Роды без страха

Знание функциональной активности симпатической нервной системы имеет величайшее значение для клинистов, ибо очевидно, что сокращение циркулярных мышц в течение первого периода родов замедляет всю функцию. При определенных обстоятельствах симпатический отдел вегетативной системы полностью господствует как над черепным, так и над пояснично-крестцовым, т. е. наличие сильного симпатического раздражения подавляет влияние пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

Если мы вернемся к рассмотрению структуры матки, то мы заметим, что циркулярных волокон в шейке матки намного больше, чем продольных. Хотя пояснично-крестцовый отдел вегетативной нервной системы является двигателем для продольных мышц, матка не зависит от него. Если вегетативные влияния были бы полностью аннулированы, то матка продолжала бы автоматически сокращаться, даже если бы симпатическая нервная система противодействовала нормальному механизму.

Итак, мы можем отметить следующие воздействия раздражителей нервной системы:

1) местная иннервация, которая ответственна за сокращение при изгнании плода из матки;

2) парасимпатическая иннервация, которая стимулирует мышцы изгнания;

3) симпатическая иннервация, замедляющая изгнание;

4) симпатическая иннервация, вызывающая сокращение мышечных волокон, расположенных вокруг крупных сосудов среднего слоя матки.

Факторы, имеющие отношение к иннервации. Итак, становится очевидным, что одним из главных условий обеспечения легких родов является исключение влияния симпатических раздражителей. Крестцовая вегетативная иннервация ограничивается небольшим локализованным вмешательством определенных верхнеганглионарных волокон.

С другой стороны, симпатический отдел вегетативной нервной системы различными путями воздействует практически на все части организма. Понять происходящее нам поможет метафора: "Симпатическая иннервация подобна педали, модулирующей все звуки, заставляя звучать их в унисон, однако черепной и крестцовый отделы представляют собой отдельные регистры". Сокращение шейки, противостоящее распространению и увеличению напряжения в матке – это просто симптом усиления симпатической активности. Весьма возможно, что это явление становится вторичной причиной дальнейшего воздействия раздражителей симпатической системы, так как при этом происходит замедление нормальных функций, срабатывает обратная связь: сообщения о нарушениях достигают высших центров и вновь возвращаются к матке через ту же симпатическую систему.

С точки зрения клинистов очень трудно понять, почему шейка, такая мягкая и эластичная между сокращениями, так сопротивляется сокращениям, даже тогда, когда, казалось бы, роды протекают довольно успешно? Нет акушера, который не заметил бы, что у «нервной» пациентки очень часто долго тянется период расширения шейки. Так в чем же причина столь медленно протекающих родов? В сопротивлении головке плода, устанавливающейся в родовом канале? В неинтенсивности маточных сокращений? Или же в физической боли, которую пациентка то ли действительно испытывает, то ли воображает?

Как часто причина и следствие меняются местами! Воображение роженицей сильной боли способствует интенсивности симпатической системы. Так воображаемые образы рожающей женщины приобретают реальность – в виде усиленной деятельности симпатической системы. При этом нередко наблюдается рвота, учащенный пульс, расширенные зрачки, холодный липкий пот, бледное лицо. Как часто эти симптомы сочетаются с сокращением циркулярных волокон матки, особенно в ее шейке! Порочный круг замкнут: одно нежелательное явление провоцирует другое. Продольные мышцы проталкивают вниз головку плода, однако это сопровождается огромным дискомфортом, так как одновременно с сокращениями происходит сжимание циркулярных мышц, препятствующее изгнанию плода из матки. Вероятно, в появляющийся дискомфорт вносит свой вклад не только сжимающаяся шейка, но усилия сфинктера.

Боль. Феномен боли развился в процессе эволюции с определенной целью. Ощущение боли присуще всем высшим формам живых существ и, очевидно, что оно не пагубно, а чрезвычайно полезно для них. Это важное изобретение природы, защищающее особь от повреждения. Реакцией на раздражение есть движение, что продемонстрировано амебой, простейшим одноклеточным организмом. Если на амебу капнуть раздражающим веществом, то она незамедлительно начнет двигаться, чтобы спастись от него. Чем на более высшей ступени развития находится живое существо, тем многовариантнее его защитная реакция. Вопрос, конечно, дискуссионный, но напрашивается вывод, что при отсутствии сознания защитная реакция движения – чисто рефлекторная. Однако мы мало что можем узнать о боли, если будем только экспериментировать на животных. Следует черпать знания из наблюдений за осознанными реакциями людей, только они способны описать все чувства. Если мы теряем сознание, то мы перестаем воспринимать боль и сопротивляться ей.

На поверхности тела, на внутренних органах и структурах находятся мельчайшие нервные окончания, известные как болевые рецепторы, или ноцицепторы. На заре развития человечества люди были не защищены от зубов и когтей, поэтому огромное количество болевых рецепторов находилось в уязвимых частях тела, повреждение которых могло бы повлечь за собой серьезные последствия. Область шеи, подмышки, живот и грудная клетка – чрезвычайно чувствительные места. Если во время сражения эти места будут повреждены зубами или когтями, то возникнет шоковое состояние и сражающийся окажется во власти врага. Если мы понаблюдаем за играющими котятами, щенками и медвежатами, то сможем заметить, где располагаются болевые рецепторы. Именно эти места зверята пытаются царапнуть или укусить. Они катаются, прыгают, убегают, чтобы защититься друг от друга. Играя, они невольно демонстрируют искусство защиты и нападения.

Но нет необходимости обсуждать болевые рецепторы поверхности тела, так как нас интересуют только те, которые расположены в брюшной полости. По сравнению с другими органами брюшной полости матка бедна болевыми рецепторами. Кишечник и внутренние органы, в частности матка, не подвержены влиянию холода и тепла, так как брюшная стенка хорошо защищает их. Но они снабжены болевыми рецепторами, реагирующими на чрезмерное напряжение и разрыв тканей. Кишечник и матка могут быть обожжены, взяты в руки, перемещены – и все это без ощущения дискомфорта для пациентов. Но если эти структуры вытянуть и порвать, возникает явно выраженная боль, и в результате – шок.

Все ноцицептивные рецепторы специфичны, они реагируют только на один вид болевого раздражителя. Как уже была сказано, матка может ответить только на чрезмерное напряжение или на разрыв тканей. Проведя многочисленные опыты и эксперименты, я убедился в том, что специфичность – это постоянный феномен условных рефлексов и чувствительных раздражителей. Мы должны спросить себя: "Неужели это задумано природой, чтобы роды сопровождались разрывами или повреждением тканей?" Если да, то почему эти важные структуры не приспособлены к своим функциям? Ведь мы помним краткую формулировку закона профессора Юлиуса Вольфа: "Структура всегда приспосабливается к функции". А если природой не задуманы повреждения и разрывы, то от чего тогда защищает себя матка? Что означают эти болевые ощущения при выполнении совершенной функции? Физиологически совершенный человеческий организм не знает большего парадокса, чем боль при нормально протекающих родах.

Биологическая цель боли – защита. Результат боли – увеличение мышечной активности, благодаря чему особь может защитить себя или избежать неминуемой опасности. Например, если мы случайно дотронемся пальцем до горячей плиты, то тут же отдернем его, не успев подумать, что произошло. Мышечная активность немедленно выполнит защитную функцию – отведет палец от повреждающего раздражителя. Боль также учит вас, чтобы этот ужас не повторился по нашей неосторожности. Примером срабатывания подобной ассоциации служит поведение мальчика, отдергивающего руку всякий раз, когда опускалась палка хозяина.

Есть, однако, боль, от которой нам так легко не спастись. Она исходит от внутренних органов и известна под названием висцеральной. Матка и органы малого таза – внутренние, и отсюда следует, что наша дискуссия непосредственно связана с висцеральной болью. Также напомню, что мы ведем речь не о больных, а о совершенно здоровых женщинах, выполняющих нормальную и естественную функцию.

Организму не свойственны физиологические функции, при которых возникала бы боль при нормальном состоянии здоровья. Если естественные побуждения становятся неудобными для выполнения, это указывает на то, что физиологический баланс организма находится на грани срыва.

Во всем организме есть группы мышц, функции которых противоположны. Простой пример тому – функции двуглавой и трехглавой мышц плеча. Когда мы сгибаем руку в локте – двуглавая мышца сокращается, а противопоставленная ей трехглавая расслабляется. Если мы хотим распрямить руку, то сокращается трехглавая, а двуглавая в это время расслабляется. Если обе эти мышцы сократятся одновременно, то рука будет находиться в напряженном состоянии. Если при этом сокращения довольно сильные, то вся рука будет дрожать и на короткое время возникнет ощутимая боль.

Этот механизм относится и ко всем органам. Когда организм функционирует нормально, форму какого-либо органа сохраняет, сокращаясь, лишь одна мышечная группа. Для того чтобы орган потерял свою форму, эти мышцы должны полностью расслабиться в то время, как сокращается противоположная группа. Эта гармония функциональной работы мышц видна, например, в кишечнике и мочевом пузыре. Когда кишечник пустой, мышцы, изгоняющие его содержимое, не оказывают сопротивления круговым мышцам или сфинктеру выходного отверстия, которые поддерживают кишечник плотно закрытым. Когда делаются изгоняющиеся усилия, выходное отверстие расслабляется. Это же относится и к мочевыделительной системе. Функции обоих этих механизмов будут сопровождаться острой болью, если произойдет спазматическое сокращение выходного отверстия, тормозящее усилия выталкивающих мышц. Это состояние вызывается трещиной заднего прохода. Она очень болезненна и может вызвать неснимающийся спазм сфинктера. Две противоположные мышцы, действуя одновременно и создавая ненормальное давление, могут причинить острую боль. Такое же состояние наблюдается при спазматическом напряжении заднего прохода у ребенка при запоре. Рефлекс расслабления сфинктера осуществляется бессознательно под влиянием симпатической системы. Рефлекс срабатывает в ожидании боли, когда движение каловых масс причиняет дискомфорт, увеличивающийся при каждом выталкивающем усилии. Мы видим это снова при задержке мочи, в случае острого уретрита, боль подавляет рефлекс релаксации сфинктера. А как часто эмоциональное волнение становится причиной болезненного полового акта! В частности, разрыв ригидной девственной плевы остается в памяти не только, как нечто необычное, но и как ощущение боли. Вагинизм также указывает на вполне определенные взаимоотношения между симпатическими раздражителями и психоневротическими патологическими эмоциональными реакциями.

Такая же гармония мышечных функций наблюдается в матке во время родов. Продольные волокна, выполняющие выталкивающую функцию, сокращаются. В нормальном состоянии циркулярные волокна расслаблены и пассивны, что позволяет выходному отверстию родового канала расшириться для свободного прохождения ребенка.

Основываясь на главных принципах строения матки, мы делаем вывод, что для того, чтобы роды прошли безболезненно и без повреждений, необходимо:

1) отсутствие сопротивления сжимающих мышц изгоняющей мышечной активности;

2) активность изгоняющих нервов и пассивность сжимающих;

3) эластичность структур, окружающих артерии и вены, которая способствует поступлению свежей крови к тканям и удалению ненужных отработанных продуктов.

Влияние эмоций на роды

Чтобы оценить влияние эмоций на какую-либо функцию, надо ясно понять, что эмоции являются причиной физиологической активности, а не наоборот. Совершенство человеческого организма как работающего механизма вне критики. Если все же отмечаются какие-либо отклонения, то первое, что предполагается, – это злоупотребление, которому этот организм подвергается.

Физиологические изменения направлены на более эффективное выполнение организмом физиологических и психологических функций, возложенных на него временем и обстоятельствами.

Возможности человека безграничны. Это утверждение подразумевает увеличение производительности организма в критических состояниях, возникающих под влиянием эмоциональных стрессов. Некоторые физиологи говорят, что секреция адреналина зависит от эмоционального воздействия. При одних обстоятельствах кровяные тельца выбрасываются в кровеносное русло для предотвращения критической ситуации; при других содержание сахара в крови внезапно повышается, и за счет этого увеличивается энергетическая емкость кровеносной системы. Определенные психоэмоциональные состояния приводят к усилению свертывания крови. Критические моменты жизни – это время подключения скрытых резервов организма: они внезапно вовлекаются в схватку, выступая как мощное подкрепление.

Давайте рассмотрим процесс родов. Во время них происходят биохимические и механические изменения, многие из которых теоретически еще не доказаны. Матка, изгоняя плод, начинает ритмично сокращаться; пояснично-крестцовая вегетативная система, при нормальном течении обстоятельств, продолжает выполнять свои функции по опорожнению внутренних органов – способствует сокращению продольных мышц матки. Если говорить более точно, то местные раздражители, исходящие из самой матки, продуцируют ритмические сокращения, а пояснично-крестцовый отдел вегетативной системы усиливает их. В то же время пояснично-крестцовый отдел вегетативной системы является антагонистом симпатических раздражителей, которые, в свою очередь, являются двигателями циркулярных мышц и замедлителями продольных. Шейка матки, состоящая, в основном, из циркулярных волокон, при нормальном течении родов находится в состоянии полного расслабления. Именно это состояние дает возможность быстрого сглаживания шейки.

Это наводит на размышления, а были ли предыдущие учения о растяжении шейки правильными? Многие акушеры считали, что открытие шейки происходит под воздействием всех имеющихся сил. Несомненно, хорошо сформированный плодный пузырь оказывает большое давление на тазовое дно. Однако вспомните: многие акушеры, пытающиеся сделать поворот плода на ножку, свободно вводили в полость матки практически всю руку без сопротивления, но никому из них не было подвластно расширить структуру больше. Я полагаю, что основным фактором, расширяющим шейку, является тормозящее влияние пояснично-крестцового отдела вегетативной системы на циркулярные мышцы и отсутствие подавляющих раздражителей, которые спровоцировали бы сокращение этих мышц.

Следовательно, нормальное протекание родов происходит при условии антагонистического воздействия нервов, иннервирующих циркулярные и продольные мышечные волокна. Это применимо ко всему родовому каналу на всем его протяжении, включая и промежность. От степени расслабленности циркулярных мышц зависит, насколько гармонично составные части механизма родов выполняют свою работу.

Давайте расценивать роды как процесс, изначально выполняемый пояснично-крестцовыми вегетативными раздражителями совместно с раздражителями самой матки, вызывающими ее ритмичные сокращения, но в антагонизме с симпатической нервной системой. Однако при определенных обстоятельствах высшие центры в продолговатом мозге и коре головного мозга также влияют на течение родов. Но необходимости в их участии нет. Даже если они и контролируют пояснично-крестцовую вегетативную систему и симпатическую иннервацию, это не играет роли в завершении родов. То же самое относится к кортикоталамическим вмешательствам. Лишение с помощью анестезии кортикального влияния любой части зрительного бугра, никак не сказывается на основном принципе неврологического контроля за родами.

Все вышесказанное в общих чертах описывает мышечную активность на протяжении всего родового канала в зависимости от иннервации. Мы видим, что в процессе родов не возникает сильного давления, которое могло бы вызвать периферическую боль. Если в строении женского таза нет патологических изменений, то давление не возрастает до таких величин, чтобы стать причиной повреждения окружающих тканей.

Принципы взаимодействия продольных и циркулярных мышц применимы также к тазовому дну. Тазовое дно чрезвычайно эластично: при отсутствии спазма мышца, поднимающая задний проход, находится в состоянии релаксации и не оказывает сопротивления опускающемуся плоду. Если не прикладываются сверхординарные усилия, кожа промежности в большинстве случаев растягивается без разрывов. Следует, однако, заметить, что и при естественных родах случаются разрывы промежности, но ответственность за них, скорее, можно возложить на акушера, а не на женщину. Таким образом, мы видим: там, где царит гармония во взаимодействиях нормально иннервируемых мышц родового канала, не может быть разрывов тканей, так как чрезмерное давление на окружающие ткани отсутствует.

Когда ребенок рождается естественно, мать не только осознает это, она воспринимает первый крик ребенка как награду за свой тяжкий труд. Эта мощная эмоция – выражение материнской любви – пронизывает все тело, мать получает раздражение через зрение, через слух. Радость свершения усиливает симпатическую активность. По моим наблюдениям, первый крик ребенка воздействует на мускулатуру матки так же мгновенно и мощно, как и питунтрин (лекарственное вещество, сокращающее матку). Нередко я призывал медсестер и ассистентов, помогающих мне в родах, обратить внимание на этот феномен. Я редко наблюдал послеродовые кровотечения у матерей, отчетливо слышащих первый крик своего ребенка. Я не помню случая, чтобы при этом плацента нормально не отделилась бы. Зато очень часто я наблюдал, как плацента рождается без боли и кровотечения буквально в течение 20 минут, в минимальное время для третьего периода родов.

Большая кровопотеря при изгнании последа является патологическим явлением. Однако определенное количество плацентарной крови не только естественно, но и физиологически необходимо: плацента отделяется от поверхности матки, и в плацентарной ткани может сохраняться определенное количество крови. Сосуды между плацентой и маткой разделяются и закрываются.

Важность сильных положительных эмоций для успешного завершения родов невозможно преувеличить. И я не сомневаюсь в истинности этого высказывания. Осознание матерью завершения второго периода способствует выплескиванию эмоций, которые предопределены природой, и которые активно воздействуют на завершение третьего периода родов.

Теперь давайте рассмотрим, как будет протекать процесс родов, когда в сознании женщины закрадывается страх. Страх влияет на вегетативную нервную систему, которая, в свою очередь, воздействует на пояснично-крестцовое нервное сплетение.

Механизм страха, или эмоциональный стресс. Настороженное ожидание опасности порождает страх. Другими словами, мы воспринимаем импульсы, предупреждающие об опасности, которая ассоциируется в нашем мозге с болью и повреждением. Страх или стресс порождает действие. Он вызывает ответную двигательную реакцию. Чтобы движение осуществилось, симпатическая нервная система активизируется импульсами, тормозящими все висцеральные (относящиеся к внутренним органам) функции, так как в концентрации огромного физического напряжения для защиты организма внутренние органы не играют роли. В это же время увеличивается секреция адреналина. Короче, страх или стресс, выражаемые симпатической системой, тормозят вегетативную иннервацию тазовых органов. И как результат – нервно-мышечная гармония родов при наличии страха или стресса разрушается до такой же степени, как и при ощущении боли.

Во всех случаях, сопровождающихся болью или повреждением, возникает необходимость в ответной защитной двигательной реакции. Когда присутствует страх, отступление или бегство служит единственным спасением. Однако в родах бегство невозможно. Получение повреждения без возможности ответить защитной двигательной реакцией быстро истощает нервную систему. Но было доказано: острый психоз без надежды на спасение истощает цитоплазму клеток Пуркинье мозжечка еще быстрее. Таким образом, острая или стойкая боль, обусловленная повреждением, страхом или стрессом, разрушает нервные клетки мозга, что и объясняет возникновение болевых раздражителей. Значит, одна из первых задач хорошего врача – не допустить страдания пациентки.

Воздействие боли на организм человека наблюдал во всех вариантах ее проявления каждый врач. Но особенно наглядно это проявляется на примере женщины в родах. Мы должны знать, что иннервация мышц, участвующих в этом акте, может попасть под влияние эмоциональных стрессов. Экспериментальные доказательства этого можно обнаружить в исследованиях, касающихся внутренних органов.

Необходимая защитная эмоция – страх – вызывает мощнейшее и эффективнейшее усиление всех двигательных реакций. Его влияние распространяется на весь рецепторный механизм. Незамедлительно проявляется врожденное чувство самозащиты – преувеличенное или искаженное событиями или фантазиями. Преувеличенное воображение, в свою очередь, побуждает кору головного мозга бросить все силы организма на подготовку к защите или нападению. Таким образом, соматические или физиологические изменения могут оказаться непосредственным результатом психологических состояний. Сэр Генри Хэд, один из великих невропатологов, говорил: "Печально известно, что психическое состояние пациента оказывает глубокое действие на боль, возникающую в тазовых органах". Другими словами, ощущения в матке зависят и от психического состояния женщины.

Внешние импульсы достигают нашего сознания через определенные ощущения. Мы можем видеть опасность или слышать тревожные звуки. Но, кроме всего прочего, мы обладаем еще и воображением. В цивилизованной жизни большинству тех, кто страдает от страха и тревожных состояний, опасность реально не угрожает. Но придумывая и развивая идею ее возможности в своем сознании, мы находимся в состоянии настороженности к опасности – опасности мнимой, нереальной. Но то, что опасность мнимая, к сожалению, совершенно не защищает от физиологических проявлений данного эмоционального состояния.

С началом родов возникает опасность, что волнение может уничтожить приподнятое настроение, в котором первоначально находилась женщина. Волнение активизирует симпатическую нервную систему, которая своим мощным влиянием подавляет все прочие раздражители и, в свою очередь, активизирует организм для защиты или нападения – создает состояние напряженной готовности, увеличивающее мышечную силу. Симпатические влияния раздражают циркулярные волокна матки, которые тормозят открытие шейки и оказывают сопротивление выталкивающим усилиям продольных волокон матки. Чем сильнее боль, тем скорее защитный аппарат вовлекается в игру, чтобы ее преодолеть.

С того момента, как волнение начинает нарушать гармонию маточных сокращений, две мощные мышцы начинают противостоять друг другу. Это быстро приводят мускулатуру матки в огромное напряжение. Напряжение выше среднего уровня, раздражая определенные нервы, достигает высших мозговых центров и воспринимается как боль. Сверхнапряжение создает серьезные осложнения в родах, вызывая нарушение кровоснабжения ребенка через плаценту, что часто выпускается из виду.

Под воздействием симпатической системы организм реагирует на страх не разрозненными действиями, а всецело и мгновенно, чтобы защитить себя от опасности. Первая принципиальная задача защиты состоит в том, чтобы все мышцы, в ней участвующие, были достаточно обеспечены энергией. В это же самое время все органы тела, не участвующие в защите, получают гораздо меньше крови. Матка – это один из органов, совершенно бесполезных в защите. Поэтому при появлении страха кровеносные сосуды и мышцы, получив соответствующие импульсы из симпатической системы, ограничивают количество крови, поступающей к матке. Если это явление кратковременное, то состояние плода не страдает, так как для его жизнеобеспечения необходимо гораздо меньшее насыщение крови кислородом, чем для взрослого. Но если такое положение сохраняется надолго, то из-за отсутствия кислорода могут повредиться органы плода, особенно головной мозг, реально грозит даже внутриутробная смерть плода.

Страх и эмоциональный стресс активно стимулируют циркулярные мышцы родового канала. Так как циркулярные волокна сокращаются, их тонус увеличивается, в то время как эластичность уменьшается. Как следствие, расслабление циркулярных волокон становится неполным. Они начинают противодействовать продольным, что, несомненно, препятствует успешному продвижению плода по родовому каналу.

Итак, мы обнаруживаем, что там, где правят отрицательные эмоции, первым неестественным явлением в родах становится сопротивление шейки, которая, как известно, содержит большое количество циркулярных волокон. Стоит напомнить, что существует еще местная иннервация матки, которая дает возможность продольным мышцам продолжать сокращаться, даже если вегетативная иннервация будет полностью выключена преобладающим раздражением симпатической системы.

В статье Е.Г.Шабанах, А.Тоз и Г.В.Маудхан "Роль вегетативной нервной системы", опубликованной в Американском журнале "Акушерство и гинекология" (э 7, август 1964 г.) докладывается о впечатляющих результатах экспериментов, проведенных в Мегиллском университете (перепечатано с разрешения):