Лекарственные средства в педиатрии. Популярный справочник

Неудивительно, что самым эффективным и самым научно достоверным является многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Приятно осознавать, что читатели нашей книги теперь уже знают, что это такое.

Фазы клинических исследований:

• фаза 1 – начальная, изучающая клиническую фармакологию лекарственного препарата. Главная задача – определить различия в действии лекарства на животных и человека. Как правило, участвуют здоровые добровольцы и их совсем немного (не более 100); исследования являются открытыми. Очевидно, что именно первая фаза является самой рискованной во всем процессе клинических испытаний;

• фаза 2 – терапевтические, или пилотные исследования. Именно в этой фазе определяется целесообразность использования данного препарата, проводится оценка эффективности, продолжаются исследования безопасности, определяется режим дозирования. Участвуют реальные пациенты (100–600 человек);

• фаза 3 – официальные клинические исследования. Участвуют несколько тысяч пациентов. Целенаправленное изучение эффективности и безопасности, выявление редких побочных эффектов.

Если фармакологическое средство оправдало надежды, если исследования третьей фазы подтвердили безопасность и эффективность, значит препарат достоин того, чтобы присутствовать на фармацевтическом рынке. После окончания третьей фазы начинается процедура государственной регистрации[62 - Иногда, когда речь идет о жизненно необходимых лекарствах, о вакцинах и т. п. процесс государственной регистрации может начинаться уже во время третьей фазы исследований.]. Препарат получает официальное признание и название, теперь он заслуженно именуется «лекарственным средством», а заканчивается все это его поступлением в оборот (в клиники, аптеки и т. п.). Начало продаж знаменует старт четвертой фазы клинических исследований.

• фаза 4 – постмаркетинговые исследования. Продолжается изучение эффективности и безопасности, уточняются специфические особенности практического применения лекарственного средства в реальных условиях. Выявляются ранее неизвестные побочные эффекты.

1.8. Доказательная медицина

Эффективность лечения – категория неточная. Всегда есть сомнения – действительно помогает именно это лекарство или есть другие объяснения тому, что состояние пациента изменилось.

Вышеупомянутые «другие объяснения» могут быть связаны с тремя группами факторов:

• естественным течением болезни, которое обусловило возникшие изменения;

• наличием у пациента других заболеваний и (или) индивидуальных особенностей, способных влиять на клиническую фармакологию лекарства;

• необъективностью (заинтересованностью, предвзятостью) пациента или врача-исследователя.

Неудивительно, что достоверность клинических исследований может быть разной. Чем больше клиник и пациентов, чем выше уровень рандомизации, ослепления и контроля (см. 1.7.2.), тем больше шансов на истинность результатов.

В современной медицине никто уже не верит голословным заверениям: дескать, «10 больных, принимавших препарат А, стали спать намного лучше» или «после введения препарата В активизировался рост волос на хвосте белых крыс».

Эффективность лекарства должна быть доказана!

Грамотный современный врач всегда стремится к тому, чтобы из огромного множества лекарственных средств и способов лечения выбрать именно те, в отношении которых имеются наилучшие доказательства.

«Наилучшие доказательства» – это опубликованные в специальной научной литературе результаты клинических исследований, имеющие высокий уровень доказательности – те самые, уже упомянутые нами многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[63 - Пожалуйста, прочитайте (перечитайте) параграф 1.7.2., чтобы понять, каким образом доказывается эффективность лекарственного средства.].

Использование врачом в своей практической деятельности методов диагностики и лечения, основанных на исследованиях с максимально возможным уровнем достоверности, лежит в основе концепциидоказательной медицины.

Говоря другими словами, доказательная медицина (Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – это строго научный подход к медицинской практике, базирующийся не на мнении профессора Иванова, не на рекомендациях Министерства здравоохранения, не на рекламной кампании производителя лекарств, а на доказательных исследованиях.

В отношении очень многих лекарственных средств и методов лечения (казалось бы, хорошо известных и проверенных многолетней практикой) можно встретить в специальной литературе утверждение: «эффективность не доказана». Это утверждение вовсе не означает, что данный препарат или метод лечения не эффективен! Это утверждение лишь констатирует, что исследований, достоверно доказывающих эффективность данного лекарства (метода лечения), в настоящее время не существует.

Следует понимать, что доказательные исследования – это очень хлопотно, дорого, длительно. Никогда нельзя быть уверенным в том, что ожидания оправдаются, что вложенные средства вернутся. И производитель лекарства может вкладывать деньги в многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования[64 - Очередная убедительная просьба перечитать в 1.7.2. о том, что же это такое «многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование».], но может действовать принципиально иначе, организуя рекламную кампанию и направляя средства на «разъяснительную» работу среди врачей[65 - Читатели, наверное, удивятся, но даже сейчас, в XXI веке, имеются страны, где представители фармацевтических компаний открыто (!) предлагают врачам деньги за назначение определенных лекарств. И это даже не запрещено законодательно!].

Тем не менее врач, исповедующий принципы доказательной медицины, не будет назначать своим пациентам средства, эффективность которых не доказана.

1.9. Плацебо

Плацебо[66 - Лат. placebo – понравлюсь, удовлетворю.] – это вещество без каких-либо фармакологических свойств, пустышка, ложное лекарство.

Понятие «плацебо» можно рассматривать в двух аспектах.

Первый аспект – о нем мы уже говорили (см. 1.7.2.) – плацебо как обязательный элемент контроля при проведении доказательных клинических исследований. Плацебо в этом аспекте представляет собой вещество, полностью имитирующее лекарственное средство, но не вызывающее в организме никаких фармакологических эффектов.

Второй аспект – плацебо как любое вещество, не обладающее лечебными свойствами, но сознательно (!) используемое для удовлетворения потребностей пациента в лечении.

Как это ни парадоксально, но, несмотря на полное отсутствие каких-либо фармакологических свойств, прием плацебо нередко сопровождается реальным изменением состояния пациента. Подобные изменения получили название плацебо-эффекта, или плацебо-реакции.

В основе плацебо-эффекта – внушение, психологическое изменение состояния больного. Множество людей склонны с готовностью и энтузиазмом реагировать на лечение, особенно тогда, когда они получают это лечение от заботливого, доброжелательного и заинтересованного медицинского персонала.

Частота плацебо-реакций при проведении клинических исследований никогда не бывает менее 20–40 %. Ну а в ситуации, когда плацебо сознательно используется врачом как элемент внушения (психотерапии), плацебо-эффект развивается более чем у половины больных.

При использовании плацебо эффекты могут быть не только положительными, но и отрицательными. Ухудшение состояния пациента после применения ложного лекарства получило название эффект ноцебо[67 - Лат. nocebo – вредить.].

1.10. Назначение и применение лекарств

Всё, о чем вы прочитали на нескольких предыдущих страницах – это фактически рассказ о сложном пути, который проходит лекарство. Пути от обнаружения полезных свойств у того или иного вещества и до того момента, как конкретный врач назначит лекарственное средство конкретному больному.

Много-много лет назад, на заре возникновения медицинской науки, человек, назначавший лекарство, был одновременно и производителем лекарства. Дескать, вот вам диагноз, а вот к этому диагнозу порошок. И такое положение вещей сохранялось тысячелетиями. По мере нарастания ассортимента лекарственных средств появилось множество специфических проблем: добыча лекарственного сырья, его обработка и превращение в определенную лекарственную форму, хранение, продажа и многое, многое другое… Всё это оказалось не по силам человеку одной профессии. Хорошо лечить, да еще при этом добывать, обрабатывать, хранить и продавать – это просто невозможно, это неправильно.

Логичным следствием вышеизложенного стало разделение профессиональных обязанностей: больными занимаются врачи, а лекарствами – аптекари.

Именно такое положение вещей считается в современном мире общепринятым. Народные целители, колдуны и знахари по-прежнему продают пациентам волшебные корешки и порошки, но, повторимся, к медицинской науке и к реальной практике цивилизованной медицины все это не имеет никакого отношения.

Еще раз обратим внимание на очень принципиальный факт:

в цивилизованной медицине никогда и ни при каких обстоятельствах невозможна ситуация, при которой врач продает лекарство непосредственно пациенту.

Если вы столкнулись с подобной ситуацией, то с максимально возможной вероятностью вы либо находитесь в стране с отсталым здравоохранением, либо имеете дело с криминальным бизнесом, цель которого – не лечение пациента, а торговля лекарствами.

1.10.1. Назначения врача и рецепты

Итак, стандартная ситуация. Врач осматривает больного, ставит диагноз и приходит к выводу, что пациент нуждается в лекарствах. Свой вывод доктор оформляет юридически – создает документ под названием «назначения врача». Этот документ четко регламентирует, какие лекарства, в какой лекарственной форме, в каком количестве нужны и как их надо применять.

Назначения врача адресуются непосредственно тем, кто будет их выполнять – пациенту (взрослому, разумеется), его родственникам, родителям, другим медицинским работникам (медсестре, например).

Следующий этап – приобретение лекарства. Исполнитель врачебных назначений отправляется в аптеку. Аптека представляет собой учреждение, занимающееся изготовлением, упаковкой и отпуском (продажей, выдачей) лекарств. Аптека – это место, где материализуются назначения врача, где слова «ацетилсалициловая кислота 0,1 г 3 раза в сутки» превращаются в конкретные таблетки с соответствующей дозой.

Существуют вполне определенные ситуации, когда врачебных назначений недостаточно, когда необходим прямой и юридически значимый контакт между врачом и фармацевтом[68 - Фармацевт – специалист в области фармации. Напомним, что фармация объединяет все виды деятельности, имеющие отношение к изобретению, испытанию, производству, хранению, маркетингу и отпуску лекарств. Аптечных работников высшей квалификации называют провизорами.].

Врач может сообщить аптекарю о том, что:

• лекарство необходимо приготовить из определенных компонентов;

• следует изменить лекарственную форму и дозу препарата, например, превратить таблетки по 0,1 в порошки по 0,01;

• имеется (или не допускается) возможность замены оригинального препарата дженериком и т. д. и т. п.

Документом, который обеспечивает связь между врачом и фармацевтом является рецепт.