Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии

Оценивают выраженность артериальной гипертензии, возможность осложнений, определение «нагрузки давлением», которое включает индекс времени гипертензии, индекс измерений и индекс площади гипертензии.

Индекс времени гипертензии – процент времени повышенного АД (норма 25 %). Диагноз стабильной АГ правомочен при 50 % времени повышения АД. При тяжелой гипертензии он составляет 100 %.

Индекс измерений – процент измерений выше пограничных значений АД: у здоровых людей он составляет 10 – 25 %.

Индекс площади гипертензии – площадь фигуры, определяемой повышенным АД.

Характер АГ отражает вариабельность АД – отклонение АД от средней величины. В норме вариабельность для САД ? 15,5 мм рт. ст., для ДАД ? 13,3 мм рт. ст. – днем и САД ? 14,8 мм рт. ст., ДАД ? 11,3 мм рт. ст. – ночью. До 75 % больных АГ имеют высокую вариабельность АД. Повышение ее коррелирует с повреждением органов-мишеней: ГЛЖ, аномальной геометрией левого желудочка, уровнем креатинина крови, наличием ретинопатии [11].

Частым осложнением, определяющим ограничение жизнедеятельности (ОЖ) у больных АГ, являются гипертензионные кризы.

Критерии гипертензионного криза:

– повышение АД не менее чем на 30 %;

– появление вегетативной и общемозговой симптоматики.

• Криз 1-го порядка — гиперкинетический, адреналиновый, с преобладанием вегетативно-сосудистых расстройств. Характерны бурное начало, возбуждение, гиперемия лица, тахикардия, повышение преимущественно ДАД, учащение мочеиспускания. В моче может быть сахар, в крови – лейкоцитоз и повышение сахара. Длительность криза – от нескольких минут до 2 – 3 ч.

• Криз 2-го порядка — гипокинетический, водно-солевой или отечный, норадреналиновый, с накоплением натрия и воды, развитием энцефалопатии. Характерны бледность кожных покровов, сонливость, одутловатость лица, брадикардия, рвота, повышение САД и ДАД. Возможны преходящие парестезии, гемипарезы. Диурез снижен. В моче может быть протеинурия. Длительность криза – от нескольких часов до 5 дней.

• Криз 3-го порядка — эпилептиформный, судорожный. Больной вялый, заторможенный, бледный. Отечность лица. Очень высокое ДАД. Быстро наступают потеря сознания, судороги, отек мозга.

По частоте гипертензионные кризы подразделяют на:

– редкие – 1 – 2 раза в год;

– средней частоты – 3 – 5 раз в год;

– частые – более 5 раз в год.

Следует отметить, что поражение органов-мишеней и появление сопутствующей патологии при длительно текущей АГ существенно ограничивает жизнедеятельность больных. Повышение АД – основной независимый фактор риска ИБС: уровни САД и ДАД тесно коррелируют с показателями смертности от ИБС [26].

4.1.2. Оценка клинико-функциональных показателей больных и инвалидов с артериальной гипертензией

В условиях клиники СПб НЦЭР проведено клинико-функциональное обследование 49 пациентов с АГ.

При оценке нарушения кровообращения проводили анализ жалоб и анамнеза – характер болевого синдрома (кардиалгии или стенокардия), острой сердечной недостаточности – кардиальной астмы, пароксизмов нарушений ритма, гипертензионного синдрома, синкопальных состояний. Объективные клинические признаки позволяли определить наличие одышки, акроцианоза, застоя в малом круге кровообращения и/или в большом круге (увеличение печени, отеков), уровень переносимости физической нагрузки (приседания, наклоны туловища). Проводили измерение АД симметрично на плечевых артериях сидя, стоя, лежа. Обязательные исследования при диагностике нарушения кровообращения, помимо электрокардиографии покоя, ЭКГ с физическими нагрузками (тест шестиминутной ходьбы, степ-тест, велоэргометрия) [23], включали мониторирование ЭКГ [12], эхокардиографию (ЭхоКГ) [13], мониторирование АД [14], рентгеноскопию (рентгенографию) сердца, оценку функционального класса состояния системы кровообращения по опроснику инвалида в МЕТ (см. Приложение А). Определяли содержание в плазме крови глюкозы (натощак), общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицегидов (ТГ), креатинина, мочевой кислоты, протеинурии. Проводили исследование глазного дна, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников, при необходимости УЗИ брахиоцефальных и позвоночных артерий. Комплексное функциональное исследование инвалидов вследствие эссенциальной артериальной гипертензии также включало методики интегральной реографии тела (ИРГТ), оценку мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы по данным вариационной кардиоритмографии (ВКРГ).

Клинико-экспертные показатели с учетом психологических и социально-профессиональных факторов были сопоставлены с оценкой ОСТ 1, 2, 3 степени.

Распределение по возрасту и группам инвалидности пациентов с АГ представлено в табл.6и7.

Таблица 6

Распределение по возрасту пациентов с артериальной гипертензией

Таблица 7

Распределение по группам инвалидности пациентов с артериальной гипертензией

Преобладали пациенты в возрасте от 50 до 59 лет (69,4 %). Большинство обследованных (65,3 %) имели III группу инвалидности. Инвалидами II группы были признаны 30,6 % человек. Выявлена достоверная корреляция показателей группы инвалидности с возрастом пациентов (r = 0,4; р < 0,01).

У всех пациентов причиной инвалидности было общее заболевание. За последние 5 лет динамика инвалидности была стабильна у 55,1 % всех обследованных. Положительная динамика отмечена у 14,3 %, отрицательная – у 28,6 %.

У больных с эссенциальной артериальной гипертензией в 87,8 % преобладало сочетание факторов риска – курение, употребление алкоголя, избыточный вес, неблагоприятная наследственность. У 4,1 % обследованных факторов риска по АГ не выявлено.

Почти у всех обследованных (93,9 %) длительность АГ превышала 3 года. В большинстве случаев (65,3 %) отмечено стабильное течение АГ, у 34,7 % обследованных – течение лабильное. Выявлена достоверная линейная связь характера течения АГ с показателями пройденной дистанции за 6 мин (r = 0,4; р < 0,01) и наличием ишемических изменений при этом на ЭКГ (r = 0,5; р < 0,001), т. е. характер течения отражал функциональные возможности организма.

В 49,0 % случаев диагностирована артериальная гипертензия 2 степени, у 30,6 % обследованных – 3 степени, у 20,4 % – 1степени, однако достоверной корреляционной зависимости степени АГ со степенью ОСТ не выявлено.

Активно лечили и регулярно наблюдали 46,9 % обследованных; 42,9 % обращались за лечением лишь при обострениях. Большинство обследованных лечили с помощью комбинированной терапии: 44,9 % бета-адреноблокаторы (ББ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на фоне диетотерапии; 30,6 % – ИАПФ и АК дигидропиридинового ряда на фоне диеты. Удается достичь целевых цифр АД у 14,3 % обследованных монотерапией ИАПФ, у 10,2 % – тиазидовыми диуретиками. Выявлена достоверная линейная связь характера медикаментозного лечения с возрастом (r = 0,5; р < 0,001) и с нарушением углеводного обмена (r = 0,4; р < 0,01). Нарушение углеводного обмена может быть обусловлено в том числе приемом ББ (44,9 %) и тиазидовых диуретиков (10,2 %). Так как эти препараты не являются метаболически нейтральными, они способствуют нарушению углеводного обмена.

Сопутствующая ИБС со стенокардией отмечена у 61,2 % обследуемых. У 51 % диагностированы типичные и атипичные приступы стенокардии, возникающие при физических и/или нервно-психических нагрузках: выявлена прямо пропорциональная зависимость наличия приступов с выраженностью одышки (r = 0,5; р < 0,001), оценкой функционального состояния системы кровообращения в МЕТ (r = 0,4; р < 0,001), стадией ХСН (r = 0,5; р < 0,001).

Отеки нижних конечностей к концу дня отмечены у 91,8 % обследованных, что, возможно, связано в том числе с лечением препаратами дигидропиридинового ряда, имевшем место у 30,6 % обследованных, так как выявлена достоверная линейная связь выраженности отеков с активностью лечения (r = 0,4; р < 0,01). Следует отметить, что также выявлена прямо пропорциональная зависимость выраженности отеков с нарушением статодинамической функции (r = 0,5; р < 0,001), обусловленной хронической венозной недостаточностью (ХВН) и ангиопатиями с нарушением кровообращения в нижних конечностях (r = 0,3; р < 0,01), но не отмечена достоверная корреляция выраженности отеков со стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН), степенью нарушения функции кровообращения (см. Приложение А).

У 61,2 % обследованных отмечена одышка при подъеме на два пролета лестницы, выраженность одышки достоверно коррелировала с функциональным классом (ФК) стенокардии (r = 0,5; р < 0,001).

Имел место незначительный акроцианоз кончика носа и губ у 61,2 % инвалидов.

По показателям опросника для оценки функционального класса состояния системы кровообращения в МЕТ преобладал II ФК (умеренное снижение физической работоспособности) у 85,7 % обследованных. IIIФК (выраженное снижение физической работоспособности) отмечен у 8,2 %, IФК (высокая физическая работоспособность) выявлен у 4,1 %, резкое снижение физической работоспособности (IVФК) определено у 2,0 % обследованных. Выявлена прямо пропорциональная зависимость показателя оценки функционального класса состояния по опроснику со стадией ХСН (r = 0,3; р < 0,01), со степенью нарушения функции кровообращения (r = 0,5; р < 0,001), с наличием ИБС (r = 0,3; р < 0,01), с функциональным классом стенокардии (r = 0,4; р < 0,01), с одышкой (r = 0,5; р < 0,001), с нарушением кровообращения в нижних конечностях (r = 0,4; р < 0,01).

Приведенные достоверные коррелятивные связи показывают необходимость использования опросника функционального класса состояния в МЕТ при оценке ограничения жизнедеятельности у пациентов с АГ.

В период проведения пробы с 6-минутной ходьбой 16,3 % обследованных прошли более 551 м; 49,0 % прошли от 550 до 425 м; 26,5 % – от151до300 м;4,1%прошли менее 150 м. Отмечена достоверная линейная связь ишемических изменений при проведении пробы в период ЭКГ-мониторирования, зарегистрированных у 32,7 % обследованных, с показателями пройденного расстояния при этом (r = 0,6; р < 0,001), с характером течения АГ (r = 0,5; р < 0,001).

По показателям велоэргометрии (ВЭМ) у 20,4 % тест определен как сомнительный (гипертонический, аритмический), у 14,0 % – тест ишемический, у 12,2 % – тест отрицательный. У 65,3 % обследованных при ЭКГ-мониторировании диагностирована ишемическая депрессия сегмента ST на нагрузку. Выявлена прямо пропорциональная зависимость наличия ишемической депрессии сегмента ST со степенями ОСТ (r = 0,3; р < 0,01), с динамикой инвалидности (r = 0,4; р < 0,01).

По данным ЭКГ в покое и суточного ЭКГ-мониторирования диагностированы умеренные нарушения ритма у 73,5 % обследованных, выраженные – у 10,2 %. Выявлена достоверная корреляционная связь выраженности нарушений ритма с выраженностью одышки (r = 0,4; р < 0,01).

Редкая наджелудочковая экстрасистолия отмечена у 83,7 % обследованных, частая (более 100 в час) – у 4,1 %. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или мерцательная аритмия выявлены у 8,2 % обследованных. Отмечена достоверная линейная связь наличия наджелудочковой экстрасистолии со стадией ХСН (r = 0,4; р < < 0,01) и с эффективностью реабилитационных мероприятий (r = = 0,3; р < 0,01). Наличие корреляций наджелудочковой экстрасистолии с эффективностью реабилитационных мероприятий, вероятно, можно объяснить включением в медицинскую реабилитацию у большинства пациентов препаратов, обусловливающих дефицит калия.

Редкая желудочковая экстрасистолия определена у 44,9 % обследованных, частая (? 30 в час) и парная – у 44,9 %, групповая и ранняя – у 6,1 %. Выявлена прямо пропорциональная зависимость градации желудочковой экстрасистолии со стадией ХСН (r = 0,5; р < 0,001), с оценкой функционального состояния в МЕТ (r = 0,4; р < 0,001), с нарушением углеводного обмена (r = 0,3; р < 0,01). Вероятно, при сочетании АГ с дистрофией миокарда, вызываемой нарушением углеводного обмена, изменения миокарда более выражены.

По данным ЭхоКГ, у 24,5 % пациентов выявлены умеренные (до 25 %) увеличения размеров полостей и толщины стенок камер сердца.

Отмечена достоверная линейная корреляционная связь размера левого предсердия с функциональным классом стенокардии (r = 0,3; р < 0,01); с конечным диастолическим размером левого желудочка (КДРЛЖ) (r = 0,8; р < 0,001); с конечным систолическим размером левого желудочка (КСРЛЖ) (r = 0,7; р < 0,001); с толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) (r = 0,8; р < 0,001); с толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (r = 0,8; р < 0,001); фракцией выброса (r = 0,8; р < 0,001); с наличием зон гипокинезии (r = 0,8; р < 0,001); размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001); наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001); с наличием аневризмы (r = 0,8; р < 0,001); наличием тромба в полостях сердца (r = 0,8; р < 0,001).

Выявлена высокая корреляционная связь КДРЛЖ с КСРЛЖ (r = 0,9; р < 0,001); с толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,7; р < 0,001); с толщиной ЗСЛЖ (r = 0,7; р < 0,001); с фракцией выброса (ФВ) (r = 0,9; р < 0,001); с наличием зон гипокинезии (r = 0,9; р < 0,001); размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001); с наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001); с наличием аневризмы (r = 0,8; р < 0,001); с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,8; р < 0,001).

Толщина ЗСЛЖ увеличена у 14,3 % обследованных, толщина МЖП увеличена у 32,7 %. Выявлена достоверная корреляция толщины МЖП с толщиной ЗСЛЖ (r = 0,8; р < 0,001), ФВ (r = 0,8; р < 0,001), с наличием зон гипокинезии (r = 0,8; р < 0,001), с размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001), с наличием регургитации (r = 0,7; р < 0,001), с наличием аневризмы (r = 0,9; р < 0,001), с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,9; р < 0,001).

Отмечено умеренное (до 25 %) увеличение правого желудочка у 6,1 % пациентов.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики (регургитация) имело место в 28,6 % случаев.

Зоны гипокинезии выявлены у 12,2 % обследованных. Выявлена достоверная корреляция наличия зон гипокинезии с размером полости правого желудочка (r = 0,8; р < 0,001), наличием регургитации (r = 0,8; р < 0,001), с наличием аневризмы (r = 0,9; р < 0,001), с наличием тромба в полостях сердца (r = 0,9; р < 0,001).