Перинатальная психология

Сутью биопсихосоциального подхода к перинатальной психологии является соединение биологических, психологических и социальных теоретических построений в единую теоретическую модель, способствующую наиболее полному пониманию закономерностей психологических, биологических и социальных процессов, связанных с репродукцией, раскрытию их взаимосвязей.

Для того чтобы такая модель работала, стала проводником проникновения научно обоснованных методик в практическую работу перинатальных психологов и психотерапевтов, необходимо подобрать такие теоретические конструкты, соединение которых было бы не эклектично, а логично и взаимодополняемо. Это сложная задача, но только в этом случае может получиться интегративная, а не эклектичная модель.

Исследователи, ставившие пред собой такую задачу, предлагают разные модели, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим некоторые из них, получившие распространение в нашей стране.

Н. П. Коваленко решила строить свою модель, рассматривая перинатальную психологию как «новую актуальную область науки, интегрирующую знания различных смежных дисциплин и формирующую новые парадигмы, подходы, познания, не разделяющие физиологическую и психоэмоциональную составляющие человеческого организма» (Коваленко-Маджуга Н. П., 2001, с. 7). При этом она попыталась соединить:

• юнгенианский психоанализ;

• теорию перинатальных матриц С. Грофа;

• концепцию инстинктов В. И. Гарбузова.

Наиболее слабым из звеньев этой цепи представляется последнее – концепция инстинктов – «натурпсихология», «во многом базирующаяся на концепциях древневосточной медицины» и рожденная, по словам автора, «интуитивно, инсайтно», т. е. «путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательств» (Гарбузов В. И., 1999, с. 3). Его представления о том, что именно инстинкты являются «фундаментом натуры» и «обусловливают ее генетическую цельность», определяют первичную, фундаментальную типологию человека, его природное призвание» (Гарбузов В. И., 1999, с. 19), во многом повторяют теорию В. Макдугалла (McDougall W., 1926). Критикуя ее, А. Маслоу (A. Maslow) в 1954 г. писал, что сторонники этой теории «изобретают инстинкты ad hoc[3 - Ad hoc (лат.) – специально, применимо только для этого, для специальной цели.], прибегают к понятию инстинкта всякий раз, когда не могут объяснить конкретное поведение или не могут объяснить его истоки», проявляя тем самым «этнологическую наивность» (Маслоу А. Г., 2001, с. 132). А. Г. Маслоу справедливо не соглашается с утверждением, что в человеческой природе заложена готовая система конечных целей и ценностей.

Г. Г. Филиппова – известный специалист в области психологии материнства, что наложило отпечаток на ее попытку осуществить биопсихосоциальный подход к обоснованию перинатальной психологии, объединив ее в одно направление с психологией родительства и связав с медициной (психосоматикой, психиатрией, акушерством и гинекологией, перинатологией) (Филиппова Г. Г., 2003). Она считает основанием для такого объединения то, что у перинатальной психологии и «психологии материнства (и шире – родительства)» единые объекты исследования (не ребенок отдельно и не его мать, а системы «мать – дитя», «ребенок – родители»), а также общие задачи.

Не дискутируя по поводу содержания задач и их формулировок, нужно отметить, что у них больше различий, чем сходства. В связи с этим объединение перинатальной психологии и психологии материнства (даже если рассматривать ее шире – родительства) нельзя считать обоснованным. Психология материнства, безусловно, является одним из разделов, знание которого необходимо перинатальному психологу. Однако более широкий кругозор и глубокое понимание обеспечивает, с нашей точки зрения, принятие в качестве одной из основных теоретических баз перинатальной психологии семейную системную психологию, раскрывающую и многие вопросы формирования материнства. С нашей точки зрения, зачатие, беременность и роды следует рассматривать в семейном контексте, а не в узком материнском. Диады «пренейт – беременная», «мать – дитя» и триада «мать – дитя – отец» являются не чем иным, как подсистемами семейной системы. С учетом этого следует:

• проводить диагностику готовности к материнству (отцовству), содержания и онтогенеза материнской сферы в контексте семейных отношений, личностных и межличностных проблем;

• выявлять взаимосвязи психического состояния женщины в течение перинатального периода с особенностями формирования ее материнской сферы и развития ребенка, учитывая, что при этом нарушения и психического, и физического здоровья очень часто связаны именно с семейными отношениями;

• разрабатывать методики оказания психологической поддержки и помощи семье в период планирования, ожидания, рождения и раннего развития, связанных в числе прочего и с «диадическими» проблемами, и с проблемами материнства (родительства).

Создание биопсихосоциальной модели перинатальной психологии требует тщательной разработки, основанной на результатах исследований, планирование которых проводилось с учетом теоретических и практических достижений в области и физиологии, и психологии, и социологии.

Глава 3

Биопсихосоциальная модель перинатальной психологии

Биологический компонент биопсихосоциальной модели перинатальной психологии

Среди множества теорий биологии, физиологии человека для создания биопсихосоциальной модели перинатальной психологии наиболее продуктивной, с нашей точки зрения, является концепция одного из крупнейших физиологов и мыслителей XX в. академика Алексея Алексеевича Ухтомского. Ее ядром является сформулированный ученым принцип доминанты, являющейся главным системообразующим фактором антропосоциогенеза. Ухтомский считал, что доминанта (лат. dominare – «господствовать») – «не теория и даже не гипотеза, но преподносимый из опыта принцип широкого применения, эмпирический закон, вроде закона тяготения, который, может быть, сам по себе и не интересен, но который достаточно назойлив, чтобы было невозможно с ним не считаться» (Ухтомский А. А., 1954, с. 100).

Суть принципа заключается в том, что при каждом физиологическом процессе, чем бы он ни был вызван, возникает определенная доминанта – очаг более или менее устойчивой повышенной возбудимости центров, временно господствующий рефлекс, тогда как в других отделах центральной нервной системы отмечаются явления торможения. При этом доминирующий центр подкрепляет свое возбуждение посторонними импульсами, а по мере развития возбуждения в себе он тормозит другие текущие рефлексы, встречаемые на общем конечном пути. Важной характерной чертой доминанты является ее инерция, проявляющаяся в том, что однажды вызванная доминанта способна некоторое время стойко удерживаться в центрах и подкрепляться как в своих элементах возбуждения, так и в своих элементах торможения разнообразными и отдаленными раздражителями. Сформированная доминанта представляет собой констелляцию центров с повышенной возбудимостью на различных уровнях центральной нервной системы, что находит отражение во всех других системах организма (в сердечно-сосудистой, эндокринной, мышечной и др.) (Ухтомский А. А., 1950).

Отражая особенности взаимоотношений организма со средой, принцип доминанты выходит за рамки только физиологического закона, поэтому концепция А. А. Ухтомского имеет междисциплинарный характер и находится на стыке физиологии, психологии, имеет непосредственное отношение к социальным взаимоотношениям.

В 1936 г., размышляя о доминанте, ученый написал в своем дневнике, что видит в ней «выражение исторической причинности в самом конкретном ее выражении, постепенной подготовке и накоплении фактов, в дальнейшем «взрывном» выявлении подготовленного события, в его кажущейся неожиданности и немотивированности текущими ближайшими раздражителями, в «роковом» привкусе, который получается при этом для созревшего и вырвавшегося наружу порядка событий» (курсив А. А. Ухтомского) (Ухтомский А. А., 2002, с. 410). И хотя эти мысли возникли у академика по другому поводу, они весьма точно отражают часто встречающуюся ситуацию возникновения беременности, ее течения, родов.

На то, что происходящие в организме женщины в период беременности физиологические и нервно-психические изменения направлены на обеспечение максимально благоприятных условий для нормального развития пренейта и носят явно доминантный характер, обратил внимание И. А. Аршавский. Развивая идеи А. А. Ухтомского, он предложил термин «гестационная доминанта» для обозначения возникающей во время беременности в ответ на образование зиготы, и в особенности в связи с начинающейся имплантацией бластоцита в эндометрии, специальной системы констелляций нервных центров (Аршавский И. А., 1957). Гестационная доминанта включает физиологический и психологический компоненты, которые соответственно определяются биологическими или психическими изменениями, происходящими с женщиной, направленными на вынашивание, а затем на рождение и выхаживание ребенка. Гестационная доминанта обеспечивает направленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для развития эмбриона, а затем плода. Это происходит путем формирования под влиянием факторов внешней и внутренней среды стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, обладающего повышенной чувствительностью к раздражителям, имеющим отношение к беременности и способным оказывать тормозящее влияние на другие нервные центры. Психологический компонент гестационной доминанты вызывает особый интерес перинатальных психологов и психотерапевтов. Он представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы (Добряков И. В., 1996).

И. А. Аршавским было также предложено понятие материнской доминанты – последовательно возникающих в связи с репродуктивной функцией и сменяющих друг друга доминантных состояний в организме женщины, детерминированных биологическими (прежде всего гормональными) изменениями, психологическими и социальными факторами (Аршавский И. А., 1967; Батуев А. С., 1996). Материнскую доминанту последовательно составляют гестационная, родовая, лактационная доминанты. При их чередовании происходят изменения как взаимоотношений, так и природы формирующей среды, что является критическими периодами как для ребенка, так и для системы в целом (Батуев А. С., Соколова Л. В., 2007). Каждая из перечисленных доминант включает физиологический и психологический компонент.

Любые негативные воздействия среды могут отрицательно влиять на организм женщины, формирующий материнскую доминанту, и приводить к возникновению конкурирующей «стрессовой» субдоминанты. Это чревато нарушениями становления материнской доминанты, чередованием ее составляющих, что в конечном итоге может оказать влияние на реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие со средой (Батуев А. С., 1996; Сафронова Н. М., 1997).

В настоящее время идеи А. А. Ухтомского творчески и продуктивно развивает коллектив организованного в 1995 г. при Санкт-Петербургском государственном университете центра «Психофизиология матери и ребенка», возглавляемого академиком РАО профессором А. С. Батуевым. Ставя своей целью консолидировать творческие усилия специалистов разного профиля в поисках путей улучшения психического и физического состояния здоровья матери и ребенка, коллектив центра сделал и делает очень много для развития отечественной перинатальной психологии.

Принятие взглядов о материнской доминанте в качестве научной парадигмы позволяет хорошо структурировать биопсихосоциальную модель перинатальной психологии. Однако для этого, по нашему мнению, к составляющим материнскую доминанту должна быть добавлена еще одна, занимающая первое место в их очередности, – доминанта зачатия, заслуживающая особого внимания и исследования. Кроме того, термин «лактационная доминанта» представляется слишком ограниченным, так как происходящие в этот период изменения не сводятся лишь к проблеме вскармливания. Как отмечает Д. В. Винникотт в статье «Кормление грудью как общение», важно не только накормить ребенка, но и «обеспечить его богатством переживаний» (Винникотт Д. В., 1998, с. 26). Важнейшей задачей после рождения является сохранение между матерью и ребенком диадных отношений, что определяется возникновением того, что Винникотт назвал холдингом (англ. holding – держать на руках, заботиться). В связи с этим доминанту, возникающую сразу же после рождения ребенка и определяющую процессы в системе «мать – дитя» в течение около трех лет, корректнее было бы назвать доминантой холдинга.

«Принцип доминанты – не только нейрофизиологический принцип координации поведения животного, но и психологический принцип, которому подчиняется психическая деятельность. Принцип доминанты нашел широкое признание как в разных областях теоретической и практической психологии, так и в клинике», – писал выдающийся отечественный психолог, современник Ухтомского В. Н. Мясищев (Мясищев В. Н., Голиков Н. В., 1995, с. 97). Концепция Ухтомского нашла свое применение и в перинатальной психологии.

Психологический и социальный компоненты биопсихосоциальной модели перинатальной психологии

Социальные и психологические факторы, влияющие на становление и реализацию репродуктивной функции человека, тесно переплетены, что находит отражение в теоретических положениях, которые мы предлагаем использовать для разработки биопсихосоциальной модели перинатальной психологии и психотерапии. В связи с этим провести четкие границы между психологическим и социальным компонентами весьма затруднительно. И личность и семья являются предметами изучения и социологии, и психологии.

Психоанализ как теоретическая основа перинатальной психологии

Как уже отмечалось, идеи психоанализа сыграли большую роль в становлении перинатологии. Еще большее значение они имеют для понимания проблем перинатальной психологии, формирования ее биопсихосоциальной модели.

Оценивая вскоре после смерти З. Фрейда значение его работ, К. Юнг писал, что влияние психоанализа «можно заметить везде, где человеческая душа выступает решающим фактором, и, прежде всего, в психопатологии в целом, затем в психологии, философии, эстетике, этнологии – last not least – в психологии религии» (Jung C., 1939). В наше время этот список может быть существенно продлен. Одно из первых мест в этом списке принадлежит перинатальной психологии и перинатальной психотерапии, во многом обязанных своим появлением психоаналитическим открытиям, теоретическим и практическим разработкам.

В настоящее время можно с удовлетворением констатировать, что психоанализ в Россию вернулся. После долгого перерыва отечественным ученым и практикам стали доступны труды З. Фрейда (S. Freud), О. Ранка (О. Rank), А. Фрейд (A. Freud), А. Адлера (А. Adler), Э. Фромма (E. Fromm), Ш. Ференци (S. Ferenci), Д. Стерна (D. Stern), К. Хорни (K. Horney), Г. Юнга (C. Jung), М. Кляйн (М. Klein), С. Лебовиси (S. Lebovici), Р. Шпица (R. Spitz), Д. Винникотта (D. Winnicott), Дж. Боулби (J. Bowlby) и др., работы которых необходимо знать перинатальным психологам и психотерапевтам.

Основоположники психоанализа не раз обращались к проблемам, которые имеют непосредственное отношение к перинатальной психологии, их оригинальные идеи позволили по-новому взглянуть на многие вопросы, наметили пути к поиску ответов.

З. Фрейд в ряде своих работ большое значение придавал внутриутробному периоду и переживаниям при рождении в возникновении на последующих этапах онтогенеза тревоги, невротических симптомов. Однако развитие этой темы связано прежде всего с именами его учеников О. Ранка и, в меньшей степени, Ш. Ференци.

Ш. Ференци в работе «Таласса» многие проблемы взрослых людей объяснял инстинктивным стремлением к возвращению в лоно матери (Ferenci S., 1924).

В совместной работе 1925 г. «Развитие психоанализа» они утверждали, что при анализе следует больше внимания уделять не умственным реконструкциям, а эмоциональному опыту (Rank O., Ferenczi S., 1925).

Но основоположником перинатальной психологии и психотерапии следует считать Отто Ранка. Этот ученый нередко увлекался, был не лишен заблуждений, но весомость его вклада в психоанализ не подлежит сомнению. Свои оригинальные идеи Ранк изложил в книге «Травма рождения» (Ранк О., 2004). Рукопись была завершена в апреле 1923 г. и представлена Зигмунду Фрейду ко дню его рождения 6 мая. Книга была посвящена ему – Учителю. Свою реакцию на эту книгу сам Фрейд оценивал как шок, связанный с опасением растворения работы всей его жизни, посвященной этиологии неврозов, представлениями о значении в их патогенезе травмы рождения. Однако потом шок уступил место радости по поводу того, что Ранк сделал открытие фундаментальной важности. В связи с ее изданием в декабре 1924 г. Фрейд говорил, что это важнейший шаг вперед со времени открытия психоанализа (Джонс Э., 1997, с. 344).

Отто Ранк полагал, что рождение ребенка является психической травмой, создающей у него высокий уровень тревоги, имеющей тенденцию вновь возникать у взрослого человека в критических ситуациях, проявляться в невротических симптомах. Ранк подчеркивал, что его идеи о значимости травмы рождения для психоанализа являются «всего лишь вкладом в психологию нормы по З. Фрейду, в лучшем случае, весомым вкладом», отмечал, что именно Фрейд впервые высказал мысль о том, что первичная тревожность – ядро всякого невротического нарушения – изначально сводится к тревожности при рождении (dyspnoea) (Ранк О., 2004, с. 55).

Однако то, что З. Фрейд в основном интересовался отношениями ребенка с отцом, комплексом Эдипа, и в меньшей степени отношениями ребенка с матерью, по мнению Ранка, было неверным. Суть жизни, считал О. Ранк, заключается в отношениях между матерью и ребенком: любовного единства вначале, драматической сепарацией в процессе родов и в дальнейшем.

Роды – это первичная сепарация, вызывающая ужас. Второй травмой сепарации он считал отлучение от груди. Те же механизмы травматизации возникают при появлении соперника, т. е. при рождении брата или сестры (сиблинговые расстройства), при утрате близкого (измене, разлуке, смерти). Нельзя не согласиться с мнением Ранка о том, что человек вследствие долгого пренатального периода и развившихся в дальнейшем высших психических функций пытается творчески восстановить первичное состояние, переживаемое им антенатально с помощью сексуального удовлетворения. Таким образом, половой акт, с точки зрения О. Ранка, является оптимальной попыткой замещения внутриутробного единения с матерью, единственной возможностью приблизительного восстановления первичного удовольствия путем частичного и чисто телесного возвращения в утробу. Но это частичное удовлетворение, к которому присоединяется величайшее ощущение удовольствия, удовлетворяет не каждого индивида. Если женщина может посредством полного воспроизведения первичной ситуации и реального повторения беременности и родов ближе подойти к первичному удовлетворению, то мужчина, зависящий от бессознательной идентификации, должен обеспечивать себе замену этого воспроизведения, идентифицируясь с «матерью».

Невротик, по мнению Ранка, не способен нормально преодолевать травму рождения с помощью сексуального удовлетворения, так как не довольствуется частичным возвращением к матери, которое дает ему половой акт и рождающийся ребенок. Это может происходить вследствие сильной родовой травмы, нередко связанной с осложнениями в родах, и, следовательно, более сильного первичного вытеснения.

При постепенном отделении от матери (важным моментом которого является кормление грудью) обеспечивается благополучное прохождение стадии «первичного вытеснения» и избавление от исходной тревоги. При нарушении этого возникают бессознательные амбивалентные тенденции стремления возвращения в утробу матери и одновременно переживания ужаса перед ней, что приводит к развитию патологических состояний. С точки зрения Ранка, разработанная им концепция, понимание первичной амбивалентности психики человека дает возможность понимания сексуального развития человека, позволяет раскрыть многие загадки его онтогенеза. Основная жизненная проблема человека сводится к преодолению страха отделения от матери (или от того, кто ее заменяет), и психотерапия должна помогать людям, не справляющимся с этим.