Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Достоверно известно, что в Древнем Египте произошло разделение врачей по различным медицинским специальностям. Об этом свидетельствуют как папирусы, описывающие болезни отдельных разделов (например, женские болезни), так и свидетельство древнегреческого историка Геродота, жившего в V веке до нашей эры: «Врачебное дело так разделено среди них, что каждый врач занимается своими болезнями, не более того. Вся страна переполнена врачами. Одни из них лечат глаза, другие – зубы, третьи занимаются болезнями чрева…». Но можно специализироваться в узких областях и в отсутствие фундаментальной теоретической базы, разве не так?

Казалось бы, широкое распространение традиции бальзамирования трупов должно было способствовать накоплению медицинских знаний в Древнем Египте, но на самом деле все зависит от того, с какой целью вскрывается труп. Древних египтян интересовало обеспечение сохранности тел, а не изучение анатомии. Вдобавок «бальзамическое» и «анатомическое» вскрытия тела существенно различаются. Так, например, черепную коробку древние египтяне не вскрывали. Головной мозг, функцией которого считалось образование слизи в носовой полости, удалялся через нос при помощи инструмента, представлявшего собой гибрид крючка и лопатки. Средоточием жизненной энергии и разума древние египтяне считали сердце, которое называли «фараоном тела».

Имелся у египтян и бог врачевания (как же без него!). Звали его Имхотеп, жил он в ХХVII веке до нашей эры, прославился как великий лекарь и после смерти был обожествлен. Древние греки переиначили Имхотепа в Асклепия, который у древних римлян стал Эскулапом.

Медицина Вавилона и Ассирии была на 90 % магической. Если сравнивать по документам, имеющимся в нашем распоряжении, то магии здесь было гораздо больше, чем в Древнем Египте. Вообще-то, по мере накопления реальных медицинских знаний магии полагается отходить в сторону, однако в вавилонско-ассирийской медицине произошло обратное – магия практически вытеснила знание. Суть ассирийско-вавилонского лечения заключалась в магическом ритуале, к которому могло добавляться лекарство растительного, животного или минерального происхождения. Нередко в роли лекарства выступали экскременты, потому что в представлении тамошних врачей все отвратительное, горькое или едкое способствовало изгнанию из тела злого духа, вызывавшего болезнь. По сути, это логично, но ничего общего с реальным положением вещей не имеет. У древних египтян, кстати говоря, была совершенно иная точка зрения. Они считали, что процесс лечения должен приносить приятные ощущения, иначе он будет неэффективным. Поэтому горькие лекарства подслащивались, а больному рекомендовали получать от жизни как можно больше наслаждения – есть вкусную пищу, слушать игру музыкантов и т. п.

Первая «полноценная» европейская медицинская концепция (европейская, обратите внимание) родилась в Древней Греции. Считается, что создателем ее был «отец медицины» Гиппократ, но на самом деле отцов было много, и первым является Алкмеон Кротонский, философ и врач, живший в V веке до нашей эры. В трактате «О природе» Алкмеон описывает здоровье как равновесие пар противоположностей – влажного и сухого, горячего и холодного, горького и сладкого и т. д. Если равновесие нарушается, то наступает болезнь. Вылечить ее можно, воздействуя на противоположное противоположным. Если баланс сместился в сторону горячего, то нужно воздействовать на организм «холодными» лекарствами, а если в сторону сухого, то следует увлажнять организм. В этих противоположностях явственно прослеживается влияние философской школы, созданной известным философом Пифагором (предположительно, Алкмеон являлся его учеником).

Вот вам показательный пример того, как создавались теории в былые времена. Берется философское учение о противоположностях и переносится в слегка адаптированном виде на организм человека. Это все равно что попробовать применить к генетике законы механики. Вместо того, чтобы изучать свойства организма, пытаться понять, как он устроен и по каким законам работает, достопочтенный Алкмеон пытается примерить на организм философское платье. На словах это получилось неплохо, настолько неплохо, что концепция «единства и борьбы противоположностей» получила развитие в трудах Гиппократа и других древнегреческих ученых.

Гиппократу приписывается ряд трудов, объединенных в так называемый Корпус Гиппократа, но, по мнению большинства исследователей, часть сочинений, включенных в это собрание, написаны другими авторами, имена которых до нас не дошли. Так что, говоря «Гиппократ», мы подразумеваем «Гиппократ и другие древнегреческие ученые».

В Корпусе Гиппократа изложены две медицинские теории – гуморальная и миазматическая.

Гуморальная теория, получившая свое название от слова «гумор» – жидкость, выделяла в человеческом организме четыре основные жидкости – влажную и горячую кровь, влажную и холодную флегму (она же слизь), сухую и горячую желтую желчь (желчь в традиционном понимании) и сухую и холодную черную желчь, неизвестную современной науке субстанцию, которая якобы вырабатывалась в селезенке. В здоровом организме эти четыре жидкости находятся в сбалансированном состоянии, а нарушение баланса вызывает болезни.

Сразу же напрашивается вопрос, вернее, целых два вопроса. Первый: откуда Гиппократ взял черную желчь? Во сне ее увидел? Второй: как можно объединять в одно понятие флегмы слюну, сопли (простите за употребление бытового термина, но так проще и понятнее), мокроту и прочие слизистые субстанции организма? Они же такие разные…

Дело в том, что главным инструментом познания окружающего мира и собственного тела у древнегреческих ученых была логика. Собственно, у медиков другого инструмента и быть не могло, поскольку вскрытия человеческих тел вне зависимости от цели в Древней Греции считались кощунственным надругательством. На основании наружного осмотра человеческого тела и жидкостей, которые из него выделялись, древние греки пришли к выводу о четырех жизненных соках, из которых полностью реальными были кровь и желчь, слизь можно было назвать «условно реальной», а черная желчь являлась выдумкой.

На основе гуморальной теории болезней Гиппократ разработал гуморальную теорию темперамента. Эти две теории часто объединяют в одну, что совершенно неверно – в одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань. Гиппократ считал, что темперамент человека напрямую зависит от той жидкости, которая доминирует в организме конкретного человека. Если доминирует кровь (сангвис), то тип темперамента будет сангвиническим – энергичным, жизнерадостным, общительным. При преобладании желчи (холе) можно наблюдать холерический тип темперамента – раздражительный, желчный, легко возбудимый, с неустойчивым настроением. Господство слизи (флегмы) обеспечивает флегматический тип темперамента, спокойный, уравновешенный, медлительный. Ну а если доминирует черная желчь (мелена холе), то темперамент будет меланхолическим – уныния кило и триста грамм печали.

Но вернемся к теории болезней. У людей, далеких от медицины, может сложиться впечатление, будто Гиппократ в далеком IV веке до нашей эры заложил основы современной медицинской науки и заодно придумал текст клятвы, которую врачи приносят и поныне.

Такое впечатление полностью является ложным, от начала до конца, от основ до клятвы, которую якобы приносят и поныне.

В наше время врачи если где и приносят клятву, то не «по Гиппократу», а современную, установленную законами государства. Например, в Российской Федерации текст клятвы установлен статьей 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан».

Авторство текста клятвы, как и всего Корпуса Гиппократа, приписывается «отцу медицины», но некоторые исследователи считают клятву компиляцией, созданной в начале нашей эры и дополненной в Раннем Средневековье.

Никаких основ современной медицины Гиппократ не закладывал. Он создал теорию, которая с нынешними медицинскими взглядами ничего общего не имеет. Ничего! И практической основы под собой гуморальная теория Гиппократа тоже не имеет. Гиппократ не ставил экспериментов, помогающих постичь тайны человеческого организма, не проводил практических исследований и наблюдений. Он просто «скрестил» взгляды Алкмеона с учением другого древнего грека – философа Эмпедокла, который считал, что все во Вселенной создано из четырех основных элементов – земли, воздуха, огня и воды. У каждого из этих четырех элементов есть определенные качества. Воздух теплый и влажный, земля холодная и сухая, огонь теплый и сухой, а вода холодная и влажная. В человеческом организме основные элементы принимают вид четырех жидкостей, или «соков». Вот вам и весь «фундамент».

Все, наверное, читали в классической литературе о кровопусканиях? Хотя бы в тургеневских «Отцах и детях»: «Базарову становилось хуже с каждым часом; болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах. Он еще не потерял памяти и понимал, что ему говорили; он еще боролся. “Не хочу бредить, – шептал он, сжимая кулаки, – что за вздор!” И тут же говорил: “Ну, из восьми вычесть десять, сколько выйдет?” Василий Иванович ходил как помешанный, предлагал то одно средство, то другое и только и делал, что покрывал сыну ноги. “Обернуть в холодные простыни… рвотное… горчишники к желудку… кровопускание”, – говорил он с напряжением. Доктор, которого он умолил остаться, ему поддакивал, поил больного лимонадом…»[7 - Цит. по: Тургенев И.С. Сочинения в двенадцати томах. Т. 7. Отцы и дети. Повести и рассказы. Дым. 1861–1867. – Москва: Наука, 1981.].

Роман «Отцы и дети» написан в начале шестидесятых годов XIX века, а действие в романе происходит весной 1859 года. Вторая половина XIX века! Просвещенная европейская держава! Василий Иванович Базаров, упомянувший о кровопускании, – отставной военный врач! Да, в XIX веке европейские врачи вовсю практиковали кровопускание, известное еще в Древнем Египте и рекомендованное Гиппократом в рамках его гуморальной теории болезней. Кровопускание полагалось делать при болях в груди вне зависимости от того, чем именно они были вызваны, при воспалительных заболеваниях, лихорадке, отравлении, эпилепсии и многих других болезнях. Если врач диагностировал «чрезмерную горячность» (ах, какой диагноз, ну прямо песня!), то назначал кровопускание. Делалась эта малоприятная и опасная процедура и в профилактических целях. Гиппократ советовал продолжать выпускать кровь до тех пор, пока пациент не терял сознание. С учетом того, что выраженная кровопотеря вызывает потерю сознания, кровопускание использовали и как способ обезболивания при различных операциях. Представьте такую ситуацию. Во время сражения воин получил тяжелое ранение в руку, потерял много крови. Лекарь понял, что руку спасти нельзя, и решил ее ампутировать. Для обезболивания человеку, который и так потерял изрядное количество крови вследствие ранения, устроили кровопускание, чтобы жизнь медом не казалась… От такого лечения и умереть недолго. И ведь умирали. Знаете, отчего умер первый президент Джордж Вашингтон? Принято считать, что от воспаления легкого, вызванного простудой. Но есть мнение, что великого человека погубили частые кровопускания, сделанные незадолго до кончины. Шестидесятисемилетнему пациенту с воспалительным процессом в дыхательной системе (возможно, что и с пневмонией) врачи решили пустить кровь и выпустили более 2,5 литров! Лечить так лечить. Подобная кровопотеря и для здорового молодого человека представляет опасность, что же говорить о пожилом, да вдобавок еще и больном?

Лечение Вашингтона, о котором нам известно все до мелочей, может служить иллюстрацией к французской пословице XVII века: «Врач лучше яда». Понимайте так: вместо того, чтобы подсыпать яд своему врагу, пригласи к нему врача – результат будет тот же самый, но преступления ты не совершишь.

13 декабря 1799 года Джордж Вашингтон проснулся с насморком и болью в горле. Обычная простуда, по его мнению, в лечении не нуждалась – сама пройдет. Однако следующей ночью состояние ухудшилось – появилось удушье. Считается, что оно было вызвано воспалительным отеком надгортанника – хрящевой заслонки, закрывающей вход в гортань при глотании (благодаря этому пища и жидкости не попадают в дыхательную систему). Возможно, причина была и иной, но она явно носила воспалительный характер.

Удушье – состояние пугающее, без лечения уже не обойтись. Смотритель имения (смотритель, а не врач, обратите внимание!) дал Вашингтону выпить смесь уксуса, растительного масла и патоки, которая считалась хорошим средством от удушья. С какой стати? Кому вообще может помочь эта смесь, которую иначе, чем «адской», и не назвать?

Вашингтон выпил «лечебную микстуру», и его сразу же вырвало, что совсем не удивительно. Смотритель понял, что положение приняло серьезный оборот, и сделал Вашингтону кровопускание, благо соответствующий опыт у него имелся. В первый раз было выпущено около 300–350 миллилитров крови.

Вскоре к больному прибыло сразу три врача. Эту «комиссию» возглавлял личный врач Вашингтона Джеймс Крейк. Комиссия диагностировала круп, то есть острое воспаление верхних и нижних дыхательных путей. Вашингтону присыпали горло порошком, приготовленным из шпанской мушки (каких только целебных свойств не приписывали этому насекомому из семейства жуков-нарывников). Разумеется, порошок из высушенных жучков не помог. Тогда было произведено повторное кровопускание – минус 500 миллилитров. Спустя два часа выпустили еще примерно столько же крови.

300 + 500 + 500 = 1300

За утро больной пожилой человек потерял 1,3 литра крови! Днем врачи выпустили еще около литра крови, а вечером – около 300 миллилитров.

1300 + 1000 + 300 = 2600

У взрослого человека примерно 5 литров крови. Вашингтон потерял более половины от этого количества (2 литра 600 миллилитров – это минимальная цифра, точный подсчет не производился). 50 % от объема циркулирующей крови – это массивная кровопотеря, приводящая к смерти. Поняв, что Вашингтон умирает, врачи приложили к его конечностям согревающие пластыри, а на горло – горячий компресс из отрубей, смешанных с уксусом. Вот и вся «медицинская помощь», бессмысленная и беспощадная.

Поймите правильно – никто не отрицает того, что Гиппократ внес большой вклад в развитие медицины, начиная с методов обследования пациентов и заканчивая рекомендациями по питанию. Но нас сейчас интересует теоретический вклад «отца медицины» в науку. Мы же с вами не историю медицины изучаем, а рассматриваем медицинские теории прошлого с позиций доказательности. Теоретический вклад Гиппократа в медицинскую науку можно считать нулевым, а то и отрицательным, поскольку учение о балансе четырех жидкостей не только само по себе было неверным, но вдобавок еще и тормозило развитие правильной, научной медицины. «Врач лечит, природа исцеляет» – одно из крылатых выражений Гиппократа. Понимать его можно по-разному, в том числе и так, что исцеление главным образом зависит от состояния организма, а не от действий врача.

Напрашивается закономерный вопрос: а мог ли Гиппократ развивать медицину в правильном направлении в IV веке до нашей эры? Была ли у него вообще такая возможность?

Разумеется, была. Развитие любой науки начинается с нуля при полном отсутствии каких-либо средств и инструментов. Гиппократ, к слову будет сказано, считался искусным хирургом, и заслуженно. В своих трудах он приводит описание множества повязок, различных способов лечения переломов и ран, рассматривает ряд хирургических вопросов. Если бы Гиппократ хотел, то он мог бы изучать функции различных органов на животных – удалять тот или иной орган и наблюдать за тем, как его отсутствие отражается на состоянии организма. Он мог бы изучать содержимое разных отделов пищеварительного тракта и действие пищеварительных секретов на пищевые массы… Да и вообще много чего мог бы сделать Гиппократ, если бы отталкивался от опыта, от природы, а не от рассуждений. Рассуждения хороши и полезны в том случае, когда они имеют под собой реальную основу, когда отправной точкой для них служат факты, а не домыслы. Если такой основы нет, рассуждения превращаются в переливание из пустого в порожнее.

Давайте проведем эксперимент. Представим, что вы античный или средневековый врач, сторонник гуморальной теории болезней. В вашем распоряжении есть различные растительные препараты, в том числе и пряности. Ваш пациент жалуется на насморк, повышенное слезотечение, лихорадку и кашель с обильной мокротой.

Освежите в памяти характеристики четырех жидкостей организма, поставьте диагноз, причем по-гиппократовски, без бронхитов и ОРВИ, и назначьте лечение. Или хотя бы скажите в общих чертах, чем вы станете лечить пациента.

В организме пациента наблюдается выраженный избыток флегмы или слизи, влажной и холодной. Отсюда сопли, слезы и мокрота. Вдобавок наблюдается излишняя горячность, вызвавшая лихорадку.

Давайте начнем с лихорадки, иначе говоря – повышения температуры. Это состояние вызывает преобладание горячей и влажной крови, поэтому пациенту просто необходимо кровопускание.

Что же касается избытка влажной и холодной слизи, то его можно устранить при помощи сухих и горячих лекарств – растительных препаратов, которые имеют выраженный острый вкус и (или) вызывают сухость во рту.

Начинаем лечение! Сначала выпускаем как минимум литр крови, а то и все два, а затем велим пациенту три раза в день съедать по три столовых ложки смеси тертого хрена с тертым же чесноком…

Будет ли от всего этого толк?

Нет! На это даже и надеяться не стоит. Можно ожидать только вреда – потеря крови ослабит организм, и без того ослабленный болезнью, а хрен с чесноком могут вызвать гастрит, воспаление слизистой оболочки желудка.

Справедливости ради надо отметить, что в тех случаях, когда ученые в своих рассуждениях отталкиваются от наблюдений, создаются совершенно иные теории, может быть и примитивные, но в корне верные. Примером может служить другая теория Гиппократа – миазматическая. Согласно этой теории, заразные болезни вызываются миазмами – летучими ядовитыми веществами, распространяющимися с воздухом и водой. До тех пор, пока не было открыто существование микроорганизмов, невозможно было установить, что инфекционные болезни вызываются мельчайшими, невидимыми глазу живыми существами. В отличие от гуморальной теории болезней, миазматическая теория не является ошибочной. Она, скорее, примитивна. Замените миазмы на микробов, и эта теория будет выглядеть вполне современно.

Взгляды Гиппократа получили распространение только в Европе и на Ближнем Востоке, на греко-римских территориях. В Древней Индии была своя национальная медицина – аюрведа. Это название можно перевести как «знание жизни». Аюрведой называется не только медицинская система, но и сборник трактатов, в которых изложены ее основы. Это очень важный сборник. Ведами индусы называют древние священные тексты, а не все трактаты подряд. Согласно преданиям, бог-творец Брахма поведал медицинское знание богу Дакше, от которого оно перешло к божественным близнецам Ашвинам… Впрочем, в подробности вникать незачем, главное понимать, что аюрведа считается знанием, данным свыше.

Начиная с середины второго тысячелетия до нашей эры создавались медицинские трактаты, дополнявшие священные ведические тексты. Наиболее известными из них являются «Чарака-самхита» и «Сушрута-самхита».

«Чарака-самхита» считается самым первым «рукотворным» аюрведическим трактатом, который был создан в VIII веке до нашей эры или близко к тому периоду и дополнялся вплоть до V века нашей эры. Трактат написан в форме диалога между мудрецом и его учеником – ученик задает вопросы, а мудрец пространно на них отвечает. «Чарака-самхита» представляет собой медицинскую энциклопедию. Своеобразным дополнением к ней служит «Сушрута-самхита», хирургический трактат, созданный примерно V веке нашей эры. Чарака и Сушрута – имена авторов, а самхита переводится как «собранное вместе».

Интересная деталь – в ведах, то есть в самых древних медицинских текстах, упоминаются мельчайшие живые существа, которые вызывают болезни, – ятудханья, крими и дурнама. Для того чтобы вылечить пациента, врач должен убить этих «паразитов». Если бы дальнейшее развитие аюрведы шло по этому пути, то микробная теория инфекционных заболеваний могла бы появиться не в Европе, а в Индии. Но этого не случилось. Впоследствии (уже в начале нашей эры) была создана теория трех субстанций, которые называются дошами. Воздух с эфиром образуют воздушную дошу под названием «вата». Огонь и вода образуют огненную дошу, которая называется «питта». Сущность у питты огненная, поскольку в ней доминирует огонь. А вода с землей образуют водную дошу под названием «капха». Природа доши определяется тем, какая из двух субстанций в ней доминирует, поэтому питта имеет огненную природу, а капха – водную.

Воздушная субстанция вата осуществляет все двигательные процессы в организме. В результате пищеварения в организме рождается питта, жизненное тепло, которое позволяет организму переваривать пищу, расти и вообще питает все происходящие в организме процессы. Содержится питта в желчи. Водная субстанция капха образует тело и обеспечивает связь между органами. Гармонию трех дош в организме человека традиционно сравнивают с приготовлением пищи на огне. Нагревающий котел огонь (питта) разжигается и поддерживается при помощи воздуха (вата) и гасится водой (капха), которая не позволяет огню чрезмерно разгораться.

Странно было бы, если бы к медицине не примешалась философия. Баланс трех дош нарушается, когда человек совершает какие-то неправильные поступки. Можно сказать, что доши наказывают тело болезнью, давая тем самым понять, что человек идет по неверному пути. У тех же, кто идет по правильному пути, доши пребывают в гармонично сбалансированном состоянии, а тело – в полном здравии. Из-за взаимосвязи между физическим, эмоциональным и духовным состояниями аюрведу также называют холистической медициной от греческого слова «холос» – целостный.

Не нужно удивляться сходству между гуморальной теорией Гиппократа и аюрведой. Если у вас нет истинного знания, если вы создаете медицинскую теорию при помощи логики, а не опыта, то вы обязательно придете к идее о нарушении баланса, потому что больше никуда вы просто не можете прийти. Разница лишь в субстанциях, образующих этот баланс.

Наиболее часто используемыми аюрведическими лекарствами являются горячее молоко, гхи – перетопленное сливочное масло и молотая куркума, которая якобы обладает очищающим действием и вообще очень полезна. Вот характерный пример того, как вроде бы на научной основе создаются медицинские мифы, по которым так и подмывает пройтись метлой доказательной медицины. В 2008 году в рецензируемом[8 - Рецензированием называется процедура рассмотрения научных работ перед публикацией компетентными специалистами.] научном журнале BMC Neuroscience была опубликована статья, в которой говорилось о том, что одно из содержащихся в куркуме веществ, возможно, обладает способностью предотвращать развитие болезни Альцгеймера, при которой происходит утрата памяти и прочих интеллектуальных функций[9 - Cashman, J. R., Ghirmai, S., Abel, K. J., Fiala, M. Immune Defects in Alzheimer’s Disease: New Medications Development // BMC Neuroscience. Vol. 9. Suppl. 2. P. S13.]. Речь шла о возможном действии, поскольку эксперименты проводились «в пробирке», а действие этого вещества непосредственно в организме не изучалось. Между пробиркой и организмом огромная пропасть. В пробирке все просто – стоит добавить к одному веществу другое, как начнется химическая реакция (разумеется, при условии, что эти вещества способны взаимодействовать друг с другом). В организме же все очень сложно. Вещество может просто не дойти до места своего назначения, может вступить в реакцию с каким-то другим веществом, а не с тем самым и т. п. Но «сенсационная» новость уже взята на вооружение сторонниками аюрведы, а в качестве косвенного подтверждения профилактического антиальцгеймеровского действия куркумы они приводят данные о распространенности болезни Альцгеймера в Индии – они в два с половиной раза ниже, чем в Западной Европе. И почему? Да потому что индусы употребляют в пищу большие количества куркумы (в Индии это одна из основных пряностей), да вдобавок принимают ее и как лекарство. Попадись эти данные увлекающемуся и авторитетному ученому вроде Полинга, так он предложит есть куркуму столовыми ложками ради сохранения интеллекта, и его многие послушают… Но если вникнуть в суть, то сразу выявляются два слабых звена.

Первое – результат, полученный «в пробирке», нельзя принимать как медицинский факт. Такой результат может только послужить толчком к проведению клинических экспериментов с участием животных и людей.

Второе – сравнивать статистические данные нужно корректно, с пониманием всех условий. Уровень медицинской помощи в Западной Европе и Индии – это, как принято говорить, «две большие разницы». Бо?льшая часть населения Индии (да, именно бо?льшая часть) не имеет доступа к качественной медицинской помощи[10 - Медицинскую страховку имеет менее 15 % населения Индии.]. А в Западной Европе эта качественная медицинская помощь доступна практически всем гражданам. Разумеется, что там, где вниманием врачей охвачена меньшая часть населения, показатель заболеваемости будет ниже. Среди 15 % населения выявляется примерно в 6 раз меньше случаев болезни, чем среди 100 %, но это количество случаев статистики относят ко всему населению, ко всем 100 %.