Универсальный справочник практикующего врача

Важно, чтобы выделение мочи соответствовало норме, оптимальный уровень – не менее 50–60 мл/ч. Малое количество отделяемой мочи при шоке отражает прежде всего недостаток крови в кровяном русле и прямо зависит от него; лишь при поздних стадиях шока оно возможно из-за повреждения ткани почек.

Кардиогенный шок

Причины. Возникает в результате снижения сердечного выброса и развития так называемого синдрома малого выброса. Недостаточный выброс крови сердцем бывает при остром инфаркте миокарда. Высока смертность от кардиогенного шока, доходит до 90 %.

Симптомы кардиогенного шока напоминают симптомы гиповолемического шока. Пульс обычно ускоренный и слабый, артериальное давление снижено, кожа влажная и холодная, дыхание учащено, мочеиспускание снижено.

Септический шок

Причины. Чаще всего септический шок развивается из-за возникновения острой инфекции, а именно сепсиса, при котором в кровь проникает очень много чужеродных белков (бактерий). Нарушается работа капилляров, в которых кровоток замедляется вплоть до полного прекращения. Сразу же за этим наступает кислородное голодание в тканях организма.

Симптомы. В первую фазу септического шока, получившей название «гипердинамический шок», происходит активация кровообращения, которая характеризуется увеличением сердечного выброса. В этот период умеренно повышается температура тела. Пульс частый, напряженный при нормальном артериальном давлении и удовлетворительном наполнении шейных вен. Нередко наблюдается некоторое учащение дыхания. Поскольку периферический кровоток в гипердинамическую фазу повышен, кожа остается теплой, иногда розовой, количество отделяемой мочи – нормальное.

Если шок продолжается, то жидкость из сосудов уходит в клетки, уменьшается объем внутри-сосудистой жидкости, как неизбежное следствие, развивается гиподинамическая фаза шока. С этого момента септический шок более сходен с гиповолемическим. В результате кожные покровы у больного становятся серыми, холодными и влажными, шейные вены спадаются, пульс учащенный, но слабый, артериальное давление снижается, диурез падает. Если немедленно не начать лечение септического шока, развивается кома, вскоре наступает смерть.

Успешное лечение описываемой формы шока бывает возможно, когда точно установлена причина его возникновения, определено место воспаления и тип возбудителя. Совершенно очевидно, что до устранения причины септического шока (до дренирования абсцессов, операций по поводу перитонита, панкреонекроза и др.), лечение может быть только поддерживающим и симптоматическим.

Нейрогенный шок

Причины. Обычно является следствием снижения сосудистого тонуса, которое, в свою очередь, развивается в результате нарушения иннервации сосудистой стенки. Этот вариант шока возникает в результате различных повреждений центральной нервной системы, наиболее часто – как результат травмы спинного мозга, может наблюдаться также у больных, подвергнутых высокой спинномозговой анестезии.

Симптомы. В ряде случаев могут иметь место тахикардия и гипотензия (сниженное артериальное давление), однако наиболее часто отмечаются достаточно редкий пульс и весьма умеренная гипотензия. Кожа, как правило, сухая и теплая, сознание сохранено, дыхательная функция не нарушена, шейные вены спавшиеся. В ряде случаев бывает вполне достаточно поднять обе нижние конечности выше тела больного, находящегося в горизонтальном положении, чтобы все симптомы нейрогенного шока были сняты. Наиболее эффективен этот прием при шоке, вызванном высокой спинномозговой анестезией. При нейрогенном шоке, вызванном травмой спинного мозга, как правило, возникает необходимость увеличить ОЦК внутривенным введением плазмозаменителя и препарата для поддержания сосудистого тонуса.

Травматический шок

Причины. Основными причинами возникновения этого шока являются боль, кровопотеря и последующее охлаждение. При синдроме длительного раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей проникновение большого количество токсинов в кровь является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозга и сердца), так же как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс.

При ожоговом шоке, помимо возникновения сильной боли и отравления крови токсинами, важным моментом является потеря плазмы крови с поверхности ожога, от которой впоследствии в значительной степени зависит белковый и калиевый дефицит. Наблюдается также выраженная концентрация крови в сосудах, и из-за этого нарушается функция почек.

Симптомы. В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную. В эректильной фазе наблюдаются процессы возбуждения всех функций организма. Это проявляется нормо– или даже гипертензией (повышением артериального давления), тахикардией, усилением дыхания. Больной обычно в сознании, возбужден, обеспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышена рефлекторная возбудимость), кожные покровы бледны, зрачки расширены.

Торпидная фаза характеризуется безразличием и прострацией, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражения. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, часто кожа покрыта холодным, липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление, особенно систолическое, значительно снижено. Сердечный выброс уменьшен. Выделение мочи снижено или отсутствует.

Лечение. В принятом комплексном методе лечения травматического шока основой является быстрое и эффективное обезболивание анальгетиками или нейролептиками, возмещение кровопотери и согревание. При показаниях к операции применяются эндотрахеальный наркоз в условиях ИВЛ; проводниковая, футлярная анестезия конечностей; различные виды блокад. Должны быть использованы антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), большие дозы кортикостероидов (до 10–15 мг/кг гидрокортизона), плазма, плазмозамещающие растворы (альбумин, протеин), реополиглюкин, полиглюкин, растворы бикарбоната для нормализации кислотно-щелочного равновесия, мочегонные препараты.

Важнейшая мера при лечении травматического шока – это переливание свежей донорской крови. При глубоком снижении артериального давления (необратимом шоке) показано введение норадреналина, адреналина. Решающее значение при оказании помощи пострадавшему с механическими повреждениями, находящемуся в состоянии шока, имеет фактор времени: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. Принятие противошоковых мер на месте происшествия имеет большое значение потому, что оно проводится в период эректильной фазы шока, что уменьшает тяжесть течения торпидной фазы. По данным Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, лечение в торпидной фазе требует более продолжительного времени и летальность в 10 раз выше по сравнению с группой пострадавших, где лечение шока проводилось начиная с эректильной фазы. Это лечение в основном носит характер профилактических мер: бережный вынос с места повреждения, создание покоя и пострадавшему, и поврежденному органу (иммобилизация при переломах), введение обезболивающих средств, средств поддерживающих сердечную деятельность и сосудистый тонус. При глубоких расстройствах дыхания и сердечной деятельности должны применяться искусственное дыхание и массаж сердца. Противошоковая терапия должна продолжаться в машине скорой помощи, где имеется возможность осуществлять временную остановку кровотечения, произвести новокаиновую блокаду, ввести внутривенно кровь и кровезаменители, осуществить кислородотерапию и дать поверхностный наркоз закисью азота с проведением искусственного дыхания.

Глава 2

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Атеросклероз

Это хроническое заболевание, при котором происходит отложении жиров и холестерина во внутренней оболочке артерий. Чаще всего атеросклероз поражает артерии крупного и среднего калибра. В результате этого процесса постепенно формируется атеросклеротическая бляшка. Просвет артерии сужается. Орган, который она кровоснабжает, начинает испытывать недостаток кислорода. В результате в зависимости от расположения бляшки присоединяются такие осложнения атеросклероза, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и др.

Причинами развития атеросклероза считают два фактора: повреждения внутренней стенки артерий и повышенное содержание холестерина в крови. Оба этих фактора взаимосвязаны: вследствие повреждения внутренней стенки артерии холестерин получает возможность проникнуть в нее. Постепенно холестерина в стенке артерии накапливается все больше и образуется атеросклеротическая бляшка. Способствуют развитию атеросклероза снижение функции щитовидной железы, ожирение, употребление пищи, богатой холестерином, курение, частые стрессы, наследственная предрасположенность. При повышенном давлении бляшки формируются намного быстрее. Атеросклероз прогрессирует медленно, в течение многих лет. Пятна на внутренней оболочке артерий, которые являются предшественниками бляшки, можно обнаружить даже у маленьких детей. При этом атеросклероз ничем себя не проявляет.

Симптомы возникают тогда, когда бляшка значительно сузила просвет артерии (больше чем на половину). Сужение артерии может быть временным, когда на фоне имеющейся небольшой бляшки возник спазм артерии. При поражении коронарных артерий появляются приступы стенокардии, а при полной облитерации просвета артерии – инфаркт миокарда. При локализации бляшки в сосудах головного мозга может возникнуть острое нарушение мозгового кровообращения, в почечных артериях – выраженная артериальная гипертензия. Если атеросклерозом поражаются артерии, кровоснабжающие кишечник, больных беспокоят приступы острых болей в животе, возникающие преимущественно после еды; вздутие живота, запоры. При развитии заболевания в артериях нижних конечностей сначала появляется слабость и быстрая утомляемость в ногах, бледность кожи. Затем возникают боли при ходьбе, которые очень быстро проходят после остановки (перемежающаяся хромота).

Лечение при атеросклерозе должно быть направлено на воспрепятствование дальнейшему развитию заболевания и уменьшение выраженности уже имеющихся изменений.

Для этого в первую очередь следует рекомендовать рациональный образ жизни, включающий в себя:

1) физические нагрузки;

2) отказ от курения и употребления крепких спиртных напитков;

3) нормализацию массы тела;

4) диету с пониженным содержанием холестерина:

а) ограничить потребление животных жиров и разнообразных сладостей;

б) не употреблять жирные мясные, молочные блюда, колбасы, консервы;

в) съедать не больше 4 штук яиц в неделю;

г) сократить потребление поваренной соли до 2 г в сутки;

5) ежедневное употребление 3–4 ст. л. любого растительного масла (лучше оливкового), так как оно затрудняет всасывание холестерина в кишечнике;

6) употребление в пищу при атеросклерозе овощей, фруктов, ягод, хлеба грубого помола, отрубей, гречневой и овсяной каш;

7) стремление к тому, чтобы на столе каждый день (а если нет возможности, то хотя бы через день

были свежие морепродукты – ламинария, морская рыба и др. Ламинарию перед едой нужно долго варить в кипящей воде до тех пор, пока она не приобретет более светлую окраску;

8) употребление нежирного домашнего творога и зеленого чая;

9) своеобразные диетические дни:

а) например, для вишневой диеты вам потребуется 1,5 кг вишни и 7 стаканов нежирного молока. Все ягоды нужно съесть в течение дня, запивая молоком;

б) другой вариант – картофельный день, в течение которого нужно есть только запеченный в духовке картофель или пить картофельный сок.

Народная медицина предлагает следующие методы лечения атеросклероза.

1. 5 ст. л. мелко натертого на терке хрена смешать с 6 ст. л. нежирной сметаны. Съедать по 1 ст. л. смеси 4 раза в день во время приема пищи.

2. Выжать сок из 1 лимона и 2 апельсинов. Добавить их в стакан горячей воды. Выпивать этот напиток каждый день утром натощак.

3. 2 головки чеснока натереть на терке. Залить 4 стаканами кагора. Настоять в темном месте в течение 1,5 недель, периодически перемешивая. Принимать по 1 ст. л. 4 раза в день за 30 мин до еды.

4. 5 ст. л. чесночного сока смешать с 7 ст. л. меда. Принимать по 1 ст. л. смеси 4 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–1,5 месяца. Перерыв в лечении – месяц. Затем прием лекарства можно продолжить.

5. 13 ст. л. мелко нарезанного чеснока залить 4 стаканами водки. Настоять в темном прохладном месте в течение 4 дней, периодически перемешивая. Принимать по 8 капель в 1 ст. л. холодной кипяченой воды 4 раза в день за 20 мин до еды.

6. Перемешать 3 ст. л. меда, 5 ст. л. натертого лука и 6 ст. л. измельченного яблока. Принимать по 1 ст. л. смеси за 30 мин до еды 4 раза в день.