Конспект лекций по основам медицинского права

Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Существуют три основные тенденции по отношению к имеющимся источникам финансирования:

1) сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения;

2) переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;

3) увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды или кассы (в некоторых территориях), страховые организации с разными формами собственности и т. д. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании» основными фондодержателями должны стать фонды ОМС и страховые медицинские организации. Они должны были аккумулировать до 80 % всех средств здравоохранения. На самом деле в их руках на сегодняшний день находится не более 1/4 всех финансовых ресурсов. Это связано с тем, что традиционные распорядители средств здравоохранения, т. е. те, кто управляет бюджетом, предпочитают сохранить в своем ведении основную массу финансовых ресурсов. Таким образом, характеризуя ситуацию с фондодержателями средств здравоохранения на этапе реформ, необходимо отметить фактическое невыполнение Закона РФ «О медицинском страховании». Недостаточную консолидацию средств здравоохранения во внебюджетных фондах можно признать основным тормозом на пути финансовой реформы здравоохранения. Одновременно следует обратить внимание на то, что большие надежды, возлагавшиеся на страховые медицинские организации, не оправдались.

До конца не решенным остается вопрос о финансовом планировании общего объема средств, необходимых для финансирования территориальных систем здравоохранения. Сохраняется представление о том, что бесплатная медицинская помощь – это великое благо, поэтому как можно большее число услуг должно оказываться бесплатно. Однако на самом же деле объем услуг, предоставляемых населению бесплатно, зависит от того, какие ресурсы имеются в распоряжении соответствующих территорий.

В случае, когда медицинское учреждение должно оказывать весь объем медицинской помощи бесплатно, а финансирующие органы не в состоянии в полном объеме возместить его расходы, оно рано или поздно становится неплатежеспособным. Именно в этом механизме заложена самая большая опасность для будущего российского здравоохранения. Данная критическая ситуация бесконечно долго продолжаться не может. Государство будет вынуждено пойти либо на ограничение объема медицинских услуг, оказываемых бесплатно, либо на изменение структуры и мощности производителей медицинских услуг, т. е. на уменьшение количества медицинских учреждений.

При рассмотрении вопроса о хозяйственном статусе медицинских учреждений следует отметить, что большая их часть существует в форме учреждений. В соответствии с тенденцией изменения действующего гражданского законодательства медицинские учреждения приобретут в будущем статус некоммерческих организаций. Будут расширены их возможности по привлечению дополнительных финансовых ресурсов на собственное содержание, одновременно должно быть ограничено налогообложение этих организаций.

В настоящее время в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях под одной крышей работают три организации: классическое бюджетное учреждение; предприятие, в котором оказываются платные медицинские услуги и реализуются другие коммерческие программы, а также некоммерческая организация, функционирующая согласно договорам с фондами ОМС. Одной из задач реформы является выбор одного или сохранение всех трех вариантов финансирования.

До сегодняшнего дня в рамках реформы здравоохранения статусу медицинского работника уделялось незначительное внимание. Можно говорить о трех разновидностях статуса медицинского работника.

1. Медицинский персонал выступает как наемные работники.

2. Медицинский работник выступает как предприниматель без образования юридического лица.

3. Контрактный (договорный) работник, который выступает как своеобразный наемный работник, частично реализует свое право на ресурсы, находящиеся в ведении медицинского учреждения, и доход, полученный от его деятельности.

Третий этап реформы здравоохранения довольно серьезно обозначен в наше время и связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач реформы к решению системных задач, среди которых можно выделить следующие:

1) перенос методологического и организационно-финансового аспектов развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;

2) изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;

3) формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;

4) выработка оптимальных соотношений между больничными и внебольничными, специальными и общими видами медицинской помощи, развитие этапности медицинского обслуживания;

5) децентрализация управления здравоохранением, строгое разграничение компетенции различных уровней власти;

6) развитие межсекторного взаимодействия различных отраслей национального хозяйства в целях обеспечения здоровья населения;

7) развитие многомерных моделей финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания объемных и компенсационных механизмов;

8) реорганизация системы медицинского образования в целях удовлетворения истинной потребности здравоохранения в кадрах, акцентирование задач образования на подготовку врача первичного звена (общей практики).

3. Основные принципы медицинского страхования, субъекты и принципы их взаимодействия

В июне 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». Он явился исходным пунктом поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации и реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.

1. Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС (см. постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (с изм. и доп. от 26 октября 1999 г., 29 ноября 2000 г., 24 июля 2001 г.).

2. Государственность. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (существует принцип: «здоровый платит за больного»).

Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера платежа по ОМС.

Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (работает принцип: «богатый платит за бедного»).

Участниками ОМС являются:

1) страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);

2) застрахованные – все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;

3) территориальные и федеральные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);

4) страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;

5) медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

Источниками средств ОМС являются:

1) части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;

2) части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;

3) иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – территориальные фонды) образуются за счет:

1) части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;