Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства

Другая центральная тема книги – раннее психическое развитие. Концепции, разделяемые Х. Кохутом и Д. Винникоттом, также рассматриваются с различных точек зрения. Автор делает акцент на сложности и многогранности понятий «самость», «нарциссизм», «интерсубъективизм», «психоанализ отношений», объединяя все эти сложные термины общим знаменателем значимости «окружения» (или атмосферы) для психического развития человека. И вновь возвращается к тому, что именно для тяжелых расстройств психики этот этиологический фактор (окружение, атмосфера) приобретает особое значение.

Относительно этой сложной тематики К. Немировский предлагает нам дополнительную библиографию, в которой можно найти источники, более широко и детально освещающие наследие Х. Кохута и Д. Винникотта. Там же указаны адреса веб-сайтов, посвященных работам этих авторов.

В этой работе автор интерпретирует «ортодоксию» в психоаналитической практике и за ее пределами, сам же предстает перед читателем как мыслитель-гетеродокс, опираясь на свою личную концептуальную позицию. Он надеется, что всевозможные дебаты на эти темы обретут конструктивность и обогатят психоаналитическую теорию и практику.

Валентин Баренблит

почетный профессор Университета Буэнос-Айреса, профессор-консультант Национального университета Лануса, член Психоаналитической ассоциации Аргентины (APA) и Психоаналитичежого Аргентинского общества (SAP)

Барселона, декабрь 2006

Благодарности

Марии Александре Рэй – отзывчивой, проницательной и рискующей вместе со мной соратнице в тех превратностях, которые постигли меня при завершении написания этой книги.

Аде, Сантьяго и Лилии, которые выправляли мой рукописный текст.

Моему отцу, который пытался привить мне любовь к свои двум главным ценностям, таким разным но совместимым – природе и учению Маймонида. Полагаю, что до какой-то степени он в этом преуспел.

Моей сестре Хильде – образцу заинтересованности и любопытства.

Тео с его историями, которые сделали меня счастливым, к сожалению, на короткое время.

Биби, Валентину и их многочисленному потомству – моей семье из Барселоны.

Роберто Полито, моему психоаналитику и учителю.

Всем тем, кто постоянно был рядом, с кем я дискутировал, в том числе и заочно: моим учителям из Лануса, доцентам и коллегам из ApdeBA и SAP, моим студентам и пациентам.

И наконец тому, кто обнадежил меня в отношении черновика этой книги, – Мигелю А. Спивакову – строгому критику, внимательному и глубокому лектору.

Безумие – это следствие невозможности найти тех, кто бы нас выносил.

    Высказывание Д. Винникотта,
    процитированное его другом Дж. Рикманом

Введение

Введение: Мое профессиональное становление

Различные взгляды на психоаналитическую клиническую практику порождают многочисленные гипотезы о природе психического развития. Каждый автор, каждая школа предлагает собственную модель ранних психических феноменов, обуславливающих структуру психики взрослого человека. Оригинальные психоаналитические теории, предлагающие новые парадигмы, всегда сопровождаются пересмотром иерархической значимости тех элементов психики, которые определяют ее развитие.

В этой книге описан подход Д. Винникотта и Х. Кохута (с которыми я нахожусь в ежедневном «диалоге» более двадцати лет) к пониманию процессов созревания психических структур человека. Перспектива, которую я могу осветить, естественным образом связана с моей личной и профессиональной историей. На формирование моих взглядов особое влияние оказал Д. Винникотт, которого я считаю глубоким и свободным мыслителем, прекрасно владеющим языком изложения. Он сделал свои идеи доступными не только специалистам, но и просто интересующимся людям. Очевидно, что это мнение разделяют многие специалисты.

Другой автор, чьи труды всегда находятся у меня под рукой, – Х. Кохут. Его работы повлияли на североамериканский психоанализ, особенно книга «Восстановление самости» (1977), в которой показано зарождение психоанализа в Вене в конце XIX в., представлена иерархия ценностей того времени и концепция самости как эпигенетическая основа психики, проявляющаяся во взаимодействии человека и его окружения.

Начиная с того времени Х. Кохут так и остался в стороне от классической фрейдовской теории влечения/защиты (теория конфликта). Он сместил с центральной позиции мотиваций сексуальные инстинкты, признавая тем не менее их значимость. Тенденция психоаналитической мысли, привнесенная Х. Кохутом, в настоящее время развилась в независимое направление – психологию самости.

В 1981 г. в Международном психоаналитическом журнале посмертно публикуется статья Х. Кохута «Интроспекция, психоанализ и дуга психического здоровья», в которой он противопоставляет миф об Эдипе мифу об Одиссее. В этой работе Х. Кохут более тщательно обосновывает свои идеи относительно нарциссической репарации детей их родителями. Благодаря этой репарации эдипальное соперничество может быть заменено объединением поколений. Исходя из этой теории, смерть Лая (отца-соперника) от рук Эдипа, а также последующая женитьба Эдипа на своей матери, вина и ослепление являются последствием ранней покинутости Эдипа, а также результатом страданий незрелой самости, неспособной справиться с влечениями.

Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.

Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.

Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.

Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.

Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.

На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.

На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.

Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники[1 - Наша группа в поликлинике Лануса причисляла себя к «динамическим» психиатрам, мы противопоставляли себя «классическим» психиатрам. Чтобы официально определить наш статус, министерство здравоохранения присвоило нам титул «резидентов психопатологии», но для очередной официальной власти мы так и не стали «истинными психиатрами». Эта старая дискуссия (психоанализ или психиатрия) жива и поныне. В своей книге «Защита психиатрии» Эй (Ey, 1978) пишет об этой дискуссии:«…что такое психиатрия? Это медицина или что-то другое?.. Есть критики психиатрии, которые упрекают ее в слишком узкой принадлежности к медицине и желают видеть в ней нечто моральное, психологическое, антропологическое, психоаналитическое, социальное и даже политическое, т. е. что-то неопределенное, отказываясь принимать ее как дисциплину, изучающую психические болезни строго с позиций психопатологии».Г. Габбард (Gabbard, 2000) предлагает иной подход в своей книге «Психодинамическая психиатрия в клинической практике». Он пишет в предисловии: «Динамическая психиатрия представляет собой прогрессивную форму реальной интегративной психиатрии, которая синтезирует биологический и психосоциальный подходы». Мне ближе последняя позиция, несмотря на признание мной необычайных заслуг Эя.]. В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным[2 - Это похоже на мой детский опыт, когда я был вынужден искать ответ на повторяющийся неразрешимый вопрос: «Ты еврей или аргентинец?» Нечто подобное можно встретить в некоторых сообществах, где используются ярлыки: «Ты психиатр или психоаналитик?» – или в другом варианте: «Ты используешь кушетку или медикаменты?» Подобные вопросы повергают меня в растерянность. Уже много лет я стараюсь объяснять, что одно не обязательно должно исключать другое. Но на сегодняшний день я пришел к мысли, что продолжение этой дискуссии неизбежно приводит в тупик.].

Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.

Наши идеи, наши способы работы связаны с персональной историей, личным развитием, теми социально-историческим моделями, в которых мы формировались благодаря нашим учителям и профессиональному опыту. Мы подвержены влиянию переменчивой истории. Но показатель качества нашей работы – практика, а не теоретические воззрения. В практике мы все время находимся на грани кризиса. Наша работа нередко «выкручивает нам руки», если мы остаемся искренними с самими собой.

В конечном счете нас характеризует степень универсальности. Пародируя высказывание Гантрипа (Guntrip, 1971), можно сказать, что наши теоретические предпочтения должны быть нашими слугами, а не хозяевами.

В этой книге я предлагаю некие ориентиры, но не претендую на научность. Естественно, я излагаю свои достаточно личные взгляды, но надеюсь, что они будут разделены многими коллегами, принимающими эту точку зрения. Мне хотелось бы доходчиво изложить идеи, которые лежат в основе моих курсов и семинаров. Эта книга отражает некий пройденный путь на профессиональном поприще, и я надеюсь, что ее содержание будет полезно тем, кто находится в начале этого пути, и тем, кто уже идет по нему.

Далее я попытаюсь передать свой более чем тридцатилетний опыт, если считать с момента поступления на медицинский факультет Университета Буэнос-Айреса, и далее в процессе становления психиатром в многопрофильном главном госпитале. В этом учреждении использовались различные способы лечения: индивидуальная психотерапия, групповая, семейная, массовые собрания с пациентами, которые мы называли «ассамблеями», трудовая терапия, мастерские и т. п.

В эти годы мы формировались как специалисты в нескончаемых дискуссиях между теми, кто считал, что следует опираться на некий критерий объективного психического здоровья, и теми, кто устремлялся в «лечение чистым психоанализом» (одна коллега, в то время начинающая лаканианка, дала нам прозвище «психоздоровисты»).

Когда произошел военный переворот в 1976 г. и многие понесли невосполнимые потери, началось разрушение психотерапевтических служб, разрыв связей между различными общественными лечебными организациями. Наша группа потеряла возможность совмещать разные направления в своей деятельности, был утрачен контакт с широкими массами населения[3 - 24 марта 1976 г. В Аргентине произошел военный переворот, к власти пришла военная хунта. Деятельность парламента, судов, политических партий и профсоюзов была запрещена. В стране было введено военное положение, ограничены гражданские права и свободы, в том числе право на проведение любых форм собраний. Военная хунта начала операции против левых радикальных партизан и политических партий, в основном известных как Народная Революционная Армия (НРА). Эта кампания получила название «Грязная война» из-за безжалостного и безраздельного террора против аргентинских граждан. Во время «грязной войны» (25.03.1976-16.07.1982) в стране «исчезло» от 20 до 25 тыс. человек. – Прим. пер.].

Интерсубъективисты небезосновательно заявляют, что невозможно не учитывать контекст, в котором формируется автор, чтобы лучше понять его гипотезы. Контекст и биографические данные помогают нам лучше прочувствовать идеи автора. Борхес писал (1975): «Мое повествование будет верным по отношению к реальности или по отношению к моим воспоминаниям о ней, что, собственно, является одним и тем же».

Я расскажу кое-что о моем происхождении. У меня много корней и много мифов о них, как и у всех нас. Жизненные ситуации порой казались невыносимыми, но, рассматривая их ретроспективно и под различными углами зрения, я понимаю, что они были мне под силу. Мои переживания и опыт не просто накапливались, они открывали новые перспективы восприятия, что заставляло меня сочетать их и синтезировать ради формирования нового направления своей жизни и деятельности.

Пытаться описать нечто строго исторически, демистифицируя прошлое и разрушая веру в «свое» прошлое, – это все равно что стремиться к успокаивающей прямой линии, подобной удобному лестничному пролету. Как нас учил доцент нашей резиденции в поликлинике Хосе Блегер, нет «натуралистичной истории». История формируется сегодня мною, каким я являюсь сейчас, и тем, что я помню о себе. В моем случае это некая амальгама из трех совершенно неразрывных между собой «пейзажей»: Розарио, Ланус[4 - Розарио, Ланус – города в Аргентине. – Прим. пер.], Буэнос-Айрес.

Я родился в Ланусе, но как профессионал совершенствовался в Буэнос-Айресе в APdeBA (Ассоциация Психоанализа Буэнос-Айреса – организация со статусом члена IPA). Свое призвание я нашел в Розарио, если быть более точным, в нескольких километрах от него, в поселке Перез, где мой отец выстроил небольшую дачу, поделив земельный участок между семью братьями. Мы проводили там три-четыре месяца в году среди братьев, сестер и их родителей – всего собиралось человек 40. Там происходило всякое: любовь, страсть, соперничество и, конечно же, нежность. Там я учился жизни и не был бы самим собой без пережитого там опыта. Я оказался в неком «культурном бульоне», благодаря чему и зародился мой интерес к психоанализу. Там мне попались на глаза «Толкование сновидений», «Психология обыденной жизни» Фрейда и первые описания его клинических историй. Все это в мои четырнадцать лет смешалось с другими прочитанными книгами «Искусство любви», «Шандокан», «Сердце», «Слушай, Янки» и Ветхим Заветом.

Я ценю опыт, полученный в Ланусе, до сих пор, потому что именно там были заложены основные идеи и модели мышления, на которые я по-прежнему опираюсь и считаю их реалистичными и обнадеживающими.

Маурисио Гольденберг[5 - Р. Могилланский (1992) писал: «Заслуга Гольденберга в основании первой службы психопатологии в главном госпитале и в инициировании, пожалуй, наиболее серьезной программы социальной психиатрии в Аргентине. Он интенсифицировал эпидемиологические исследования в отношении психического здоровья, дав им размах, превышающий столичный округ. Он осуществил большой вклад в организацию и в планирование служб психического здоровья во всей Латинской Америке.Он заложил новое направление на кафедре психиатрии медицинского факультета, направленное на демократизацию в отношении пациентов психиатрических клиник с помощью новых обучающих программ на кафедре психического здоровья… Члены APdeBA того времени в долгу перед ним, помня, что он сделал для психоанализа. Он начал применять принципы психоаналитического лечения к тяжелым больным и использовать междисциплинарный подход. Оставленный им след касается распространения психоанализа не только на лечение тяжелых больных, но и малооплачиваемых слоев населения».] и Валентин Баренблит (оказавший на меня особенное влияние) – руководители, использующие разные стили, – создали творческую атмосферу, которая позволила мне и многим моим коллегам совершенствоваться в качестве практикующих психотерапевтов в уникальной и оригинальной манере. Они поощряли синтез и интеграцию самых разнообразных этиологических аспектов патологий. Таким образом, этиология патологий складывалась из серии взаимодополняющих факторов.

Изучая случаи из собственной практики, которую мы проводили в поликлинике Грегорио Араоз Альфаро (ныне это поликлиника имени Эвиты), мы не могли игнорировать разнообразные факторы, приводящие к психической патологии. В своей работе мы учитывали все составные части мозаики болезни: биологические, психологические и социальные. Такая постановка вопроса заставляла нас выискивать комплекс причин в возникновении заболеваний. Это вовлекало нас в нескончаемые горячие дискуссии о происхождении патологии с учетом всех возможных факторов.

Как можно избежать редуцирования, сводя все к одному фактору? Если болезненная проблема была обусловлена социальным фактором, в чем должна заключаться роль психотерапевта? Кроме того, если некая патология, как мы считаем, вызвана социальным фактором и мы пытаемся лишь контейнировать пациента с помощью психотерапии и используем медикаменты, не входим ли мы в сговор с пациентом в отношении избегания иного объяснения его проблемы? Если мы претендуем на то, чтобы быть последовательными, то не должны ли мы в таких случаях (исходя из простой логики) смещать свою активность на социальные действия в ущерб психотерапевтическим? Не будет ли это некой ослепляющей ловушкой: слишком много внимания уделять социальным аспектам в процессе психотерапии? Или не будет ли в таком случае госпиталь неким иллюзорным убежищем, которое укрывает от реальности?

В процессе этих дискуссий формировались поколения врачей-психиатров Лануса. Мы понимали: наиважнейшие факты, которые встречаются в процессе лечения пациентов, не могут быть сведены к простой типизации. Только преодолевая стереотипы классификаций, можно претендовать на постижение всех многочисленных факторов, которые участвуют в этиологии болезней. Естественно, этот опыт оказал на меня большое влияние.

В тот период я общался с Блегером, Ривьере, Либерманом, Заком, Пазом и в процессе повседневной деятельности имел удовольствие консультироваться со старшими коллегами, профессионалами, предоставляя на их рассмотрение свою работу и свои сомнения. Это были Лия Рикон, Фиорини, Моухан, Блейхмар, Слуцкий, Букаи, Кутен, Сикулер.