Тук-тук, сердце! Как подружиться с самым неутомимым органом и что будет, если этого не сделать

Пятый акт: старое сердце

Боли в груди. Сердце сбивается с ритма. Приложив к грудной клетке стетоскоп, больше не услышишь «бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм». Теперь слышится что-то типа «бу… бумм, бу-бу-бумм, бумм, бу-бумм». Начинаются одышка и слабость. Спустя почти столетие непрерывного биения сердце измождено и работает с трудом. Сейчас оно переживает третий инфаркт. Оно качает кровь все с меньшей силой. В последнем усилии оно еще раз пытается ускориться, выжать из себя все возможное. Но тщетно. Сердце больше не функционирует должным образом – оно лишь коротко и раскоординированно подергивается и, в конце концов, останавливается.

Наступает неотвратимый финал драмы. Предсказуемый, но все же трагический.

Да, у каждого из нас, разумеется, когда-нибудь остановится сердце. Однако то время, пока оно еще бьется, не должно быть драмой. Наоборот: добросердечная жизнь сродни веселому спектаклю. В финале комедии сердце тоже остановится, но до этого мига человек по крайней мере много смеется и живет полной, насыщенной жизнью.

И вот что хорошо: каждый из нас способен позаботиться о том, чтобы сердце остановилось как можно позднее. А при благоприятном раскладе проблемы с сердцем и сосудами не будут омрачать наше существование.

Юмор – первый шаг в верном направлении. Жизнь, разумеется, порой бывает очень серьезной штукой, но, когда улыбаешься, становится легче. Попробуйте смехотерапию. Или зайдите на YouTube, введите в поисковую строку «Четверняшки смеются» и посмотрите на четырех смеющихся близнецов.

Только ипохондрики склонны принимать незначительные симптомы за признаки смертельных заболеваний. От этой досадной привычки никто не застрахован: ни я, ни вы, ни все мы. Но важно помнить, что, как правило, человек изначально здоров. Это, по счастью, относится и к сердцу. И если где-то в организме появляются странные ощущения, то чаще всего они сигнализируют не о редкой болезни, которая вас в одночасье погубит, а о чем-то весьма и весьма безобидном. Как говорится в моей любимой пословице: «Если за окном слышен топот копыт, то вероятнее всего, это не зебра». Для личного счастья и телесного здоровья у человека обычно не так уж много помех. И все же я иногда получаю удовольствие просто оттого, что внимательно прислушиваюсь к собственному сердцу.

Важно

За редкими исключениями, большинство из нас изначально здоровы. А это значит, что практически каждый человек способен уберечь свое сердце от болезней и позаботиться о том, чтобы проблемы с сердцем и сосудами не омрачали его жизнь.

Покер с сердечным клапаном

Я лежу в постели и слушаю, как работает мое сердце. Оно бьется чуть сильнее, чем обычно, потому что перед тем, как лечь спать, я проплыл несколько дорожек в бассейне. Я смотрю на часы: 19 ударов за 15 секунд. Подсчитываю: 4 умножить на 19 – это все равно что 19 умножить на 2 и еще раз на 2. Или дважды по 38, то есть 76 ударов в минуту. Перевожу взгляд вниз и вижу, как с каждым ударом сердца двигается моя грудная клетка.

Как и у любого практикующего врача, у меня всегда под рукой стетоскоп, и я себя прослушиваю. «Бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм». Мне только что исполнилось 25 лет. Мое сердце издавало такой стук уже примерно 900 миллионов раз, полностью осознавая свой долг и непоколебимо подчиняясь задаче поддерживать мою жизнь. Спасибо тебе, дорогое сердце, что ты выполняешь для меня эту монотонную работу.

Но если прислушаться внимательнее, то обнаружится вот что: работа сердца вовсе не так уж монотонна. Оно ведь не просто бу?хает, как басы в динамике: «Бум, бум, бум, бум», – вовсе нет. Кажется, что можно расслышать своеобразное эхо: «Бу-бумм, бу-бумм, бу-бумм». Удар сердца – это не только сокращение всего сердца, но и согласованная по времени, слаженная игра мышц предсердий и желудочков, а также закрывающихся и открывающихся сердечных клапанов.

Первыми сокращаются предсердия, выталкивая кровь в желудочки. Этот процесс обычно не удается услышать с помощью стетоскопа. Вскоре после этого (в среднем через 150 миллисекунд) сокращаются желудочки, перемещая кровь в легкие, откуда она попадает в остальные органы и ткани. Сокращение мышц предсердий и дает нам звук «бу». Последующее «бумм» обеспечивается уже не самими сердечными мышцами, а закрытием клапанов кармана на аорте и на легочной артерии. Я перемещаю стетоскоп по грудной клетке. Тон меняется. Чуть выше он снова другой. Я мог бы часами слушать свое сердце.

Этим вечером меня особенно восхищают звуки, издаваемые сердечными клапанами. Они заботятся о том, чтобы кровь, проходя через сердце, всегда двигалась в одном направлении, а не поворачивалась вдруг вспять. Как мы видели, существует четыре клапана, из них два створчатых и два карманных. Они открываются и закрываются всегда попеременно. Так получаются разные шумы (звуки, тоны) в зависимости от типа клапана. В медицине различают четыре сердечных тона, но стетоскопом можно услышать только два из них.

Первый, более низкий сердечный тон возникает вследствие сокращения мышц желудочка. Поэтому его называют также тоном мышечного напряжения. Второй, более высокий тон длится не так долго, как первый, он несколько громче и звонче. Другое его название – тон закрытия клапанов, потому что он возникает, когда закрываются оба клапана-кармана. Во время вдоха звучание этого тона может меняться и расщепляться. При этом клапан аорты ударяет немного раньше, чем пульмональный клапан.

Юное сердце звучит чуть иначе: в его биении можно расслышать больше тонов. У здорового взрослого стетоскоп не позволяет различить третий и четвертый тона, а вот у детей и молодых людей их эпизодически удается услышать. Третий тон раздается, когда наполняется левый желудочек сердца. Для людей, не достигших зрелого возраста, это нормальное явление. Но если третий тон прослушивается у взрослого, это может указывать на проблемы. Так, возможны проблемы с бикуспидальным клапаном между левым предсердием и левым желудочком[6 - Это заболевание также называют недостаточностью митрального клапана (другими словами, речь идет о дисфункции митрального клапана).], или болезненное вздутие желудочка[7 - Расширение желудочка.], или же сердечная недостаточность (недостаточная работа сердца). Если к моменту очередного заполнения желудочка там остается значительное количество крови от предыдущего заполнения, то вновь поступающая кровь будет ударяться об этот остаток, что и производит шум.

Четвертый тон возникает вследствие перенапряжения предсердий. Если он слышен у взрослых, это может быть признаком высокого кровяного давления, утолщения мышечной стенки или застоя в выносящем тракте левого желудочка либо – что случается реже – сужения клапана аорты, так называемого стеноза. Как правило, вслед за этим звуком сразу раздается первый тон.

Услышать все это стетоскопом – настоящее искусство. У некоторых медиков настолько тренированный слух, что при помощи стетоскопа они распознают не только самые незначительные изменения в сердце, но и микроопухоли (туморы) в легком. Для этого стетоскоп приставляют к груди и начинают постукивать в определенных местах. Туморы можно идентифицировать, прислушиваясь к эху. Мне пока не удалось достичь такого мастерства, но ведь, как говорится, терпение и труд…

И все же стетоскоп – мой главный помощник, им я прослушиваю не только сердце, но и другие части тела. Я вырос в Гарце, в местности, где летом очень популярна езда на мотоциклах. В сезон там нередки серьезные аварии, следствием которых порой становятся тяжелые увечья. Прибыв на место происшествия в качестве санитара «Скорой помощи», я первым делом прослушивал обе половины легкого и брюшную полость. Часто у таких пациентов, несмотря на сохраняющееся дыхание, с одной из сторон грудной клетки не прослушиваются дыхательные шумы.

Причиной этого кажущегося противоречия чаще всего является повреждение легкого (пневмоторакс) с данной стороны, реже – скопление крови в грудной полости (гемоторакс), а в худшем случае – комбинация того и другого (гемопневмоторакс). Если при прослушивании дополнительно постучать по грудной клетке (или, говоря научным языком, перкутировать), то можно по звуку различить скопления воздуха и крови. Скопление воздуха звучит как удар по барабану, в то время как скопление жидкости глушит перкуторный звук: кажется, будто колотишь по наполненной водой литавре. Если бы пациент в этот момент еще и пел и играл на гитаре, то ему впору было бы выступать на сцене – разумеется, если бы ему не предстояло дальнейшее лечение или обследование.

При штатном обследовании живот часто прослушивают, чтобы проверить функцию пищеварения, тогда как после аварии его простукивают, чтобы опять-таки исключить или подтвердить скопление жидкости[8 - Жидкость в животе может появиться и накапливаться при несостоятельности клапанов правого предсердия и желудочка – так что начинает расти давление в венозной системе и это сопровождается выжиманием жидкости в живот и накоплением ее в тканях ног. – Прим. рец.] и кровотечение.

Сами видите: стетоскоп в медицине – крайне полезный спутник, и во время диагностики без него никак не обойтись, особенно в случае сердечных заболеваний.

Однако у всего есть пределы, и у возможностей стетоскопа тоже. Конечно, бывают кардиологические стетоскопы, с помощью которых можно услышать чуть ли не ползущего дождевого червяка, но даже они не позволяют распознать все. Например, третий и четвертый сердечные тона. В таких случаях прибегают к специальному ультразвуковому обследованию – эхограмме сердца (эхокардиографии). Этим способом можно определить размеры сердца, желудочков и предсердий, толщину стенок и подвижность всего сердца и его клапанов, а также выявить патологические кровотоки. Часто врач таким образом обнаруживает признаки болезненных изменений в сердце, будь то патология клапана или узкие места в кровеносных сосудах, расположенных близко к сердцу.

Как-то во время учебы я вычитал изречение, которое с тех пор засело у меня в голове: «Антон играет в покер с Томом в 22:54»[9 - Anton pokert mit Tom um 22:54; дословно: «Антон играет в покер с Томом в 22:54». – Прим. пер.]. Поначалу это может показаться чем угодно, но только не информацией, относящейся к медицине. Однако эта фраза – хорошее подспорье, когда нужно запомнить точки расположения стетоскопа для проверки сердечных клапанов.

Единственное, что надо запомнить, помимо самой фразы и порядка действий (справа – слева – слева – справа), – это то, что в указании времени зашифрованы межреберные промежутки 2,2, 4 и 5, а начальные буквы ключевых слов соответствуют названиям клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный). Зная это, можно легко прослушать звуки собственных сердечных клапанов и их шумы, если таковые есть. Но за диагнозом лучше обратиться к опытному кардиологу, потому что распознать тончайшие различия можно, только имея за плечами десятки лет практики.

Антон играет в покер с Томом в 22:54 (Anton pokert mit Tom um 22:54): в этих точках располагают стетоскоп

Для того чтобы дифференцировать звуки сердца по одной только громкости, существует шесть ступеней градации – от «почти не слышно» и «громко, но без рокота» до «слышно без стетоскопа, максимально громкий шум». К тому же врачи анализируют, как изменяется сила звука: постепенно нарастает (crescendo), или ослабевает (decrescendo), или сначала становится громче, а в конце снова затихает (раскрутка), или не меняет громкости (линейный тип). Сердце – это музыкальный инструмент с тысячами возможностей!

С учетом этих нюансов можно подобрать правильное лечение при заболеваниях сердечных клапанов.

Важно

При помощи эхокардиографии можно определить размеры сердца, желудочков и предсердий, толщину стенок и подвижность всего сердца и его клапанов, а также обнаружить признаки болезненных изменений в сердце, например патологию клапана или узкие места в кровеносных сосудах, расположенных близко к сердцу.

Взаимодействие компонентов сердца – его клапанов, предсердий и желудочков – очень сложный, но неимоверно увлекательный процесс. Однако к чему нам мотор, пусть даже самый замечательный и мощный, если нет дороги, на которой можно было бы разогнаться? Кровеносная система и есть не что иное, как система дорог, без которых сердце, наш главный насос, не имело бы смысла. Ведь мощность и выносливость сердца, его тонкое внутреннее строение со всеми клапанами и нервными путями служат лишь одной цели – на всех парах гонять кровь по организму.

Дороги нашего тела

Кровеносные сосуды доносят кровь и питательные вещества вплоть до самых удаленных уголков тела. Фактически есть лишь немного мест, куда они не дотягиваются. К ним относятся роговица глаза, зубная эмаль, волосы, ногти и самый верхний слой кожи.

Итак, для транспортировки крови нам нужен своего рода трубопровод – кровеносные сосуды. Они и есть, так сказать, дорожная система, сеть автобанов в нашем теле. С той оговоркой, однако, что общая протяженность артерий, вен и капилляров (капилляры – тончайшие разветвления сосудов в тканях) составляет в среднем около 150 000 километров – примерно в десять раз больше, чем общая длина всех немецких трасс.

В противоположность канализационным трубам, кровеносные сосуды гораздо эластичнее. Такое свойство необходимо им для того, чтобы организм мог регулировать диаметр своих сосудов. Только так он может дифференцированно снабжать кровью определенные органы и структуры в зависимости от того, каким из них в данный момент требуется больше или меньше крови. По сути, здесь все как в автомобильном двигателе: чем сильнее нажимаешь на газ, тем больше бензина впрыскивается в цилиндр.

Когда мы совершаем пробежку, мышцы должны лучше снабжаться кровью, поскольку в них возникает повышенная потребность в кислороде. Одновременно с этим усиливается кровоснабжение кожи, что позволяет крови отдавать немного тепла в окружающую среду через влажную и прохладную от пота поверхность. А в качестве компенсации наше тело уменьшает количество крови, например, в кишечнике. В конце концов, переварить пищу мы сможем и потом. Подобное происходит и с легкими: если на каком-то их участке отмечается нехватка кислорода, то сосуды там сужаются. Кровь не потечет туда, где нечего взять.

Все это становится возможным только благодаря эластичной структуре артерий и вен. В целом они идентичны по строению, но есть некоторые различия. Стенки всех сосудов состоят из трех слоев, при этом внутренний слой, в свою очередь, состоит из опорной ткани и так называемого эндотелия. Клетки эндотелия покрывают сосуд изнутри, образуя барьер между тканью и жидкостью, и могут активно участвовать в регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Они выполняют функцию внутренней отделки сосудов – вроде структурных обоев на стенах, но не только. Еще они высвобождают моноксид азота, что необходимо для расширения сосудов у сердца или в скелетных мышцах при физической нагрузке, вследствие чего к мышцам поступает больше обогащенной кислородом крови.

Общая протяженность артерий, вен и капилляров составляет в среднем около 150 000 километров!

Средний слой мускулистый, а точнее, он состоит из эластичных волокон и гладких сосудисто-мышечных клеток, которые переплетаются в виде спиралей по всей длине кровеносного сосуда. Здесь волокна вступают во взаимодействие с вегетативной, то есть неподвластной нашей воле, нервной системой и регулируют ширину просвета сосудов путем сокращения и расслабления мышечных клеток сосудов. Поскольку чем шире сосуд, тем, разумеется, больше крови он пропускает.

Внешний слой кровеносных сосудов состоит из соединительных волокон, которые соединяют артерию или вену с прилегающими органами и тканями. В этом слое проходят нервы, управляющие гладкими мышцами сосуда. Но и сами кровеносные сосуды нуждаются в кислороде. Этой цели служит покрывающая их сеть мельчайших артерий, так называемых Vasa vasorum, – они и доставляют сосудам то, что тем необходимо для функционирования. Эти Vasa vasorum – «сосуды сосудов» – также находятся во внешнем слое.

Строение стенки кровеносного сосуда

В нашем организме артерии подобны спортсменам, а вены – нетренированным толстушкам. Послойное строение и тех и других, как я уже говорил, в принципе одинаковое, но артерии куда более мускулистые. А вены внутри более широкие. Это, в частности, объясняется тем, что в артериях давление выше и они должны противодействовать ему, дабы не превратиться в наполненный водой пузырь.

Различают три типа артерий: эластического, мышечного строения и мельчайшие ответвления – артериолы. Артерии эластического типа располагаются вблизи сердца, самая крупная из них и одна из самых известных – аорта, наша основная артерия. Толщиной она примерно с садовый шланг. При ударе сердца она расширяется, чтобы вместить больше крови, а затем сокращается и таким образом сохраняет внутреннее давление неизменным. В значительной степени именно благодаря этому эффекту достигается рационально сбалансированный кровоток по направлению к периферии тела.

Итак, артерии изменяются в размерах, сокращая и расслабляя мышцы своих стенок и тем самым регулируя количество крови, поступающей к мышцам и органам. Почти у самой цели артерии разветвляются на мельчайшие артериолы. Они становятся все тоньше и тоньше, покуда в их стенках не остается один-единственный слой, состоящий из гладкомышечных капиллярных эпителиальных клеток. И с этого момента они называются уже капиллярами. Обширная, разветвленная сеть мельчайших сосудов – иногда настолько тонких, что кровяные тельца могут пробираться по ним лишь гуськом, – достигает всех участков тела, омываемых кровью.

В нашем организме артерии подобны спортсменам, а вены – нетренированным толстушкам.

Капилляры выполняют роль связки между артериальной системой с высоким давлением и венозной с низким. Поскольку стенки капилляров состоят лишь из одного слоя клеток, кислороду проще проникать из них в прилегающие ткани, чем из прочих сосудов[10 - Капилляры имеют эндотелиальную выстилку, но к сосудам их отнести можно весьма условно, скорее это направление – или тропа, по которой двигается эритроцит, пока отдает кислород клеткам тканей или органов, и в этом эндотелиальном пространстве между клетками все представлено своеобразной сеткой-авоськой с огромными окнами. Все это называется ретикуло-эндотелиальная система (РЭС). – Прим. рец.]. Эндотелий настолько проницаем, что в случае воспаления даже белые кровяные тельца могут покидать кровеносное русло, а ведь они бывают довольно крупными. Затем кровь подхватывает скопившуюся в клетках тканей двуокись углерода и через венулы попадает в вены, которые постепенно становятся все толще, пока в конце концов не достигнут сердца.

Между артериями и венами наблюдается четкое разделение труда, за мелкими исключениями. Как правило, артерии несут обогащенную кислородом кровь от сердца, а вены возвращают к сердцу кровь, бедную кислородом. Исключение составляют вены, которые гонят кровь не прямиком в сердце, а от одного органа к другому, как, например, система воротной вены. По ней кровь транспортируется от кишечника к печени, прежде чем переправиться дальше к сердцу. В этом есть практический смысл: печень способна расщеплять некоторые ядовитые вещества, поступающие с пищей, до того как они нанесут ущерб организму.

Как мы с вами видели, легочные вены и артерии тоже исключения. Хотя легочная артерия, как и все прочие артерии, ведет от сердца, гонит она не обогащенную кислородом кровь, а кровь, которая обогатится кислородом только в легких. Затем, груженная кислородом, из легких она поступает через легочную вену назад в левое предсердие. И наконец, через левый желудочек сердца и нашу главную артерию, аорту, кровь вбрасывается в большой круг кровообращения – именно это мы и воспринимаем как пульс.

Важно