Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов

Рис. 2. Фрагмент одной из первых публикаций об Общей модели психотерапии (Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy, 1987)

Но вернемся к Общей модели психотерапии и приезду активно развивающего ее Дэвида Орлинского. У меня сохранился снимок от 11 сентября 2015 года: посередине обаятельный седоволосый мужчина с высокой залысиной, небольшой бородкой и приветливым взглядом сквозь стекла очков, в мягком бежевом свитере, надетом поверх рубашки. Он спокойный и доброжелательный. Это и есть профессор Орлинский, блестящий исследователь из Чикагского Университета. Слева – я, справа – моя сокурсница Алана-Луиза из Германии – воплощение женственности с копной кудрявых светлых волос.

Именно в тот приезд мой компьютер пополнился несколькими важными статьями (часть которых я использовала впоследствии и в написании отдельных глав этой книги), а также всеми теми витиеватыми схемами, которые я буду приводить в последующих разделах со ссылкой на Общую модель психотерапии и Орлинского с коллегами. Никогда не знаешь, что и когда пригодится. Шесть лет назад у меня не было идеи написать подобную книгу, а сейчас это кажется совершенно естественным и необходимым.

Общая модель была предложена Дэвидом Орлинским и Кеном Ховардом в 1984 году (Orlinsky, Howard, 1984). Она базируется на обзоре исследований и суммирует все аспекты психотерапии, которые можно изучить на практике. Развитие этой модели существенно поддержала работа Клауса Граве (Grawe, 1995), в которой он сделал попытку создания метатеории более высокого уровня с помощью общей теории психотерапии. В 1994 году Граве опубликовал результаты метаанализа 897 публикаций с приемлемым научным уровнем, посвященных эффективности различных направлений. На их основании он сделал вывод, что все методы психотерапии действуют по одним и тем же принципам и что модальность терапии оказывает значительно меньшее влияние, чем многие другие «универсальные» показатели (например, качество эмоционального контакта между клиентом и терапевтом, личность терапевта, мотивация изменения у клиента и другие факторы, которые называют общими).

Существующие до сих пор терапевтические школы Граве рассматривает в целом как устаревшие, поскольку они не смогли разъяснить противоречивые, с его точки зрения, знания, полученные в психотерапевтических исследованиях. Исходя из этого, Граве настаивает на теориях «второго поколения», которые должны интегрировать актуальные эмпирические результаты психотерапевтических исследований. В качестве такой теории предлагается Общая психотерапевтическая теория изменений, или Общая модель психотерапии, – один из наиболее проработанных и эмпирически обоснованных подходов, который фактически образовался благодаря накопленному эмпирическому материалу (Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009).

По мнению Орлинского (2009), использование Общей модели в качестве средства для интеграции теорий психотерапевтической практики второстепенно. Первоначальная цель ее создания заключалась в том, чтобы подготовить целостный отчет по результатам многочисленных исследований о связи разных аспектов терапевтического процесса и результатам терапии, опубликованным в третьем издании Bergin и Garfeld’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Orlinsky, Howard, 1984). Именно эта цель привела к формированию общей теории терапии, базирующейся на эмпирических исследованиях.

Общая модель психотерапии объединяет самые разные психотерапевтические модальности и подходы, подтверждая наличие у них общих базовых составляющих и указывая на факторы эффективности каждой из модальностей, а также некоторые закономерности, возникающие в психотерапевтическом процессе. О таком общем, универсальном для любой модальности, мы будем подробно говорить в последующих главах. Именно на такое общее опирается большинство профессиональных сообществ, например, ассоциаций, объединяющих в себе представителей разных модальностей. А также на таком общем формулируются профессиональные этические кодексы и строятся контракты между психологом/психотерапевтом и клиентом/пациентом, которые в базовых пунктах, как правило, универсальны.

Стоит отметить, что в Общей модели психотерапии чаще используется медицинский термин «психотерапевт» (или «консультант-терапевт»), а не «консультант» или «психолог». «Пациент» и «клиент» используются с равной частотой, но при этом довольно часто можно встретить термины «клиническая практика» (даже если речь идет не о клинической работе, а о практике со здоровыми людьми), «психические расстройства», «лечение», «терапевтическая модель лечения». С одной стороны, это связано с традиционным словарем, идущим из ранних психотерапевтических и психоаналитических работ, с другой – с возможностью объединить самые разные направления и уровни психотерапии. Третья, пожалуй, наиболее значимая причина связана с тем, что во многих западных странах психотерапия как дисциплина до сих пор продолжает развиваться в основном в рамках клинической практики, то есть она ориентирована на людей, имеющих определенные психические расстройства, и часто сопровождает разговорную психотерапию медикаментозным лечением. По этому поводу моя коллега Екатерина Макарова, обучавшаяся в Австрии, а после вернувшаяся практиковать в Россию, удивлялась, когда к ней стали приходить клиенты без психиатрических диагнозов, с запросом решить достаточно простые, житейские вопросы, что было нетипично для ее австрийской практики.

Таким образом, Общая модель психотерапии не противоречит ни одному из подходов, описывает психотерапию как общий феномен и выделяет важность интегративного подхода, поскольку он позволяет брать лучшее и создавать уникальные способы помощи для каждого конкретного клиента или пациента.

Глава 2. Структура психотерапии

2.1. Элементы психотерапии

На моей профессиональной странице, описывая индивидуальную работу, я привожу пример о сути психотерапии, взятый из книги Ирвина Ялома «Экзистенциальная психотерапия» (1999). Поскольку, на мой взгляд, он довольно точно и емко акцентирует важное, приведу его и здесь.

«Несколько лет назад мы с друзьями посещали кулинарный курс, который проводила почтенная армянская матрона вместе со своей пожилой служанкой. Так как они не говорили по-английски, а мы – по-армянски, общение было затруднено. Она учила путем наглядного показа, на наших глазах создавая целую батарею чудесных блюд из телятины и баклажанов. Мы смотрели (и прилежно пытались записать рецепты), но результаты наших усилий оставляли желать лучшего: как ни старались, мы не могли воспроизвести ее яства. “Что же придает ее стряпне этот особый вкус?” – гадал я. Ответ от меня ускользал, пока в один прекрасный день, особенно бдительно следя за кухонным действом, я не увидел следующее. Наш ментор с величайшим достоинством и неторопливостью приготовила очередное кушанье. Затем передала его служанке, которая без единого слова взяла его и понесла в кухню на плиту. По дороге она, не замедляя шага, бросала в него горсть за горстью рассортированные специи и приправы. Я убежден, что именно в этих украдкой производившихся “вбрасываниях” и заключался ответ на мой вопрос.

Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое – с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт “вбрасывает” самое главное» (Ялом, 1999).

И тем не менее, хотя часто самое важное в психотерапии оказывается между исследуемых переменных, назовем ли мы это «терапевтическими эффектами», «терапевтическим талантом» или чем-то еще, психотерапия несет в себе важные заданные элементы, которые могут быть изучены и проанализированы в каждом отдельном случае (для саморефлексии, супервизий или любой другой задачи) и обобщены в рамках более широких исследований.

Общая модель рассматривает психотерапию системно, выделяя в ней:

• вводные/исходные элементы (англ. inputs), к которым относятся социальный контекст и участники психотерапии;

• процесс изменений, или процессы психотерапии (англ. processes), включающие: интерперсональный аспект, который описывает особенности отношений между участниками психотерапии; интраперсональный аспект, проявляющийся в открытости и защитных механизмах, мотивации и сопротивлении; интервенции во время сессий и происходящее между сессиями, касающееся психотерапии и влияющее на процесс изменений;

• результаты (англ. outcomes): непосредственные, краткосрочные и длительные.

Все эти элементы представлены в таблице 1.

Таблица 1.Элементы психотерапии

1. Социальный контекст – это культурные особенности, макро- и микросреда, в которой формировался и живет человек: страна, город, семья, круг друзей и коллег. Социальная среда определяет этнические особенности и влияет на религиозные взгляды. В это понятие также входит степень развития психотерапии в стране и общий уровень подготовки специалистов. Контекст психотерапии описывает обстоятельства, при которых осуществляется психотерапия: место проведения (клиника, институт, частная практика психотерапевта и пр.), социальное окружение участников психотерапии, их предысторию знакомства, если таковая существует.

2. Участники психотерапии. В случае индивидуальной работы – это консультант/психотерапевт и клиент/пациент, в случае парной или семейной – несколько людей, в случае групповой – группа, объединенная по определенному признаку. Личностные характеристики участников, их личная история, психотип и уровень организации психики оказывают непосредственное влияние на психотерапевтический процесс.

3. Психотерапевтический контракт представляет собой соглашение: формальную и психологическую договоренность, предполагающую разделение ответственности между участниками и обоюдное понимание целей, задач и запроса.

4. Процесс изменений (или психотерапевтические процессы) – это все то, что происходит во время психотерапевтических сессий и между сессиями: поведение участников терапии, их мысли, чувства и желания.

Процесс изменений включает следующие аспекты:

– интерперсональный аспект, или терапевтический альянс, – особенности отношений между консультантом/психотерапевтом и клиентом/пациентом;

– интраперсональный аспект – конгруэнтность участников психотерапии, их внутренняя соотнесенность, открытость и, напротив, защитные механизмы, препятствующие изменениям;

– терапевтические интервенции – осознанные действия консультанта/психотерапевта, направленные на процесс изменений; методы и методики психотерапии, ее технический аспект;

– происходящее с клиентом и терапевтом между сессиями, оказывающее влияние на психотерапию – мысли, переживания, желания и поступки участников психотерапии по отношению друг к другу.

5. Результат: непосредственный, краткосрочный, длительный. Результат связан с контрактом и психотерапевтическим запросом.

Элементы психотерапии мы последовательно и подробно будем обсуждать в последующих главах. Пока же мне представляется важным коснуться еще одного вводного момента, а именно – эффективности психотерапии и тех факторов, которые на нее влияют.

2.2. Универсальные факторы эффективности психологической помощи

Еще в 30-х годах ХХ века Саул Розенцвейг (Rosenzweig, 1936) сформулировал факторы, общие для различных направлений психотерапии, которые в то время уже начали активно развиваться. К таким факторам Розенцвейг отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 году, обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, Альфред Адлер, Карл Роджерс и Саул Розенцвейг расширили этот список и пришли к согласию, что общие признаки удачной психотерапии – это поддержка, интерпретация, инсайт, изменение поведения, определенные личностные качества психотерапевта (о них мы еще будем говорить) и хорошие терапевтические отношения (Доморацкий, 2015). Позже Граве (Grawe, 1997) несколько иначе подошел к факторам оценки эффективности психотерапии, выделив определенные универсальные действия психотерапевта, влияющие на результативность:

• направленность на компенсацию специфических дефицитов;

• прояснение для пациента и изменение дезадаптивных представлений (смыслов) и мотивации;

• актуализация и конкретизация проблем в виде нарушений когнитивных и эмоциональных процессов;

• активизация ресурсов.

На сегодняшний день ведущим фактором эффективности психотерапии считают терапевтические отношения, которые описываются через три показателя: рабочий альянс, эмпатия и позитивное отношение (Norcross, 2011). Однако я сама, описывая целебность психотерапевтических отношений, выделила бы больше позитивно влияющих проявлений, которые одновременно выступают и как процессы, и как результаты. Например:

• эмоциональная поддержка (эмпатия и позитивное отношение);

• принятие (и вместе с этим самопринятие клиента);

• формирование высокой самооценки клиента (позиция «Я ОК, Ты ОК»);

• повышение способности к рефлексии и осознанности клиента;

• контакт с вытесненным (обращение внимания на вытесненные чувства, мысли, «потерянные части себя»);

• интерпретация (объяснение определенного проявления/явления в рамках одной концепции или интегративного подхода);

• психотерапевтический альянс (уверенность клиента в том, что психолог/психотерапевт на его стороне).

Этот список легко может быть дополнен, что и регулярно происходит во время обсуждений со студентами психотерапевтических программ и коллегами.

В случае работы со «здоровым невротиком» психотерапия обычно направлена на развитие взрослой части личности человека и поддержку/исцеление травмированной – как правило, детской. Взросление предполагает принятие ответственности за свои выборы, решения и в конечном счете жизнь. В свою очередь, ответственность невозможна без осознанности, видения причинно-следственной связи, а также, по возможности, понимания собственных чувств и мотивов поведения, ограничений и возможностей – все это формирует реалистичный взгляд на жизнь и создает более широкую картину мира. В конечном итоге каждый взрослый человек может делать, что хочет (в рамках гражданского и уголовного кодексов), если он понимает причинно-следственные связи и готов оплачивать свои поступки и стиль жизни. Оплачивать не только финансово, хотя и это важно, но также психологически.

Изначально при рассмотрении вопроса эффективности психотерапии акцент делался на исследование определенных методов. Затем, чтобы уравновесить эмпирический материал, исследователи сместили фокус внимания на изучение психотерапевтических отношений, а также связи процесса изменений и результата (об этом мы будем подробнее говорить в главе 7). Однако сравнительно недавнее исследование (Orlinsky, 2014) подтвердило, что эффективность психотерапии во многом зависит и от терапевтических эффектов (англ. therapist effects) – некого фактора X, характеризующего консультанта/терапевта. Этот фактор связан не с практикуемым методом (лишь отчасти с особенностями межличностных психотерапевтических отношений), но, по всей видимости, с терапевтическим талантом – довольно чувствительной темой для многих специалистов, пока не получившей ясную эмпирическую поддержку. Следует ли нам идти в эту хрупкую область? На Норвежском психологическом конгрессе, проходившем в Осло в сентябре 2014 года, Дэвид Орлинский задался вопросом: «Что бы произошло, если бы некоторые полностью обученные, официально сертифицированные психологи и психотерапевты были оценены по привычной звездной системе, как мишленовские рестораны? Скорее всего, этого не произойдет, – говорил он. – Но, возможно, другой подход к вопросу об эффективности терапевта состоит в том, что эффективность отражает как врожденный “терапевтический талант” (как бы он ни определялся), так и уровень развития, до которого этот талант был развит» (Orlinsky, 2014).

О личности психотерапевта и значении определенных качеств мы еще будем говорить. Пока же рассмотрим существующие уровни возможной работы.