Система лекарственного обеспечения населения во Франции

Распределение расходов в целом остается стабильным на протяжении последних двадцати лет. Пособия в рамках страхования по старости и медицинского страхования представляют собой около 87 % расходов системы социальной защиты.

Рис. 4. Баланс общего режима системы социальной защиты Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sеcuritе sociale, CCSS), 2019 г.

Дефицит бюджета системы социальной защиты является предметом обсуждения на протяжении более чем двадцати лет. Не один состав правительства предпринимал попытки с помощью различных мер сбалансировать его (рис. 4, табл. 3). Размер этого дефицита снижается с 2010 г., в 2018 г. он составил всего 0,5 млрд евро.

1.4. Лекарственные средства в бухгалтерской отчетности системы социальной защиты

Во Франции есть две системы учета расходов на здравоохранение: (1) Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) и (2) Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM).

Таблица 3. Баланс общего режима и Фонда солидарного страхования по старости (Fonds de solidaritе vieillesse, FSV) в период с 2012 по 2020 г., в млрд евро

Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sеcuritе sociale, CCSS), 2019 r.

Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) осуществляет учет по источникам расходов, а система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) – по типу расходов. В системе государственных счетов первая является бюджетным инструментом, а вторая – статистическим инструментом. Расхождения их показателей обусловлены почти исключительно разницей подходов в сфере государственных больничных учреждений: в отчетности системы здравоохранения система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения учитывает стоимость потребленных услуг, рассчитанную по стоимости факторов производства, а система национальных задач в области расходов на медицинское страхование осуществляет учет средств учреждений.

1.4.1. Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif NAtional de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM)

Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM), установленные указами в соответствии с планом Жюппе в 1996 г., – это инструмент, имеющий целью контроль расходов на медицинское страхование. Речь идет о целевом показателе расходов в рамках амбулаторного лечения, больничных учреждений и социальных медицинских учреждений, который не должен быть превышен. Этот показатель ежегодно утверждается парламентом во время голосования по закону «О финансировании системы социальной защиты» (Loi de Financement de la Sеcuritе sociale, LFSS). Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование делятся на подзадачи, их перечень и суммы, необходимые для их реализации, утверждаются парламентом. Базовый уровень и темпы роста в стоимостном выражении оцениваются и планируются в зависимости от ожидаемых показателей текущего года (табл. 4).

Таблица 4. Ожидаемые показатели в рамках системы национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM)

Источник: проект закона «О финансировании системы социальной защиты» (projet de loi de financement de la Sеcuritе sociale, PLFSS) на 2020 г.

Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование являются единственным целевым показателем по затратам, который устанавливается законом «О финансировании», находится под контролем парламента и не относится к какому-то отдельному направлению системы социальной защиты. Данный показатель на 95 % формируется из пособий и объединяет расходы на амбулаторное и больничное лечение, а также пособия в денежной форме, которые относятся в основном к направлению социального обеспечения, связанному с временной нетрудоспособностью в случае болезни, в связи с беременностью, инвалидностью и смертью и частично с направлением, связанным с несчастными случаями и профессиональными заболеваниями, и при этом не сводится полностью к расходам какого-то одного направления.

Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) имеет ряд ограничений. Так, по состоянию на 2017 г. 17,2 млрд евро расходов на пособия в рамках системы медицинского страхования, что составляет 9 % расходов направления, не входят в сферу национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM). Таким образом, система не распространяется на все расходы, связанные со здравоохранением: сумма текущих расходов на здравоохранение составляет более 275 млрд евро, что соответствует 12 % ВВП, включая расходы, покрываемые другими финансирующими организациями, не относящимися к системе социальной защиты. В частности, Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) дают лишь частичное понимание социо-медицинских затрат, связанных с потерей автономности или с профилактикой, при том что в этом случае речь идет о стратегических вопросах. Они не включают в себя все расходы по медицинскому обслуживанию, которые оплачиваются государством, такие как расходы на государственную медицинскую помощь, финансирование Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) или расходы, которые несут территориальные органы власти, например, на диагностику или на защиту материнства и детства. С другой стороны, нацеленность Национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) не позволяет оценить вклад в расходы на здравоохранение организаций дополнительного медицинского страхования и домашних хозяйств и, следовательно, возможное влияние трансфертов между финансирующими организациями.

Утвержденные в 2010 г. Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) выполняются до сих пор. Они являются более эффективным инструментом управления бюджетом. Однако рычаги этого регулирования становятся все более спорными: с одной стороны, резервирование или замораживание кредитов в основном касается конвертов, предназначенных для медицинских учреждений; с другой стороны, логика «урезания», т. е. регулирования цен, остается преобладающей. Это лишает игроков понимания перспектив и, в частности, снижает инвестиционные возможности больниц.

1.4.2. Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens MЕdicaux, CSBM)

Система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) контролирует почти три четверти расходов, оплачиваемых финансирующими организациями системы здравоохранения, к которым относятся система социальной защиты, государство, органы местного самоуправления, основные органы, ответственные за дополнительное всеобщее медицинское обеспечение (Couverture maladie universelle complеmentaire, CMU-С), органы дополнительной защиты (компании взаимного страхования, страховые компании, страховые учреждения) и домашние хозяйства. Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) позволяет выделить лекарственные средства в отдельную статью в отчетности системы социальной защиты.

Отчетность включает в себя (табл. 5):

– все вознаграждения, получаемые частными врачами в частных учреждениях (независимо от того, является ли госпитализация полной), – 46,4 % от общей суммы;

– стоимость лечения в частных медицинских кабинетах и диспансерах, стоимость лабораторных анализов и образцов, а также бальнеолечение – 27 % от общей суммы;

– стоимость потребления лекарственных средств в амбулаторных медицинских учреждениях, которое соответствует 16,1 % потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM);

– стоимость потребления другого имущества медицинского назначения (оптика, протезы, расходные и перевязочные материалы) – в размере 7,9 % от суммы расходов;

– стоимость использования санитарного транспорта – 2,5 % от общей суммы.

Таблица 5. Стоимость потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения, в млрд евро

1) Краткосрочное и среднесрочное пребывание, психиатрия

2) Суммы расходов на услуги врачей-терапевтов, врачей-специалистов и расходов по договорам, а также расходов на другие медицинские услуги за 2017 и 2018 гг. нельзя сравнить напрямую, учитывая различные изменения, которые в 2018 г. повлияли на расходы, понесенные в связи с выплатой фиксированного вознаграждения врачам.

3) Инвалидные коляски.

Примечание: обновленные данные.

Географическая зона: Франция

Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des еtudes, de l’еvaluation et des statistiques, Drees), национальные счета системы здравоохранения.

Система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) отличается от системы национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) по географическому охвату. Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dеpenses d’Assurance Maladie, ONDAM) учитывает фактически только расходы системы медицинского страхования (а также некоторые расходы направления, связанного с производственными травмами и профессиональными заболеваниями), тогда как система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) осуществляет оценку конечного объема потребления медицинских услуг независимо от того, финансируются ли они системой медицинского страхования, государством, органами дополнительного страхования или домохозяйствами либо увеличивают сумму долга (дефицит бюджета государственных больниц).

В 2018 г. показатель потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) был оценен в 203,5 млрд евро, т. е. по 3037 евро на одного жителя. Таким образом, показатель потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) равен 8,6 % ВВП (-0,1 пункта по сравнению с 2017 г.) и 12,5 % фактических затрат домохозяйств в 2018 г. В 2018 г. потребление лекарственных средств составило 32,7 млрд евро, или 1,18 % ВВП. Около 4,5 млрд из этого объема потребления приходится на больницы и 28,2 млрд – на амбулаторное обслуживание.

С 2010 г. наблюдается замедление роста показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM), сначала за счет ценового регулирования, а после 2016 г. – за счет резкого сокращения объемов потребления.

Согласно отчетности системы социальной защиты за 2017 г., расходы на лекарственные средства, включая вознаграждение за достижение целевых показателей в сфере здравоохранения для фармацевтов (Rеmunеration sur objectifs de santе publique des pharmaciens, ROSP), как ожидается, увеличатся на 1,0 % после роста на 1,7 % в 2017 г. и на 0,9 % в 2016 г.; это будет способствовать увеличению количества случаев амбулаторного обслуживания на 0,3 %. Расходы будут покрываться за счет возмещения стоимости лекарственных средств, зарегистрированных для амбулаторного лечения, которая выросла на 3,9 %, после увеличения на 0,7 % в 2017 г. и на 0,5 % в 2016 г.

Рис. 5. Динамика роста показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM)

Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des еtudes, de l’еvaluation et des statistiques, Drees), Национальные счета системы здравоохранения за 2018 г.

Объемно-ценовое распределение динамики показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Mеdicaux, CSBM) (%)

Действительно, с 2018 г. инновационные препараты против гепатита С (Virus de l’Hеpatite C, VHC) можно продавать в городских аптеках, тогда как ранее они были доступны только в больничных аптеках (продажа госпитальных лекарственных средств пациентам, которые не находятся на госпитализации). Кроме того, в последнее время противораковые препараты перестали выдаваться в рамках продажи госпитальных лекарственных средств пациентам, которые не находятся на госпитализации, в качестве препаратов, требующих разрешения на временное применение (autorisation temporaire d’utilisation, ATU), и стали продаваться только в городских аптеках с момента их внесения в список для возмещения. Ожидается, что темпы роста возмещения расходов на медицинское оборудование останутся очень устойчивыми, сопоставимыми с темпами роста в 2017 г., но снизятся по сравнению с предыдущими годами (+4,2 % в 2016 г., после 4,1 % в 2017 г. и 5,4 % в среднем в период с 2014 по 2017 г.). Возмещения, составляющие 7,8 % расходов на амбулаторное обслуживание, объясняют рост показателей на 0,3 пункта. Этот рост по-прежнему обеспечивается за счет использования приборов для самодиагностики и контроля диабета, а также за счет дальнейшего расширения использования прибора Freestyle Libre, который был включен в список для возмещения в мае 2017 г. Наконец, в своем докладе о счетах системы здравоохранения за 2017 г. Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des еtudes, de l’еvaluation et des statistiques, Drees) исправил данные за десять лет о потреблении во Франции лекарственных средств, не подлежащих возмещению. Сектор пересмотрел свои показатели по потреблению лекарственных средств, не подлежащих возмещению, демонстрирующие неоправданный рост. Теперь Федерация фармацевтов-первостольников (Fеdеration des Pharmaciens d’Officine, FSPF) может утверждать, что «сумма, которую домохозяйства платят за лекарства, не увеличилась на 3 пункта, как указано в отчете за сентябрь 2017 г. (14 % в 2002 г. против 17,1 % в 2016 г.)», а, напротив, уменьшилась за тот же период на 1,2 пункта (14,8 % в 2002 г. против 13,6 % в 2016 г.).