Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт

– Бензодиазепиновые транквилизаторы – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса после приёма и ведущие к кратковременному облегчению тревожного и панического состояний, но нередко вызывающие заторможенность и даже привыкание (последнее возможно при их ежедневном приёме более трёх недель).

– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина —препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применятся для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний и не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.

– Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарства оказываются неэффективными (однако сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).

– Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (но трициклические антидепрессанты, в частности, амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики).

– Нейролептики – средства, использующиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества сильных навязчивых мыслей.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии*

В истории развития когнитивно-поведенческого направления психотерапии можно условно выделить три основных этапа, на каждом из которых в фокусе исследования находились разные феномены человеческой психики, как это наглядно показано на нижеприведённой схеме (см. рис. 4).

Рис. 4. Три стадии развития когнитивно-поведенческой психотерапии

Основные течения когнитивно-поведенческой терапии третьей волны*

Нельзя не упомянуть о наиболее важных и известных течениях когнитивно-поведенческой психотерапии третьей волны (ограничимся их перечислением с указанием основных представителей каждой школы):

– когнитивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness based cognitive therapy) – Зиндель Сигал, Марк Уильямс;

– основанная на осознанности редукция стресса (mindfulness based stress reduction) – Джон Кабат-Зинн;

– терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy) – Стивен Хайес;

– диалектико-поведенческая терапия (dialectical behavior therapy) – Марша Линехан;

– функционально-аналитическая терапия (functional analytic psychotherapy) – Роберт Кохленберг, Мавис Тсаи;

– схематерапия (schema therapy) – Джеффри Янг;

– десенсибилизация и переработка движениями глаз (eye movement desensitization and reprocessing) – Фрэнсин Шапиро;

– метакогнитивная терапия (metacognitive therapy) – Адриан Уэллс, Дэвид Кларк.

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Однако самыми популярными и фундаментальными школами в рамках когнитивно-поведенческого подхода являются рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 5), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.

Рис. 5. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

– мысли влияют на эмоции и поведение человека;

– человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

– желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

– сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

– в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

– сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры, и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого;

– иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обуславливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека. Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S ? R). Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S ? O ? R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences). В русскоязычном пространстве формула A-B-C[4 - Модель А-В-С является разработкой Альберта Эллиса и представляет собой методологический базис рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).] описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие – мысли – эмоции – реакции (телесные и поведенческие)[5 - СМЭР является Протоколом Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии №1, разработанным председателем этой ассоциации, врачом-психотерапевтом Дмитрием Викторовичем Ковпаком в 1999 году.] (см. рис. 6).

Рис. 6. Ключевая переменная

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В?), приводящие к вторичным эмоциям (С?). В этом случае вторичным событием (А?), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В?), что приведёт к вторичной эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С?). В этом примере вторичным событием (А?) является изначальная эмоция тревоги (С). Естественно, что вторичные мысли (В?), приводящие к вторичным эмоциям (С?), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А?). Например, учащённое сердцебиение (С=А?), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B?), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С?). Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А?), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B?), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С?) (см рис. 7).

Рис. 7. Вторичные нарушения

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные мысли (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В?). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В?) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С?) и т. д. Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «Я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («Если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обуславливает возникновение вторичной мысли – «Я ни на что не способен» (В?). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В?) обострит изначальную тревогу (С) и породит вторичную эмоцию подавленности (С?) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как мысли о мыслях (вторичные мысли) (В?), так и эмоции по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С?). В последнем случае человек может, например, тревожиться из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (см. рис. 8).

Рис. 8. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберт Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком мира, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку. Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных убеждений (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные убеждения (формулирующиеся в результате диспутирования иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных убеждений) (см. рис. 9).

Рис. 9. Азбука РЭПТ Альберта Эллиса

Рациональное и иррациональное мышление*

Согласно рационально-эмоционально-поведенческой терапии, все человеческие убеждения можно разделить на три основных группы:

– дескриптивные (безоценочные) – «холодные» когниции, которые констатируют факт, являются описанием реальности и не содержат в себе оценки, а поэтому не предполагают сколько-нибудь выраженных эмоций;

– оценочные рациональные – «тёплые» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему, соответствуют реальности и порождают эмоции умеренной силы;

– оценочные иррациональные – «горячие» когниции, которые выражают оценочное отношение человека к происходящему и, не соответствуя реальности, приводят к развитию высокого и длительного эмоционального напряжения.