По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли

Мысль врача № 2: «Хм… и какие же тут головные боли? На первичные и вторичные рассчитайсь!»

Казалось бы, все просто: всем пациентам с головной болью делаем все возможные исследования, которые предлагает медицина, – МРТ всех отделов тела, с контрастом и без, ультразвуковое исследование всех сосудов, анализ всех показателей биохимии крови. И таким образом исключаем вторичные головные боли. На самом деле так не делают нигде в мире. И на это есть две причины.

Первая причина очевидна: ни одна система здравоохранения не выдержит таких расходов. Головная боль одна из самых, если не самая, частых жалоб. И если обследовать всех людей с головной болью, то ни на какие другие болезни денег в системе здравоохранения не хватит.

Вторая причина менее очевидна, но не менее важна. Дело в том, что лишние обследования вредны. При обследованиях часто обнаруживаются изменения, которые могут быть вариантами нормы. Но в ряде случаев они путают и врача, и пациента (а пациента еще и пугают), заставляя идти по ложному следу и проводить все новые и более инвазивные (повреждающие) исследования. В итоге подобных каскадов исследований ничего серьезного не обнаруживается, а вред может возникнуть. И не только финансовый. (Подробнее о несуществующих диагнозах и случайных находках при исследованиях мы поговорим в другой главе.)

Именно по этим причинам во всем мире дополнительные исследования при любых заболеваниях назначаются только при определенных показаниях. И в случае головных болей тоже существуют определенные симптомы, которые могут говорить нам о вероятности вторичной головной боли. Они получили название «знаков опасности» или «красных флагов».

Какие же они, эти «красные флаги»? Для того чтобы не забыть все их симптомы, есть мнемоническое правило – SNOOP, которое образуется по первым буквам следующих английских слов:

1. Systemic (системные симптомы). Когда головная боль сопровождается лихорадкой или сыпью. В этом случае мы должны быть насторожены в отношении всевозможных инфекционных заболеваний, которые могут сопровождаться интенсивной головной болью, и в первую очередь это очень характерно для менингита.

2. Neurological (неврологические симптомы). Когда невролог на приеме осматривает пациента с помощью молоточка и других инструментов и видит какие-то особенности, то и этот факт может являться «красным флагом».

3. Onset after 50 (начало после 50 лет). Очень редко случается, что первичные головные боли возникают впервые в жизни после 50 лет. С бо?льшей вероятностью это будет начало вторичной головной боли

4. Onset sudden (внезапные, громоподобные головные боли). Очень серьезный симптом, который может говорить о сосудистой катастрофе внутри черепа, например о кровоизлиянии.

5. Pattern (изменение паттерна, то есть характера головной боли). Например, если пациента головная боль беспокоила в течение 20 или 30 лет, но вдруг стала совершенно другой по характеру – не по частоте, а именно «другой». Всегда была сжимающей по типу обруча или каски, а потом стала проявляться ровно за правым глазом и сопровождаться слезотечением.

Помимо этих пяти наиболее часто использующихся симптомов есть и другие, которые расширяют это мнемоническое правило до SNNOOP10 (подробнее об этом в 6-й главе).

Таким образом, мы имеем определенный арсенал симптомов, которые позволяют нам не пропустить пациентов с действительно серьезными, порой угрожающими жизни состояниями.

Если врач заподозрит вторичную головную боль, то только в этом случае он назначит необходимые обследования, которые позволят уточнить причину боли. (О самых частых вторичных головных болях мы поговорим в соответствующей главе.)

«Красные флаги» искали, но не нашли…

Итак, врач знает про классификацию головной боли, про то, что вторичные головные боли встречаются редко, но именно их он хочет исключить в первую очередь. Доктор проверил наличие «красных флагов» вторичных головных болей у пациентки и ничего не обнаружил.

Это самая частая ситуация на приеме. Вторичные головные боли, о которых говорят «красные флаги», как мы уже отметили, встречаются достаточно редко – только в 10 процентах случаев. Чаще всего они являются первичными, то есть не связанными с другими заболеваниями. Поэтому в этом сценарии – с отсутствием «красных флагов» – врач понимает, что у пациентки первичная головная боль. Но какая именно? Как доктор ставит диагноз?

Напомню, что причина первичных головных болей кроется в нарушении работы головного мозга. С одной стороны, хорошо – эти заболевания не смертельные, не уменьшают продолжительность жизни. С другой стороны, этот факт не дает врачам возможности определиться с типом первичной головной боли (то есть поставить диагноз) на основании анализов крови, УЗИ сосудов или МРТ головного мозга. Ну, не научились мы еще в рутинной врачебной практике обнаруживать те изменения в работе мозга, которые происходят при мигрени и других первичных болях.

Поэтому диагноз мигрени и ее «родственников», как в XIX веке, строится только на основании опроса пациента. Это стандартная мировая практика.

Известно не так много видов первичных головных болей (некоторые из них мы рассмотрим в главе «Редкие формы первичных головных болей»), но самыми частыми из них являются всего два: мигрень (различные ее варианты) и головная боль напряжения. Все остальные встречаются очень редко. Именно поэтому, если врач пришел к выводу, что у человека нет вторичных головных болей (то есть не нашел «красных флагов»), значит, он с большой вероятностью может предположить либо мигрень, либо головную боль напряжения. Как говорится в известной поговорке: если слышишь топот копыт за окном, то это, скорее всего, скачет лошадь, а не зебра. (По крайней мере, в наших широтах.)

Итак, врач подозревает мигрень или головную боль напряжения. Какие же особенности головной боли позволяют поставить эти диагнозы?

В международной классификации есть критерии диагноза каждого из типов головной боли. Ориентируясь на них как на алгоритм, специалист может определиться с каждым типом. Например, критерии диагноза мигрени без ауры:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В – D.

В. Продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) интенсивность боли от средней до значительной;

4) головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1) тошнота и/или рвота;

2) фотофобия и фонофобия.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Если эти формулировки перевести с врачебного на человеческий язык, то получится:

– повторяющиеся приступы головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов;

– нужно минимум две характеристики боли: сильная, пульсирующая, односторонняя, которая заставляет меньше двигаться;

– нужен минимум один симптом: тошнит, раздражает и свет, и звук.

Таким образом, если человек испытывает регулярные приступы головной боли средней или высокой интенсивности, которая нарушает его трудоспособность (например, при наклонах она усиливается), и его тошнит, то это тоже признаки мигрени. Убеждение, что голова при мигрени должна обязательно болеть только справа или слева, является одним из мифов. Да, это бывает часто (само название мигрень – искаженное французское hemicranias, что переводится, как «боль в половине головы»), но далеко не всегда.

Если же при подробнейшем опросе пациент никак не сознается в том, что у него бывает тошнота или дискомфорт от света или звука во время приступа (очень важно, что приступа без лечения!), то в этом случае сложно поставить диагноз «мигрень» и с бо?льшей вероятностью может быть обнаружена головная боль напряжения. Давайте посмотрим на ее критерии:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, отвечающих критериям В-D.

В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1) двусторонняя локализация;

2) сжимающий, давящий (непульсирующий) характер;

3) интенсивность боли от легкой до умеренной;

4) головная боль не усиливается от обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Оба симптома из перечисленных:

1) отсутствует тошнота и/или рвота;

2) только фотофобия или только фонофобия.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).