Конспект лекций по основам медицинского права

Из этого следует вывод, что вопрос о предоставлении льгот по платным услугам, оказываемым муниципальными медицинскими учреждениями, должен решаться местными администрациями (поскольку основным источником льгот является местный бюджет) либо что медицинское учреждение, устанавливая льготы самостоятельно, должно возмещать затраты на предоставление льгот за счет собственных средств.

Необходимо отметить, что наименьшие сложности с решением проблемы возмещения затрат при предоставлении льгот возникают в том случае, когда льгота по платным услугам не превышает заложенной в цене прибыли, т. е. когда льготная цена не ниже себестоимости. Поэтому желательно по возможности ориентироваться на этот уровень льготных цен (тарифов).

Органы управления часто требуют, чтобы средства от полученных платных услуг возмещали недостаток бюджетного финансирования и средств ОМС. Хотя это требование далеко не безупречно (опять возникает проблема смешения доходов от оказания платных услуг со средствами бюджета или ОМС), на практике оно вполне реализуемо. Так, приобретенное за счет доходов от платных услуг оборудование может использоваться и для оказания бесплатной медицинской помощи. Однако следует иметь в виду, что использоваться на подобные цели может только прибыль, полученная от платных услуг, а остальная часть доходов должна направляться на возмещение затрат по оказанию самих платных услуг.

Считается почти аксиомой, что платные услуги не должны оказываться по цене ниже себестоимости. Однако это не так. Исключением являются не только случаи предоставления льгот, о чем было сказано выше, но и смешанное или частичное финансирование оказания ряда услуг из различных источников. Например, медицинское учреждение оказывало какие-то услуги, не входящие в перечень услуг, обязательных для данного медицинского учреждения (например, по гипербарической оксигенации – баротерапии), за счет бюджета, но в связи с недостаточным финансированием вынуждено ввести частичную оплату, компенсирующую недостаток средств. Естественно, что эта цена не будет покрывать всех затрат. Можно ли будет обвинять медицинское учреждение в том, что оно часть затрат на оказание платных услуг возмещает за счет бюджета? Безусловно, нет. Здесь по сути дела не за счет бюджета возмещаются затраты на оказание платных услуг, а наоборот – за счет оказания платных услуг возмещается часть затрат на оказание услуг, не полностью финансируемых из бюджета. Частичная платность оказываемых услуг может иметь место и тогда, когда вместо или сверх предусмотренных по стандартам используются более совершенные (и, соответственно, более дорогие) технологии, более эффективные медикаменты и т. д. Здесь к финансированию из бюджета или фондов ОМС добавляется частичное финансирование за счет оказания платных услуг.

Проиллюстрируем на конкретном примере сочетание финансирования за счет фондов обязательного медицинского страхования и личных средств граждан. В некоторых регионах РФ практически вся стоматологическая помощь оказывается в рамках ОМС, т. е. бесплатно для населения. Однако стоимость услуг предполагает установку пломб только из отечественных пломбировочных материалов, относящихся к устаревшему поколению. Если же больной желает установить импортную пломбу (композиты, светоотверждающие материалы и т. д.), то он вынужден обращаться за оказанием платных услуг, в стоимость которых входит не только плата за импортный пломбировочный материал, но и оплата труда медицинских работников, отопления, освещения помещений, амортизации и т. д. То есть предстоит сделать выбор: либо отечественный пломбировочный материал и все бесплатно, либо импортный материал и за все надо платить, хотя вся разница заключается только в соотношении стоимости материалов и дополнительных затратах труда, обусловленных особенностями новых технологий. В этом случае целесообразно принять решение о том, чтобы страховые компании на прежнем уровне оплачивали лечение больных, которые хотят поставить импортные пломбы, а превышение стоимости материалов оплачивали сами больные. От этого выиграют все: и население, которое сможет получать качественную помощь по более низкой цене, чем прежде, и медицинские работники, получившие возможность совершенствовать свою квалификацию и иметь дополнительный заработок.

5.2. Порядок заключения договоров на оказание платных медицинских услуг населению

Понятие договора на оказание платных медицинских услуг

В п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27, записано: «Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон».

Что же представляют собой договоры на оказание платных услуг и какими должны быть содержащиеся в них положения?

Прежде всего отметим, что предпринимательская деятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений в форме предоставления платных медицинских услуг населению сопровождается возникновением сложных гражданско-правовых отношений, регулируемых различными законами и иными правовыми актами. Но в первую очередь эти отношения регулируются договорами между медицинскими учреждениями и пациентами.

Вместе с тем сами договоры об оказании платных медицинских услуг населению (порядок и форма их заключения, элементы содержательной части) являются предметом законодательного регулирования. Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом или иными правовыми актами.

В гражданском законодательстве выделяются различные виды договоров. Договор на оказание платной медицинской помощи относится к договору возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ст. 779 ГК РФ). При этом следует иметь в виду, что в общем случае правовое регулирование договора возмездного оказания услуг осуществляется в соответствии со статьями ГК РФ, относящимися к подряду (ст. 702–729 ГК РФ) и бытовому подряду (ст. 730–739 ГК РФ).

К еще одной характеристике договора на оказание платных медицинских услуг относится то, что в качестве договора бытового подряда он является т. н. публичным договором (ст. 730 ГК РФ). Публичным договором признается договор, заключенный организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью по выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Отказ медицинского учреждения от заключения договора на оказание платной медицинской помощи при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги или оказание предпочтений одним лицам перед другими, за исключением случаев, предусмотренных законами и иными правовыми актами, не допускаются (ст. 426 ГК РФ) и могут быть обжалованы в суде (ст. 445 ГК РФ).

Форма заключения договоров

Один из самых злободневных для медицинских учреждений вопросов, возникающих при оказании платных медицинских услуг населению, – форма заключения договоров.

Как известно, договоры (сделки) могут заключаться в устной или письменной форме (ст. 158 ГК РФ).

Сделка в письменной форме должна быть совершена путем составления документа, выражающего ее содержание и подписанного лицами, совершившим сделку (ст. 160 ГК РФ).

Статья 161 ГК РФ гласит, что сделки юридических лиц между собой и с гражданами должны совершаться в простой письменной форме. Формально это означает, что медицинское учреждение при оказании платных услуг должно с каждым пациентом заключать индивидуальный письменный договор. Действительно ли это так? Обязательно ли даже для оказания таких незначительных услуг, как выдача платной справки или выполнение рентгеновского снимка зуба, заключать с пациентами письменные договоры? Здравый смысл говорит об абсурдности использования письменной формы договора в подобных случаях. А что по этому поводу сказано в законодательстве?

Прямого ответа мы не найдем, поскольку в законах не расписаны конкретные ситуации. Однако грамотное использование законодательства позволяет заключить договор в письменной форме без составления письменного документа. Гражданский кодекс определяет следующий порядок заключения договоров: договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной (ст. 432 ГК РФ).

Предложением заключить договор (офертой) признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Такое предложение (оферта) должно содержать существенные условия договора (ст. 435 ГК РФ). К существенным относятся условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение (ст. 432 ГК РФ).

Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в вышеупомянутом постановлении Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27. Ими являются условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Для нас большой интерес представляет такое понятие, как «публичная оферта». Публичная оферта – это содержащее все существенные условия договора предложение, из которого усматривается воля лица, делающего предложение, заключить договор на указанных в предложении условиях с любым, кто отзовется (ст. 437 ГК РФ).

На практике публичная оферта может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения информации об оказании платных услуг, вывешенной на доске объявлений учреждения, в которой содержатся сведения о порядке оказания платных услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться Положение или Правила об оказании платных услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора». В то же время необходимо отметить, что реклама или иные предложения, не содержащие всей необходимой информации, адресованные неопределенному кругу лиц, рассматриваются не как предложения заключить договор, а лишь как приглашения, побуждающие других лиц делать предложения по заключению договора (ст. 437 ГК РФ).

Рассмотрим возможные формы принятия предложения о заключении договора, т. е. акцепт. Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (ст. 438 ГК РФ). Акцепт может быть получен путем подписания договора непосредственно или посредством почтовой, телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной или иной связи, позволяющей достоверно установить, что документ исходит от одной из сторон договора (ст. 434 ГК РФ). Но нас больше интересует другая форма акцепта. Совершение лицом, получившим предложение, в срок, установленный для его принятия, действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т. д.) считается согласием заключить договор (акцептом), если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте (ст. 438 ГК РФ). Причем если согласие заключить договор принято подобным образом, то согласно ст. 434 ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной.

Другими словами, если на стенде медицинского учреждения имеется необходимая для заключения договора информация и пациент внес оплату за услугу, которую он хотел бы получить, то это означает, что он заключил с медицинским учреждением договор на оказание платных услуг, который приравнивается к письменному договору.

Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую помощь по конкретной цене на определенных условиях. Здесь предложение (оферту) направляет пациент, а согласие (акцепт) дает уже медицинское учреждение. В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной.

Таким образом, договор на оказание платных медицинских услуг может заключаться тремя различными способами:

1) изложением в документе, содержащем существенные условия договора, подписанном руководителем медицинского учреждения (или уполномоченным лицом) и пациентом;

2) в виде публичной оферты, на которую получено согласие пациента (акцепт) путем оплаты услуг или другим предусмотренным законом способом;

3) в виде письменного заявления пациента, в котором указываются существенные условия договора (или согласие получить услуги на условиях, установленных медицинским учреждением) и в соответствии с которым ему будут оказаны платные услуги.

Во всех трех случаях при выполнении необходимых требований письменная форма договора считается соблюденной.

Как видим, совсем не обязательно во всех случаях предоставления платных медицинских услуг заключать с пациентами индивидуальные договоры путем составления письменного документа, требующего подписей сторон.

Вместе с тем необходимо отметить, что в целом ряде случаев заключение договора в традиционной письменной форме, несмотря на большую трудоемкость, может оказаться предпочтительнее. Более того, порой письменная форма важнее для самого медицинского учреждения, чем для пациента, поскольку призвана помочь медицинскому учреждению отстоять свою правоту в случае обжалования лечения в суде. Целесообразность заключения договора в письменной форме определяется тем, что в письменном договоре можно оговорить: вероятность возникновения осложнений не по вине медицинского учреждения, за которые оно не несет ответственности; требования, предъявляемые к самому пациенту, соблюдение которых является условием эффективности лечения, и т. д.

Можно выделить два основных критерия для принятия решения о необходимости заключения договора путем составления письменного документа:

1) стоимость услуги (и, соответственно, сумма, которую, возможно, придется вернуть, если пациент предъявит претензии);

2) специфика медицинской услуги и вероятность неблагоприятного исхода не по вине медицинских работников (отсутствие предусмотренного результата, наличие осложнений и т. д.). Чем выше эта вероятность, тем более необходим договор, заключенный в традиционной письменной форме.

Содержание договора

Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.

Казалось бы, наибольшую важность с юридической точки зрения для медицинского учреждения представляет обязательная часть, диктуемая действующими правовыми актами. Однако такой вывод был бы не совсем верным. Выполнение пунктов договора, предусмотренных сторонами, например, определяющих конкретную дату или порядок оказания медицинских услуг (виды и очередность выполнения исследований, манипуляций и т. д.), является не менее обязательным, чем выполнение тех пунктов, которые установлены в соответствии с законодательством.

Итак, к обязательным условиям договора относятся положения, диктуемые законодательством. Поэтому содержание договора должно соответствовать действующему законодательству и не противоречить ему.

Однако, если какие-то условия, предписываемые законом, не вошли в договор, это вовсе не означает, что соблюдение этих требований не обязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются статьи действующего законодательства. Более того, если статьи договора противоречат положениям законов, то они по суду могут быть признаны недействительными.

Все это свидетельствует о том, что попытки медицинского учреждения обезопасить себя от возможных санкций путем невключения в текст договора невыгодных для него условий или, наоборот, путем внесения выгодных условий, противоречащих законодательству, при судебном разбирательстве обречены на неудачу.

К числу основных законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг (и, соответственно, определяющих содержание условий договора), наряду с ГК РФ относится и Закон РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП). В качестве потребителя, права которого защищаются указанным законом, выступает гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли.

Рассмотрим ряд основных положений договоров на оказание платных медицинских услуг более подробно.

Информация о предоставляемой медицинской услуге

Медицинское учреждение обязано довести до сведения пациента свое фирменное наименование, местонахождение (юридический адрес) и режим работы (ст. 9 ЗоЗПП).

Оно обязано также своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора (ст. 732 ГК РФ, ст. 10 ЗоЗПП).

Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:

1) обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;

2) сведения об основных потребительских свойствах услуг, в т. ч. о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о возможных неблагоприятных последствиях (о вероятности отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможных осложнений и т. д.);

3) цену и условия приобретения услуг;