Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Описание конкретных случаев из практики весьма актуально и по другой причине, которая вызывает оживленную дискуссию. Паттерны привязанности, приобретенные в раннем детстве, сохраняются в так называемой «процедурной памяти» как бессознательные модели поведения и переживания. Однако в ходе дальнейшего развития они частично становятся явными и тем самым доступными для рефлексии. Возможно, это открывает доступ сознания к проблемам привязанности, что позволяет – через целенаправленное обращение к важным для привязанности проблемам, интегрируемое с «новым опытом» в переносе, – изменить неосознанные процедурные установки.

В университетской клинике города Ульм Карл Хайнц Бриш занимается как объективируемыми исследованиями привязанности, так и клиническим психоанализом. Таким образом, он хорошо разбирается и в том, и в другом. Получив серьезную подготовку по различным врачебным специальностям: психиатрии, неврологии, детской и подростковой психиатрии и медицинской психотерапии, он смог также наладить сотрудничество с представителями смежных дисциплин в медицине, а также с социальными работниками и школьными учителями. Он обосновал возможность психотерапевтической интервенции, основанной на привязанности, так что его взгляд на проблемные случаи стал более зорким и таких пациентов стали направлять к нему.

Текст книги наглядно показывает, каким плодотворным может быть сотрудничество между терапевтом, знакомым с теорией привязанности, и упомянутыми профессиональными группами. Это относится, в первую очередь, к гинекологам и детским врачам, но в принципе и к представителям всех врачебных и медицинских, а также социальных профессий и даже к представителям больничных касс. В частности, описания случаев из практики ясно показывают, без скольких дорогостоящих обследований, вмешательств и курсов лечения можно обойтись в тех случаях, когда именно нерешенные проблемы привязанности ведут к соматическим заболеваниям и ошибочным действиям, приводящим к болезни, например при склонности попадать в несчастные случаи. Эта книга дает читателю представление о таких взаимосвязях и информирует о признаках, которые заставляют заподозрить, что в основе заболевания лежит нарушение привязанности.

И наконец, в заключительной части книги Бриш излагает свои представления о возможностях плодотворного практического применения знаний по теории привязанности в таких областях, как профилактика, педагогика, семейная и групповая терапия. И даже если бы удалось реализовать на практике всего лишь некоторые положения этой книги, заставляющие задуматься над многими вещами, это было бы отрадным явлением и большим успехом.

Предисловие автора

Я до сих пор хорошо помню, как, изучая психоанализ, прочитал трехтомник произведений Боулби о привязанности, сепарации и потере; мне также были интересны его положения о важности развития привязанности. Но поскольку я не знал, как применить эту увлекательную теорию в своей психотерапевтической практике, а теория привязанности не играла никакой роли на семинарах, на которых разбирались отдельные клинические случаи, Боулби как-то отошел на второй план.

И только во время своей врачебной специализации по общей, а также по детской и подростковой психиатрии я снова обратился к теории Боулби. В многочисленных историях болезни я обнаружил очевидный факт: в возникновении заболеваний многих пациентов важную роль сыграли переживания, связанные с разлукой и потерями. Именно в детской и подростковой психиатрии тема привязанности, разлуки, сепарации, разрыва, отделения в той или иной степени прорабатывается почти в каждом клиническом случае.

Затем, став руководителем амбулатории детской и подростковой психиатрии и психотерапии при университетской клинике города Ульм, я занимался, в частности, психотерапевтическим лечением родителей, чьи дети родились очень маленькими и недоношенными и находились в отделении неонатологии университетской клиники. В свое время, когда я учился на курсах повышения квалификации по педиатрии, там читали неонатологию, это было так давно, что мне с трудом верилось, что сегодня выживают такие крохотные недоношенные дети. Из многочисленных бесед с родителями недоношенных мне стало ясно, что они находились в состоянии особенно глубокого психического кризиса, который я бы назвал «травмой преждевременных родов». Эти родители скорбят о потере беременности, которая закончилась слишком рано, иногда «как гром среди ясного неба». Психически они были совершенно не готовы к этому. Я осознал, как трудно таким родителям, несмотря на неограниченное время посещения, дается эмоциональная привязанность к этим очень маленьким недоношенным детям; когда начало жизни протекает совсем не так, как ожидалось, а недоношенного младенца часто в течение многих недель приходится выхаживать в специальном инкубаторном аппарате.

Этот клинический опыт послужил стимулом для моей плодотворной научно-исследовательской работы вместе с Франком Поландтом, руководителем секции неонатологии и педиатрической реаниматологии в университетской клинике города Ульма, и руководимым им коллективом. Он занимается вопросами развития привязанности у таких очень маленьких недоношенных детей. Кроме того, было проведено еще одно исследование по превентивной психотерапии для родителей таких детей.

На стадии планирования наших исследований мне посчастливилось познакомиться с Анной Буххайм, которая прошла курс обучения у Клауса Гроссманна в Регенсбурге и привнесла в мой коллектив, работавший в Ульме, свои знания по теории привязанности. Это положило начало интенсивному сотрудничеству специалистов из Ульма, занимавшихся клиническими исследованиями привязанности, и ученых из Регенсбурга, проводивших фундаментальные исследования, – Клауса Гроссманна, Карин Гроссманн и возглавляемого ими коллектива.

С тех пор благодаря плодотворному сотрудничеству с университетской гинекологической клиникой в Ульме мы проводим более широкие клинические исследования привязанности. Теперь они охватывают различные периоды пренатального и перинатального развития, так что сегодня мы занимаемся, помимо прочего, и вопросом влияния пренатальной диагностики, а также беременности с факторами риска и с угрозой преждевременных родов, на развитие детей в последующие годы жизни. Мы также изучаем социальное взаимодействие матери и ребенка, а также привязанность таких детей к своим родителям.

Мы занимаемся не только вопросами фундаментальных исследований, но и предлагаем родителям с такими проблемами пройти соответствующий курс психотерапии, потому что, с нашей точки зрения, если мы хотим своей работой улучшить положение людей, столкнувшихся с такими проблемами, фундаментальные исследования и психотерапевтическая интервенция должны быть тесно связаны друг с другом.

Такое сочетание психотерапевтических научных исследований и клинической практики в сфере, которой до сих пор пренебрегали, стало возможным только благодаря кооперации между представителями различных узких специальностей – в данном случае это педиатрия, акушерство, пренатальная медицина, психотерапия и психосоматика, а также детская и подростковая психиатрия. Такой обмен опытом держится на энтузиазме участников нашей рабочей группы, а также на открытости и интересе к нашим вопросам коллег из других клиник. Без способности моего коллектива устанавливать и поддерживать связи («привязанности»), выходя за узкопрофессиональные границы, наша деятельность была бы обречена на провал.

Мы бы не смогли реализовать долгосрочных планов своих научных исследований, посвященных развитию детей из группы риска и детско-родительским отношениям в первые годы жизни (поскольку у нас не было подходящего помещения), если бы не дальновидность и усилия Хорста Кэхеле и не финансовая поддержка Фонда Кёлера (г. Дармштадт). Благодаря им мы получили возможность осуществить в так называемом «Желтом доме»[1 - Институт раннего детского развития и исследований родителей и ребенка. – Прим. пер.] проект «Исследование раннего детского развития и детско-родительских отношений» с необходимым научно-исследовательским оборудованием для видеозаписи и оценки отснятого материала

.

По мере продвижения этой исследовательской работы, основанной на изучении привязанности, и накопления знаний по теории привязанности, я отмечал, что они оказывают все большее влияние на мой подход к терапии и на мои действия. Теперь я смог на многое посмотреть под другим углом зрения и, по-моему, с пользой для терапевтического процесса и для развития пациентов.

И наконец, в ходе проведения недель психотерапии в Линдау в 1998 году Матильда Фишер, работавшая тогда редактором в издательстве «Клетт-Кота», убедила меня написать книгу о практическом применении теории привязанности в психотерапии. У меня были сомнения в своевременности такой книги. Благодаря содействию многих людей, особенно Лотты Кёлер, и вдохновленный их поддержкой, я решил поделиться опытом своей терапевтической работы, в которой я применяю положения теории привязанности. Причем я решился прибегнуть к «казуистике»[2 - Имеется в виду рассмотрение отдельных случаев в их связи с общими принципами. – Прим. пер.] как форме изложения, поскольку убежден, что практики лучше всего учатся на клинических примерах. Правда, результаты, полученные в приводимых в книге случаях из практики, не поддаются обобщению, но у меня и не было такого намерения.

Любое изложение истории пациента сталкивается с этическим силовым полем, образующимся между правами на защиту информации о пациенте и охраной сферы его личной жизни, с одной стороны, и научным интересом к «казуистике» – с другой. Когда не удавалось получить согласия пациентов, например, потому, что они переехали, а установить их новый адрес не было возможности, индивидуальные приметы в книге приходилось изменять до неузнаваемости. Правда, при этом были сохранены важнейшие показатели психодинамики, чтобы можно было все-таки проследить за возникновением расстройства и ходом лечения.

Так как теория привязанности показывает, что привязанность остается на всю жизнь, а не заканчивается после первого года жизни, я выбрал примеры из всех возрастных групп. Истории случаев я все время компоновал по одной и той же схеме, что позволяет легко ориентироваться в многообразии случаев клинического спектра. Сначала описывается первый контакт и та мизансцена, которая разыгрывалась между мной и каждым пациентом. Затем следует изложение симптоматики и биографического анамнеза. Из этого делаются выводы о соответствующей динамике привязанности, и по дидактическим соображениям они специально сфокусированы именно на теме привязанности. Однако в зависимости от психотерапевтической ориентации могут быть также выдвинуты и другие психодинамические гипотезы, а из них выведены и другие подходы. В некоторых местах я привожу собственные рассуждения, основанные на другой теоретической базе, чтобы побудить читателя к нестандартному мышлению. Описание хода лечения завершается комментариями по поводу терапии и дополнениями из катамнеза, если таковые известны.

В этой книге я занимаюсь разработкой новой области научных исследований, поэтому она представляет собой некую выборку, моментальный снимок их состояния, содержит мои собственные мысли и мой личный взгляд на эту тему в данный момент.

Я не собираюсь с помощью этой книги основывать новую школу психотерапии. Скорее я могу себе представить, что «привязанность» – это решающая переменная величина в психотерапевтическом процессе, которая занимает важное место в общей модели психотерапии, объединяющей разные школы (так называемой «generic model of psychotherapy»).

Карл Хайнц Бриш,

декабрь 1998 г.

Предисловие автора к новому, переработанному и дополненному изданию

С момента выхода первого издания этой книги было накоплено огромное количество новых знаний по проблеме привязанности, а также практического применения теории привязанности, поэтому появилась необходимость в новом, переработанном издании. В него добавлены новые важные научные выводы из области нейробиологии, генетики, психотравматологии и исследований в области профилактики заболеваний; в некоторых местах книги они отражены в виде дополнений со ссылками на современную литературу, кроме того, обсуждается их значение для развития психопатологии. Специальный краткий обзор посвящен значению дезорганизованной привязанности для возникновения психических расстройств, а также межпоколенческой передачи травматического опыта родителей; эти материалы представлены в контексте выводов психотравматологии и генетики. Все больше выясняется, что развитие, начавшееся со здоровой надежной привязанности и идущее через ненадежную и дезорганизованную привязанность к нарушению привязанности, представляет собой континуум, на который оказывает влияние соответствующий опыт общения ребенка с важными для него лицами. В этой связи в книге особо разбирается сочетание дезорганизованной привязанности с нарушением внимания и гиперактивностью, так же как и новые возможности диагностики привязанности в различных возрастных группах. Опыт ребенка, связанный с проявлениями чуткости и эмпатии (опыт защиты, безопасности, а также исследовательского поведения), способствует его надежной привязанности, в то время как на почве травматического опыта, связанного с любыми формами насилия, которому ребенок подвергается и перед которым он беспомощен, могут развиться различные патологии, вплоть до тяжелейших форм расстройств привязанности.

Глава о профилактике была дополнена описанием программы SAFE

– Sichere Ausbildung f?r Eltern (Программа надежности для родителей), а также программы В. А. S. E.

– Babywatching in Kindergarten und Schule (Наблюдение за младенцами в дошкольных учреждениях). Профилактическая программа SAFE

начинается еще во время беременности женщины и сопровождает родителей до конца первого года жизни их ребенка с целью обеспечения надежной привязанности как можно большего количества детей к родителям для приобретения таким способом фактора защиты на всю жизнь и для здорового развития личности. В настоящее время эта программа благодаря обучению так называемых наставников по SAFE

получила широкое распространение не только в Германии, но и в других странах Европы, а также в Новой Зеландии, Австралии, Сингапуре. Наша цель состоит в том, чтобы в будущем участие в этой программе для родителей стало таким же само собой разумеющимся, как посещение курсов по подготовке к родам. Программа В. А. S. E.

– это особая форма обучения эмпатии для детей, посещающих детский сад и школу. С помощью реального наблюдения за социальным взаимодействием матери и младенца (под руководством наставников) дети должны научиться ставить себя на место матери и ребенка с их мыслями, чувствами и намерениями, а также переносить эту новую способность на общение друг с другом во время своих обычных игр. Результаты исследований вселяют оптимизм, так что наблюдение за младенцами получает дальнейшее распространение и в Европе, и в Новой Зеландии, и в Австралии.

В то время как в научных исследованиях, а также в клинической практике применительно к развитию привязанности до сих пор предпочтение отдавалось диадным отношениям, в данной книге в отдельной главе подробно описывается, как различные паттерны привязанности могут проявляться и в группах, и в поведении одного человека по отношению к группам.

Теория привязанности приобретает совершенно новое социальное звучание ввиду того, что все больше младенцев и детей второго и третьего года жизни посещают детские дошкольные учреждения, работа которых основана на концепции пребывания ребенка вне семьи в больших группах в течение целого дня. Здесь теория привязанности может внести существенный вклад в разработку вопроса о соответствии яслей и детских садов определенным требованиям и поддержании некоего абсолютно необходимого уровня качества детских учреждений; особенно это касается работающих в них воспитательниц.

Подводя итоги, можно сказать, что это новое издание знакомит читателя с современным состоянием научных исследований и описывает новые клинические области их применения, а также основы профилактики расстройств привязанности.

Желаю читателям – представителям всех профессиональных групп, а также родителям, расширяющим свой кругозор, оценить благодаря данной книге вклад теории привязанности в самые разные сферы и хочу, чтобы это вдохновило их на открытие для себя совершенно новых возможностей ее применения.

Карл Хайнц Бриш,

февраль 2009 г.

Введение

В психотерапевтической работе с младенцами и их родителями, с маленькими детьми, детьми и подростками, а также со взрослыми мы задаемся вопросом, откуда берет начало развитие определенной психической симптоматики. В настоящее время все психотерапевтические школы, независимо от их направления, признают решающую роль раннего детства в развитии психопатологических симптомов (K?chele et al., 1999; Resch, 1996).

Психоаналитическая теория сначала создавалась на основе опыта лечения взрослых пациентов. На базе выводов о психодинамических взаимосвязях, выделенных в ходе терапии, делались заключения о раннедетских стадиях и их значении для психического развития. Для теории, возникшей таким образом, был характерен так называемый «патоморфизм взрослых» (Adulto-Patho-Morphismus): симптомы болезни во взрослом возрасте понимались и интерпретировались как регрессия на стадии нормального раннедетского развития. Особую роль при этом играли такие понятия, как «инфантильная регрессия» и «фиксация на раннедетских стадиях развития». В начале создания своей теории Фрейд еще выдвигал на первый план значение реальных переживаний, связанных с соблазнением; реальный ранний опыт сексуального насилия над детьми со стороны их ближайших значимых взрослых, в том числе родителей, он рассматривал как травматический опыт для детской психики. Впоследствии он отказался от этого и постулировал, что переживания сексуального насилия, которые часто всплывают в воспоминаниях во время анализа взрослых, – всего лишь порождение детских фантазий. Почему Фрейд изменил свое мнение, он так и не объяснил. С тех пор он отдавал приоритет психическому развитию. Он считал соответствующую переработку в ходе работы фантазии более важной для возникновения психопатологии, чем само переживание, о котором сообщил пациент. Фрейд приписывал это переживание скорее миру фантазий пациента, чем реальному опыту. По этой причине при дальнейшей разработке психоаналитической техники лечения главное внимание стали уделять проработке именно бессознательных фантазий, пренебрегая реальным опытом пациентов. Можно предположить, что теория Фрейда о реальной раннедетской травматизации, связанной с сексуальным насилием, была настолько взрывоопасной, что он опасался за свою репутацию как ученого. С этим дело сначала обстояло неважно, потому что он, открыв раннюю детскую сексуальность, попал в весьма затруднительное положение из-за господствовавших в Вене конца XIX века представлений о морали, и его теория сначала натолкнулась на скепсис и даже неприятие.

Аналогично положениям ранней теории Фрейда о реальной травме швейцарский психиатр Адольф Майер (Meyer, 1957), на которого впоследствии ссылался Боулби, создал теорию, ориентирующуюся на учение Дарвина. Он считал, что именно результаты реального раннедетского травматического воздействия окружения, не ограничивавшегося только сексуальным насилием, имеют большое значение для психического развития. Согласно теории Майера, психические заболевания возникают из-за неудавшейся попытки индивида отреагировать на реальные негативные психосоциальные воздействия. Если индивидуум не справится со своей попыткой адаптации, могут появиться симптомы болезни. Различия в способности адаптироваться к дальнейшим реальным негативным внешним воздействиям зависят от того, какой реальный раннедетский опыт был получен в первые годы жизни ребенка в первичной семье и в других важных отношениях.

Лондонский психиатр и психоаналитик Джон Боулби, изучая биографии детей и подростков с тяжелыми психическими заболеваниями, все время сталкивался с тем, что в раннем детстве им были нанесены реальные тяжелейшие травмы, и признал, что эта травматизация и ее последствия оказали огромное влияние на развитие их личности. Опыт, о котором рассказывали эти дети, он не считал плодом их фантазии. Изучая причины возможного развития психопатологии этих детей, Боулби вынужден был признать, что в историях их жизни опыт многочисленных ранних потерь, утрат и разлук со значимыми взрослыми явно выходил на первый план по сравнению с другими травматическими переживаниями, о которых они сообщали. Можно сказать, что это клиническое открытие на основе точных сообщений положило начало теории привязанности. Тем не менее Боулби предстоял еще долгий и трудный путь от первых идей до формулировки основных положений теории привязанности. Создавая ее, он не мог и предположить, что его теория, изначально подвергавшаяся нападкам, найдет столь широкий отклик именно в психологии развития и послужит стимулом для проведения широкомасштабных исследований.

Они были проведены не только в Великобритании (конкретно в Лондоне), но затем и во многих других странах силами учеников Боулби; в первую очередь здесь следует назвать его канадскую сотрудницу Мэри Эйнсворт. Сегодня широкомасштабные исследования привязанности проводятся не только в Англии, но и в США, Канаде, Израиле, Японии, Италии, Нидерландах и Германии.

В Германии исследования привязанности тесно связаны с именами Клауса Е. Гроссманна и Карин Гроссманн, которые раньше работали в Билефельде, а сейчас трудятся на кафедре психологии Регенсбургского университета. Супруги Гроссманн и их научный коллектив благодаря проведению многочисленных перспективных исследований, посвященных лонгитюдному изучению привязанности, получили заслуженное признание во всем мире. Основными направлениями работы этой группы исследователей являлись решение вопроса о непрерывности или трансформации раннего коммуникативного опыта и качеств привязанности в период с младенчества до подросткового возраста, а также изучение передачи паттернов привязанности из поколения в поколение (от родителей к детям). К. Гроссманн, К. Е. Гроссманн и Е. Ватерс выпустили книгу, в которой представлены важнейшие результаты и оценки самых важных международных исследований развития привязанности, проводившихся в течение длительного времени (Grossmann et al., 2005).

С тех пор было проведено столь много широкомасштабных фундаментальных исследований и получено такое огромное количество результатов, что даже краткий обзор всего их многообразия вышел бы далеко за рамки этой книги

. Поэтому здесь будет дано лишь общее представление об основных понятиях и теориях, сформулированных в рамках научных исследований привязанности. Кроме того, будут приведены заключения специалистов, важные для применения результатов исследований привязанности в клинической практике и для лечения, основанного на теории привязанности.

Сам Боулби был активным и увлеченным клиницистом, который на опыте своей психотерапевтической практики убедился в необходимости новых формулировок для общепринятых концепций. Я разделяю его клинические интересы и ставлю перед собой задачу сделать эти теоретические знания доступными для практикующих психотерапевтов.

В первой части данной книги я в кратком ретроспективном историческом обзоре описываю развитие теории привязанности. Я представляю ее важнейшие понятия и положения, особенно касающиеся родительской чуткости, качества детской привязанности и репрезентации привязанности у взрослых. При этом привлекаются научные выводы нейробиологии.

В этой связи я также останавливаюсь на аспектах межпоколенческой передачи паттернов привязанности и на значении факторов защиты и факторов риска для здорового развития. В заключение я освещаю понятия привязанности и сепарации, сформулированные в других психологических теориях и психотерапевтических школах.

Во второй части я излагаю теорию нарушения привязанности в контексте психопатологии. Прежде всего, раскрываются взаимосвязи между привязанностью и травмой. В историческом обзоре я прослеживаю, как в настоящее время в популярных диагностических руководствах и новейших диагностических системах, предназначенных прежде всего для младенческого и младшего детского возраста, применяются исходные установки теории привязанности. Однако поскольку прежние системы классификации не дают достаточно возможностей для диагностики нарушений привязанности, я описываю расширенную и более подробную классификацию расстройств привязанности и показываю возможности диагностики привязанности на различных возрастных этапах.