Холецистит

Я намеренно не упрощала эту главу, дабы не показалось, что путь к здоровью усыпан розами, быстр и приятен. Человеческий организм – совершеннейшая самопрограмирующаяся кибернетическая система, многоуровневая и сложная. Здесь нет линейных моделей, нет однозначных решений, как не существует панацеи и вечного двигателя. И все же все гениальное просто. Вспомним тех самых людей, которые жили в каменном веке. Кстати, остеопорозом они тоже не страдали, это подтверждено археологически при помощи специального исследования скелетов кроманьонцев. В общем, здоровыми умирали, а все потому, что пищу не варили, консервантов, красителей и усилителей вкуса не добавляли. Ну и, конечно, нитраты, тяжелые металлы и радиоактивные вещества им даже и кошмарных снах не снились. А еще бегали они много, тишиной да свежим воздухом наслаждались, фрукты с дерева ели, в речке купались, по земле босиком ходили и чувство голода постоянно испытывали. Конечно, это не они мне сказали, но шутки в сторону. Белковая и жировая дистрофия печени – это суровая реальность, возникающая от переедания, постоянных стрессов, которые мы умудряемся переживать в рабочем кресле или на домашнем диване. Про экологию говорить не будем – этого ни вы, ни я изменить не сможем, а вот понять, что холецистит никогда один не бывает и один не проходит, можно уже сейчас. А начинается все невинно – с привычки питаться вкусно и для удовольствия. Поймите меня правильно, эта книжка не для тех, кто еще может это делать, а для тех, кто понял, что сделает что угодно, лишь бы вернуть здоровье. Не за деньги, а навсегда. Впрочем, это никогда не рано, но иногда бывает поздно.

Итак, вареная пища – это неорганический продукт, окисляющий кровь, выпадающий в осадок, как накипь в чайнике. Выводится из организма как чужеродное вещество с желчью или остается в печени, если существует желчный застой. Как говорится, кушайте на здоровье.

Вспомните, пожалуйста, строение печеночной ткани: клетки печени с одной стороны имеют кровеносный сосуд, с другой – желчный. Если кровь кислая, то и желчь рано или поздно становится кислой (когда истощаются щелочные резервы печени, а это натрий), токсичной, агрессивной. Она застаивается в желчном пузыре, разрушает желчевыводящие пути, развивается дискинезия желчевыводящих путей и возрастает сопротивление в желчевыводящих протоках. Это приводит к забросу желчи в поджелудочную железу (вот почему холецистит и панкреатит идут рука об руку), образованию камней в желчном пузыре, а печень изнутри вся нафарширована желчными тромбами. Пережимаются лимфатические сосуды, которые, как вы помните, с высоким содержанием белка. Замедляется кровоток в печени, развивается портальная гипертония, кровь не может попасть в печень и идет прямо в селезенку, поджелудочную железу, желудок, кишечник. Желчь зеленого цвета, токсическая, попадая в желудок, вызывает рвоту, но если все же проходит в кишечник, всасывается со всеми своими ядами обратно в кровь.

Тот же самый механизм работает при стрессе, при неправильном питании, когда желчь начинает отделяться из желчного пузыря независимо от приема пищи. Все это приводит к застою желчи, воспалению желчного пузыря и выпадению желчных камней.

Видимо, следует остановиться на таком состоянии, как дискинезия желчевыводящих путей, ибо это имеет отношение к застою желчи, а следовательно, и воспалению в желчном пузыре.

Речь идет о нарушении прохождения желчи от желчного пузыря до двенадцатиперстной кишки. Нарушения эти двигательные, связаны с несогласованной работой сфинктеров и сокращениями желчного пузыря. В норме, как вы, должно быть, еще помните, при отделении желчи из желчного пузыря происходят одновременное сокращение самого желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока. Нарушения могут быть следующие: желчный пузырь не сокращается (гипокинетическая форма) или спазмирован (гиперкинетическая). То же и у сфинктера: при его неполном закрытии (гипотония) желчь все время изливается, а при его спазме (гипертония) наблюдается застой желчи.

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, которое может возникнуть из-за попадания инфекции в желчный пузырь из кишечника (по желчным протокам из кишечника или из печени), из крови, из лимфы. Воспаление может развиться из-за образования желчных камней или заброса содержимого поджелудочной железы. Поджелудочная железа и желчный пузырь связаны общим желчным протоком, а потому заболевание, начавшись в одном из этих органов, переходит и на другой. Желчь должна быть стерильной, но при стрессах, неправильном питании и некоторых других причинах желчь меняет свои свойства и вместе с застоем создает условия для воспаления в желчном пузыре.

Возбудители холецистита: бактерии (кишечная палочка, стрептококк, пневмококк, протей, энтерококк, пневмококк, стрептококк), вирусы, гельминты, токсины. Течение болезни может быть острым и хроническим, при хронической форме могут быть желчные камни, но может их и не быть. Как правило, это определяется только при помощи ультразвукового исследования (УЗИ).

Начинается заболевание с болей в животе, чаще – в правом подреберье. Боль появляется из-за растяжения желчного пузыря, повышения давления в нем, затруднения оттока желчи, воспаления стенки пузыря. Боли имеют очень характерное распространение: как боли в сердце при приступе стенокардии отдают в левое плечо и левую лопатку, так боли при остром холецистите переходят в правое плечо и правую лопатку. Часто бывает рвота желчью. От дискинезии желчевыводящих путей приступ холецистита отличается повышением температуры. Живот немного вздувается, а надавливание на область печени вызывает усиление болей. Бывает, что стенка живота напрягается и ничего прощупать не удается. Состояние может волнообразно меняться в течение нескольких дней, когда боли то нарастают, то стихают, температура повышается к вечеру или раз в 2–3 дня, из-за периодической рвоты развивается слабость, снижается артериальное давление.

К концу недели может появиться желтушность склер, которая развивается при закупорке желчного протока камнем, при этом компоненты желчи всасываются в кровь. Желтуха при остром холецистите может нарастать, меняется цвет мочи и ухудшается общее состояние вплоть до обмороков. Это очень грозные симптомы, они указывают на развивающуюся печеночную недостаточность. В общем анализе крови всегда повышено количество лейкоцитов с характерным сдвигом влево, повышена СОЭ.

У ослабленных больных и пожилых людей температура и боль могут быть не выражены даже и при сильном воспалении. Среди осложнений самым грозным является желчный перитонит, когда желчь изливается в брюшную полость. Если воспаление захватывает поджелудочную железу, то боли меняют свое местоположение и становятся опоясывающими. Поскольку от воспаленного желчного пузыря сигналы раздражения по нервным путям идут к сердцу, при остром холецистите может возникнуть и приступ стенокардии, и даже инфаркт.

При приступе острого холецистита госпитализация показана в тех случаях, когда есть подозрения на осложненные формы течения или проводимая терапия не дает улучшения. Лечение, как правило, начинают с больших доз антибиотиков, обезболивающих препаратов.

Хронический холецистит может быть следствием недолеченного острого холецистита, желчнокаменной болезни, хронического гастрита со сниженной секрецией, при перегибах и сдавлениях желчного пузыря, дискинезиях. Провоцируют приступ хронического холецистита обильный прием пищи, длительное злоупотребление жареными, острыми блюдами, алкоголем; тяжелая физическая нагрузка и нервное перенапряжение. Это может быть после перенесенной ангины, пневмонии, кишечной инфекции, а может быть и без всякой видимой причины.

По большому счету разделение холецистита на острый и хронический весьма условно, так как по проявлению эти заболевания совпадают. Считается, что течение хронического холецистита волнообразное, периоды обострения сменяются почти полным выздоровлением. Практически я такого не встречала: даже если нет болей и температуры, сохраняется нарушенная работа желудочно-кишечного тракта (метеоризм, колики, вкус горечи по утрам), а главное – всегда остается эмоциональная неуравновешенность, чувство тревоги, сниженное настроение, головные боли.

Диагноз хронического холецистита ставится чаще тогда, когда на УЗИ обнаруживаются желчные камни. Желчные камни могут быть в желчном пузыре, в желчных протоках. Они образуются после 40 лет, по разным источникам – у женщин чаще в 3–6 раз, чем у мужчин. Последние научные данные указывают на влияние женских половых гормонов, увеличение холестерина в период беременности, а также отсутствие диафрагмального дыхания.

В желчном пузыре камни бывают округлыми; те, что образовались внутри печеночных ходов, повторяют их форму. По составу камни бывают холестериновыми, холестерино-пигментными, пигментно-известковыми, известковыми.

Холестериновые камни бывают только в желчном пузыре, они гладкие, светлые, легкие. Возникают из-за переполнения печени жирами, а желчи – холестерином. Холестерино-пигментные камни наиболее часто встречающиеся. Они неправильные по форме, многочисленные. Цвет – светлый (за счет холестерина), может быть и бурым и зеленым (за счет билирубина). Факт наличия билирубиновых камней говорит о высокой концентрации билирубина в крови. Удаление желчного пузыря избавит только от болей, потому что, как я уже говорила, печень не имеет болевых рецепторов и не болит.

Билирубиновые камни, конечно, останутся в печени, а главное – останется привычка питаться переваренными продуктами. Таким образом, после удаления желчного пузыря количество камней в печени только увеличивается. А значит, читать дальше нужно всем: и тем, у кого желчный пузырь есть, и тем, у кого его уже нет.

Пигментно-известковые камни имеют черно-зеленый цвет, образуются внутри печени, имеют разную форму, хрупкие. Считается, что известковые камни – это кальций из пастеризованного и кипяченого молока.

Если камень закроет пузырный проток, развивается приступ печеночной колики. У женщин это может совпадать с началом менструаций, но может быть и от волнения, прыжков, тряской езды. Перед приступом бывают тошнота, чувство напряженности и распирания в правом подреберье после еды, а по утрам – горечь во рту. Приступ колики начинается через 3–4 ч после ужина, в это время максимально работают печень и желчный пузырь, и желчь изливается в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы практически те же, что и при остром холецистите: резкие боли в правом подреберье, которые распространяются в правое плечо и лопатку; рвота, повышение температуры, вздутие живота. Рвотные массы могут содержать не только примесь желчи, но и мелкие камешки. Осложнением является закупорка пузырного протока с образованием водянки желчного пузыря. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Если присоединяется инфекция, то развивается острый холецистит. Приступ заканчивается отхождением камня, который можно при желании найти в испражнениях.

Если закупорка происходит в области печеночного или общего желчного протока, то развивается желтуха.

Скорость растворения камней при нормализации состава желчи составляет 1–3 мм в месяц. Растворению подвержены только камни, не превышающие 2 см в диаметре, не заполняющие желчный пузырь полностью, а также, если они не пропитались солями кальция.

Во время приступа печеночной колики нужны постельный режим и эмоциональный покой. Для снижения воспаления и уменьшения болей рекомендуется тепло на правый бок. Можно принять теплую ванну в течение 20 мин, а потом лечь в постель. Применяют лекарственные препараты, снимающие спазм гладких мышц: папаверин, эуфиллин, платифиллин.

Специально для больных желчнокаменной болезнью рекомендуется диета, при которой содержание магния в сутки доводится до 1600 мг (при норме 400 мг). Противопоказана такая диета при гастритах и хронических энтероколитах.

Содержание магния в основных продуктах питания (мг на 100 г).

Пшеница – 111, овес – 135, ячмень – 153, просо – 131, гречиха – 98, рис – 116, кукуруза – 104, горох – 107, фасоль – 103, соя – 226, пшеничная мука – 16, крупа манная – 18, гречневая – 78, рисовая – 26, пшено – 83, геркулес – 129, перловая – 92, ячневая – 96, кукурузная – 36, горох лущеный – 88, мак – 318, молоко коровье – 13, творог – 24, кефир – 14, пахта – 18, молоко сухое – 139, голландский сыр – 56, картофель – 23, морковь – 38, свекла – 43, чеснок – 30, виноград – 17, персики – 16, смородина черная – 21, грибы белые сушеные – 102, мясо кроликов – 25, свинина – 27, говядина – 22, куры – 32, яйцо куриное – 12, сухой белок – 71, яичный порошок – 42, зубатка – 32, минтай – 57, сардина – 40, скумбрия – 50, кальмар – 88, креветки – 115.

При недостатке магния возникают аритмия, тахикардия, головные боли, метеочувствительность, быстрая утомляемость, головные боли, бессонница. Чем больше холестерина в крови, тем больше магния в суточном наборе продуктов должно быть. При этом следует ограничить животные тугоплавкие жиры, мучные изделия, шоколад, консервы и все продукты, содержащие холестерин.

Глава 2

На приеме у врача

Если после приступа холецистита обратиться в поликлинику, к участковому терапевту, то, выслушав жалобы и проведя осмотр, доктор порекомендует дополнительное обследование. И первое, что можно сделать, – это общий анализ крови. Непременно общий, потому что печально известная триада (лейкоциты, гемоглобин и СОЭ) ничего не скажет о лейкоцитарной формуле, а нейтрофильный сдвиг в этой формуле и есть достоверный признак воспалительного процесса. Кроме того что количество лейкоцитов увеличивается до 20 000 (норма 4000–9000), увеличивается и СОЭ.

В некоторых случаях проводят и биохимическое исследование крови, при этом можно обнаружить С-реактивный белок и повышение сиаловых кислот. Все это признаки воспалительных процессов.

У детей обязательным является исследование кала на цисты лямблий и яйца глистов. К инструментальным методам исследования желчного пузыря и органов пищеварения относится ультразвук (УЗИ). Процедура такого обследования проста и комфортна для исследуемого человека, основана на способности ультразвукового луча при прохождении границ какого-либо тела поглощаться или отражаться, что в свою очередь определяется плотностью тканей органа или сред организма.

В отличие от рентгеновского обследования (даже и с применением контрастного вещества) желчный пузырь при УЗИ всегда четко виден. Если нужно сделать заключение о сократительной функции желчного пузыря, то измеряются его размеры до и после специального завтрака (яичными желтками). О наличии холецистита свидетельствуют утолщенные и уплотненные стенки желчного пузыря. Если процесс острый, то может выявляться отек слизистой оболочки пузыря. В случае нарушении оттока желчи, а, следовательно, при ее застое, виден уровень жидкости.

Выявление желчных камней при помощи УЗИ не представляет никаких трудностей: определяется ультразвуковая «тень», расположенная за камнем, которая имеет те же размеры и форму. Часто случайными находками бывают различные деформации желчного пузыря: перегородки, перетяжки, загибы.

При остром панкреатите, когда ткань поджелудочной железы отечна, регистрируется расширение границ всех отделов железы, и она видна как большая железа. При хроническом панкреатите видны множественные уплотнения, которые равномерно рассеяны по всей железе.

Противопоказаний для проведения ультразвукового исследования не существует. Перед процедурой рекомендуется в течение 3 дней не использовать в пищу продукты, которые могут вызывать сильное газообразование (такие как свежий черный хлеб, квашеная капуста, картофель, горох, свежее молоко и др.) За 12 ч до исследования прием пищи прекращают, проводят исследование натощак (при этом нельзя не только пить воду, но и курить), желательно в утренние часы.

Метод является подтверждающим диагноз, но не определяющим его, т. е. полученная при УЗИ информация анализируется лечащим врачом в комплексе с жалобами, данными осмотра, результатами других исследований.

В связи с тем, что наиболее частой причиной холецистита являются желчные камни, то методы, позволяющие их обнаружить, являются главными при диагностике холецистита. Фракционное дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование могут выявить нарушения желчевыделения и оценить способность желчного пузыря концентрировать желчь. Все это может служить лишь косвенными признаками холецистита. Холецистография во многих случаях позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, и этот вид обследования показан при холецистите.

Дуоденальное зондирование можно проводить не только для выявления заболевания, но и для лечения. Этот метод позволяет оценить двигательную функцию всей желчевыводящей системы. Для стимуляции желчеотделения используют яичные желтки, 40 %-ный раствор глюкозы, 40 %-ный раствор ксилита. При этом через зонд получают дуоденальный сок – порции А, В, С.

Порция А представляет смесь сока двенадцатиперстной кишки, желчи, желудочного и панкреатического сока, она светло-желтая, прозрачная. Порция В – густая коричневая жидкость, порция С – золотистая прозрачная печеночная желчь. В настоящее время наиболее распространен метод фракционного зондирования, при котором желчь собирают через каждые 5 мин.

Сразу после раздражения стенки двенадцатиперстной кишки появляется светло-желтая желчь порции А. Через 10–20 мин желчь перестает выделяться, и это означает, что закончилась первая фаза (опорожнение большого желчного протока). Через 4–8 мин снова появляется желчь из пузырного и общего желчного протоков (порция В). Закончилась вторая фаза, когда сфинктер был закрыт, и началась третья фаза, которая длится 3–5 мин. Четвертая фаза знаменуется появлением густой темно-оливковой желчи из пузыря, и продолжается она 15–25 мин. Как только появляется желчь золотисто-желтого цвета (порция С), это значит, что началась пятая фаза.

Прерывистое вытекание порций А и С указывает на повышенный тонус сфинктера, перерыв в выделении желчи порции В и появление порции С – спазм этого же сфинктера. Полученные порции желчи подвергают биохимическому анализу для определения основных компонентов желчи: холестерина, билирубина, желчных кислот, ферментов. При воспалении желчевыводящих путей уровень холестерина, билирубина снижается. Также проводят микроскопическое исследование желчи с подсчетом лейкоцитов, эритроцитов, слизи, эпителия, кристаллов холестерина и билирубина.

При необходимости врач может назначить рентгенологическое исследование желчевыделительной системы, которое проводится при помощи рентгеноконтрастных химических препаратов. При внутривенной холецистографии сначала проводят пробу на чувствительность к вводимому препарату. Рентгенограммы делают на 30-й, 45-й и 120-й минуте и через 1 ч после желчегонного завтрака. В норме на рентгенограмме можно получить изображение желчных протоков, начиная с внутрипеченочных. При нормальной функции желчного пузыря заполнение его контрастной желчью проходит по определенным этапам. В случае, когда невозможно отследить их четкую границу, говорят о нарушении концентрационной способности желчного пузыря из-за его воспаления. Кроме концентрационной способности, можно оценить и двигательные функции желчного пузыря: после приема 2 сырых яичных желтков поперечник желчного пузыря должен сократиться в 2 раза через 1,5 ч.

Все эти исследования проводятся в амбулаторных условиях, т. е. в поликлинике по местожительству. В случае необходимости лечащий врач может назначить и другое обследование, например эндоскопическое (ретроградную холангиопанкреатографию). Это исследование проводится уже в условиях стационара.

В случае если диагноз все же подтвердился, врач составит план лечения, в который обязательно войдут следующие пункты: диета, антибиотики, желчегонные препараты, средства, уменьшающие спазмы гладкой мускулатуры желчных путей, витамины, минеральная вода, физические методы лечения, тюбажи, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Лечебное питание при холецистите основано на нескольких принципах: в пище должно быть достаточное количество белка и жира, пища должна быть химически, механически и термически щадящей.

Предпочтение отдается белкам молочных продуктов, в частности творогу, который содержит холин, что весьма важно при воспалении желчного пузыря, так как способность преобразовывать жиры у такой желчи снижена.

В качестве жиров рекомендуются сливочное и растительное масла, которые хорошо переносятся и обладают желчегонным действием. Растительные масла легко преобразовываются и всасываются в кишечнике. Они содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот (линоленовую, линолевую, арахидоновую), фосфатидов, витаминов А, Е, К. Полиненасыщенные жирные кислоты при расщеплении дают много энергии, что важно для процессов выздоровления, кроме того они обладают желчегонным и мягким послабляющим действием. При включении в рацион питания растительных масел повышаются бактерицидные свойства желчи, улучшается вкус блюд, а это позволяет очень широко использовать различные салаты из свежих овощей и фруктов. Опять же – это и витамины, и минеральные вещества.