Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать

P (psychosocial) – психосоциальный – подразумевает тревожность по поводу боли, стресс, депрессию и потерю социальных функций.

O (organ-specific) – органоспецифический – включает в себя симптомы, связанные с гинекологическими, желудочно-кишечными и аноректальными проблемами.

I (infection) – инфекционный – указывает на инфекцию как возможную причину СХТБ.

N (neurologic) – неврологический – подчеркивает участие механизма центральной и периферической сенсебилизации нервной системы в формировании хронического болевого синдрома.

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

Рис. 3. U P O I N T S (фенотипы)

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.

К сожалению, в реальности существующая система здравоохранения не может предложить пациенту с тазовой болью ничего даже близко похожего на многопрофильную команду специалистов.

Работа по каждому из доменов требует привлечения не только врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов, проктологов, неврологов, нейрохирургов, психиатров и психотерапевтов, но и специалистов в области физической реабилитации, мануальной терапии и психологии. Хочется верить, что в скором времени такой подход станет доступен хотя бы в условиях частной медицины. Пациент больше не будет ходить по кругу, потому что врачи станут работать вместе, а не «футболить» его от одного к другому.

Дно всех проблем

Ведь кто-то же должен быть виноват.

    Здравый смысл

Что же это получается? Никто не виноват, и тазовая боль возникает сама по себе, беспричинно складываясь, как мозаика, из отдельных компонентов, красиво названных фенотипами? А как же все то множество хоть и разнообразных, но все же однотипных симптомов, встречающихся почти у всех пациентов с тазовой болью? Что за чудесные совпадения? Этот вопрос не давал мне покоя с того самого момента, как я начала заниматься СХТБ. Осознанию проблемы мне лично очень помог тот факт, что параллельно с тазовой болью я много работала с пациентами, страдающими нарушениями мочеиспускания, и выполняла уродинамические исследования (КУДИ – комплексное уродинамическое исследование). Я заметила, что такие симптомы, как затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, навязчивые позывы по-маленькому, необходимость возвращаться в туалет, чтобы «домочиться», подтекание капель мочи после мочеиспускания (терминальный дриблинг) и другие свойственны как пациентам с синдромом хронической тазовой боли, так и без него. И проявления эти всегда ассоциированы с гипертонусом мышц тазового дна. При тщательном опросе людей, обратившихся исходно с жалобами на проблемы с мочеиспусканием, выяснялось, что периодически их может беспокоить также дискомфорт в промежности или половых органах, которому они не придают особого значения, женщин – боли при половом акте, мужчин – проблемы с эрекцией, представителей обоих полов – затруднения при дефекации. В целом это очень походило на симптомы СХТБ, только менее яркие. В какой-то момент я начала всем пациентам проводить пальпацию мышц тазового дна, и выяснилось, что в обеих группах мышцы напряжены, болезненны и дисфункциональны.

У пациентов с СХТБ осмотр мышц тазового дна позволяет «воспроизвести беспокоящие симптомы» и найти зоны максимального дискомфорта. Сложно сомневаться в источнике боли, когда при пальпации простата или мочевой пузырь абсолютно спокойны, а прикосновение к триггерным точкам в мышцах невыносимо болезненно.

В тот же период мне в руки попала теперь уже широко известная в узких кругах книга «Протокол Уайза – Андерсона», в которой профессор урологии Стэнфордского университета Родни Андерсон и физиотерапевт Дэвид Уайз говорят о спазме мышц тазового дна как основной причине синдрома хронической тазовой боли [2]. «Пазл» в моей голове сложился.

Вот почему, работая в одном тазу, урологи, гинекологи и проктологи не видят причины тазовой боли. Все забывают про сами стенки таза, представленные мышцами и фасциями.

Кажется, что если болит низ живота или промежность – это проявление заболевания какого-то органа, находящегося в полости таза. Но что, если болят сами мышцы?

Может болеть шея или поясница, почему же не может болеть довольно большой массив мышц, расположенных в тазу?

Все забывают про мышцы, потому что они «ничьи». Они не относятся ни к мочеполовой системе, ни к желудочно-кишечному тракту, поэтому урологи, гинекологи и проктологи умывают руки, а для врачей других специальностей зона промежности слишком интимна, слишком сильно симптомы переплетаются с нарушениями мочеиспускания, дефекации и сексуальной функции. Это путает и даже пугает врачей и усложняет диагностику.

Осознание роли мышц тазового дна в развитии тазовой боли постепенно приходит к урологическому сообществу. В 2023 году рабочая группа Европейской ассоциации урологов по СХТБ опубликовала в журнале Eropean Urology Focus статью, посвященную мышечно-спастическому домену синдрома хронической тазовой боли, в которой было отмечено, что, несмотря на высокую распространенность, миофасциальный компонент хронической тазовой боли остается недооцененным, недостаточно диагностируется и лечится [3]. Авторы подчеркнули, что миофасциальную боль следует оценивать у всех пациентов с простатическим болевым синдромом, что работа с миофасциальной болью – необходимый компонент успешного лечения СХТБ. В то же время проблема изучена недостаточно, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Глава 2

Анатомия таза

Как устроен таз

Для того чтобы было понятнее, почему мышцы, связки и фасции таза играют такую огромную роль в функционировании расположенных в малом тазу органов и в возникновении СХТБ, давайте рассмотрим, как устроен таз.

Костный таз представлен большими симметричными тазовыми костями, которые спереди соединяются друг с другом посредством лонного сочленения, а сзади примыкают с обеих сторон к крестцу, создавая крестцово-подвздошные суставы (рис. 4).

В свою очередь, каждая тазовая кость сформировалась путем сращения подвздошной, лонной и седалищной костей. Верхняя костная граница малого таза проходит по терминальной линии подвздошной кости, через мыс крестца сзади и лобковый симфиз спереди. Снизу костная граница представлена ветвями лобковых и седалищных костей, которые посредством крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок соединяются с крестцом и копчиком. Отверстие, сформированное этими структурами, называется нижней апертурой, или выходом из малого таза.

Рис. 4. Костный таз

Нижняя апертура закрыта мышцами, формирующими дно малого таза. Эта зона соответствует области промежности, и, хотя снаружи может показаться, что она совсем небольшая, на самом деле мышцы тазового дна выстилают также костный таз изнутри и представляют собой довольно массивную и многослойную структуру.

Анатомически промежность напоминает ромб, углами которого являются лобковый симфиз спереди, копчик сзади и седалищные бугры по бокам (рис. 5).

Рис. 5. «Ромб» промежности

Если провести условную линию между седалищными буграми, ромб окажется разделенным на два треугольника.

Передний треугольник, обращенный вершиной к лобку, называют мочеполовой, или урогенитальной, диафрагмой, так как здесь проходит мочеиспускательный канал, у женщин в этой зоне расположено влагалище, а у мужчин – половой член.

Задний треугольник, вершиной которого является копчик, называют тазовой диафрагмой.

На границе между тазовой и мочеполовой диафрагмами сразу кпереди от ануса находится сухожильный центр промежности, представляющий собой центральный фасциальный узел, к которому концентрически сходятся волокна разных мышц.

При наличии спазма мышц тазового дна сухожильный центр часто оказывается одной из наиболее болезненных и напряженных точек.

Для упрощения в данной книге мы не будем разделять промежность на треугольники. Далее термины «диафрагма таза», «мышцы промежности» и «тазовое дно» используются как синонимы, обозначающие все мышцы, закрывающие выход из малого таза.

Мышцы эти расположены в три слоя (рис. 6).

Рис. 6. Мышцы промежности

Поверхностный слой представлен тонкой поверхностной поперечной мышцей промежности, седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцами, а также анальным сфинктером. Второй слой образует глубокая поперечная мышца промежности, начинающаяся от седалищных бугров и вплетающаяся в сухожильный центр промежности. В том месте, где через урогенитальную диафрагму проходит мочеиспускательный канал, глубокая поперечная мышца промежности формирует наружный сфинктер уретры. Первый и второй слой мышц расположены только в передней части ромба, то есть в мочеполовой диафрагме, что делает эту область лучше укрепленной по сравнению с задней частью промежности. Однако в случае возникновения спазма в этой зоне клиническая симптоматика оказывается очень разнообразной с учетом функции образующих ее мышц.

Седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищной и лобковой кости, охватывает ножку полового члена или клитора и заканчивается апоневротическим расширением, вплетающимся в белочную оболочку пещеристого тела полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца участвует в процессе эрекции путем повышения давления в кавернозных телах полового члена и уменьшения венозного оттока. Стабилизирует эрегированный половой член.

Луковично-губчатая мышца начинается на нижней поверхности полового члена или клитора, окружает его и вплетается в его оболочку. Участвует в эрекции, сдавливая основание и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы. Отвечает за набухание головки полового члена при эрекции. У женщин она сжимает отверстие влагалища. Ритмичное сокращение этой мышцы обеспечивает эякуляцию и формирование оргазмических ощущений. Кроме того, луковично-губчатая мышца выталкивает мочу из уретры в конце мочеиспускания.

Третий слой, помимо маленькой копчиковой мышцы, полностью формируется леватором ануса – мышцей, поднимающей задний проход. Леватор заполняет весь ромб. По форме он похож на гамак, подвешенный в передне-заднем направлении, от лобка к крестцу и копчику (рис. 7).

Рис. 7. Леватор ануса

Боковые края гамака не свободны, а так же прикрепляются к костным и сухожильным структурам таза. Часть мышечных пучков охватывает прямую кишку, сливаясь с мышцами, идущими с противоположной стороны. Иногда эту зону леватора называют отдельной лобково-прямокишечной мышцей, те волокна, которые идут от лобка к копчику, – лобково-копчиковой мышцей, а пучки, направляющиеся к копчику от подвздошной кости, – подвздошно-копчиковой мышцей. Если где-то вам встретятся эти названия, не удивляйтесь, это все одна и та же мышца – леватор ануса.

Леватор не только формирует нижнюю стенку малого таза, но и участвует в процессе дефекации. Мышечные волокна в задней его части направляются от стенок таза к прямой кишке, как бы формируя воронку, и вплетаются в ее продольную мускулатуру. Леватор поднимает задний проход вперед и вверх. И еще один очень важный момент. В передней части промежности пучки леватора располагаются у мужчин по бокам от мочевого пузыря и предстательной железы, а у женщин – вдоль мочевого пузыря и влагалища и отдают им часть волокон, которые вплетаются в эти органы. Такое тесное анатомическое соседство является основой многих симптомов со стороны мочевого пузыря, которые возникают на фоне спазма мышц тазового дна (рис. 8).

Рис. 8. Мочевой пузырь, простата, леватор ануса

Как и все наше тело, мышцы тазового дна пронизаны волокнами соединительной ткани.

Та же соединительная ткань в виде пленок разной толщины покрывает как отдельные мышечные пучки, так и мышцы в целом. Такие структуры называются фасциями. Все, кто хоть раз разделывал сырое мясо, хорошо представляют себе, как выглядят эти белые пленки, от полупрозрачных до очень плотных. Мышцу, поднимающую задний проход, снаружи покрывает нижняя фасция диафрагмы таза, являющаяся частью поверхностной фасции тела, а изнутри ее выстилает верхняя фасция диафрагмы таза, которая представляется продолжением внутритазовой фасции, покрывающей изнутри стенки живота и полости таза. Таким образом, тазовое дно оказывается вовлеченным в общую мышечно-фасциальную сеть, связывающую все части нашего тела друг с другом.