу и выводить из организма вредные и просто ненужные организму вещества, так называемые шлаки, поэтому нас, врачей, мягко говоря, удивляет, что люди все-таки пытаются принимать внутрь свою мочу и называют это «лечение» уринотерапией. Об остальных функциях почек (они показаны на рис. 5) поговорим подробнее.

Рис. 5. Функции почек