Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль

6. Ibid. p. 79.

7. Ibid. p. 81.

8. Ibid. p. 62.

9. J. Barnes. 1990. Myofascial Release. MFR Seminars, 10 S. Leopard Road, Suite One, Paoli, PA 19301.

10. Ibid.

11. D. Juhan. 1987. Job’s Body. Barrytown, NY: Station Hill Press.

12. Ibid.

13. M. Leahy and L. E. Mock III. 1992. Myofascial release technique and mechanical compromise of peripheral nerves of the upper extremity. Chiro Sports Med 6(4):139–140.

14. R. L. Cantu and A. J. Grodin. 1992. Myofascial Manipulation: Theory and Clinical Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc.

15. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume I, Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 17.

Глава 3

Одна маленькая, две маленьких, три маленьких триггерных точки

Для меня было большим разочарованием, когда многие читатели написали мне, что, увидев первое издание, они поняли, что у них фибромиалгия (ФМА), потому что распознали у себя паттерны, изображенные на обложке. Все рисунки на обложке, за исключением разве что одного, показывающего болезненные точки при фибромиалгии, не являются иллюстрацией ФМА! Это иллюстрации миофасциальных триггерных точек (ТрТ) и тех болевых паттернов, которые создают эти ТрТ. Так что же из себя представляют ТрТ, и почему они делают нашу жизнь такой несчастной?

До недавнего времени у нас не было научно-обоснованного и понятного объяснения причины существования ТрТ и не было официально признанных диагностических критериев для их определения. Из-за этого большинство врачей и терапевтов не обладает знаниями по их распознаванию и лечению. Отсутствие понимания со стороны страховых компаний и администрации социального обеспечения сделало жизнь некоторых людей еще более сложной. Но все начинает меняться.

Теперь у нас есть факты, которые невозможно оспорить. Миофасциальная боль, вызываемая ТрТ, является реальным заболеванием. Теперь мы знаем, что способствует появлению триггерной точки, почему возникают эти тугие тяжи, сжимающие наши мышцы, и почему наши мышцы становятся настолько напряженными, что болят. Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль (ХМБ), насколько нам известно, встречаются у людей во всем мире. Триггерные точки были обнаружены даже у собак, кошек и лошадей. «Миогенная (мышечная) боль серьезно игнорируется медициной… Миофасциальные триггерные точки являются одним из наиболее распространенных и наиболее игнорируемых источников мышечно-скелетной боли» [1].

Миофасциальная ТрТ представляет собой гипервозбудимую область скелетных мышц. Триггерные точки существуют в сочетании с гиперчувствительными участками сокращенных мышечных волокон, которые на ощупь напоминают твердые, как камень, комки в мышцах. Вы можете ощутить тугую полосу напряженных мышечных волокон, которая простирается от ТрТ до той области, где ваши мышцы прикрепляются к другим структурам. Ваша анатомия меняется в ответ на биохимические стрессоры, вызывающие ТрТ, еще до того, как ваши болевые рецепторы станут чувствительными. То есть эта «тугая полоса» образуется еще до того, как вы почувствуете боль.

Эти изменения и появление миофасциальных ТрТ вызваны тысячекратным увеличением высвобождения ацетилхолина, важного нейротрансмиттера. Такое высвобождение ацетилхолина является ответом на высвобождение большего, чем обычно, количества кальция в двигательной концевой пластинке – той области мышцы, где заканчиваются нервы [2]. Причина появления ТрТ, по-видимому, связана с серьезными повреждениями этих нервных окончаний [3]. В этой главе вы узнаете, что это означает для вас.

Латентные триггерные точки

Почти у каждого человека могут появиться ТрТ, но если их ничто не закрепляет и не усугубляет, они становятся латентными. Латентные ТрТ не болят, пока на них не оказывается давление. Это способствует увеличению мышечного напряжения и сокращению мышц, и при этом расходуется дополнительная энергия. Латентные ТрТ ограничивают движение, ослабляют мышцу, в которой они находятся, и препятствует ее полному растяжению. Латентная ТрТ может стать активной под воздействием провоцирующих факторов (условий или обстоятельств, которые усугубляют и, таким образом, закрепляют ТрТ). Люди, которые не занимаются спортом регулярно, имеют больше шансов на развитие латентных ТрТ, чем те, кто это делает. Если латентные ТрТ лечить незамедлительно и при этом своевременно избегать или устранять провоцирующие факторы, то ТрТ можно ликвидировать. Если ТрТ не лечить или лечить неправильно, они останутся, и тогда появление в вашей жизни стрессора может привести к активации латентной ТрТ. При этом наличие провоцирующего фактора еще больше увеличивает вероятность того, что латентные ТрТ станут активными.

Активные триггерные точки

Если вы заставляете свою мышцу работать, несмотря на боль, особенно при наличии постоянных провоцирующих факторов, ваши ТрТ станут активными. Это может оказаться весьма драматичным, если за прошедшее время вы накопили много скрытых ТрТ, и внезапно все они активируются. Это может произойти из-за автомобильной аварии, падения, инфекции или другого стрессового фактора. Активные ТрТ вызывают иррадиирующую боль и другие симптомы в ожидаемых локализациях болевого синдрома всякий раз, когда вы двигаете мышцу. Если вы продолжаете использовать мышцу и заставляете ее работать усерднее, боль может сохраняться, даже когда мышца находится в состоянии покоя.

Некоторые ТрТ лежат в пределах болевого паттерна и распространяют боль в этой области; от других ТрТ боль иррадиирует в области, расположенные достаточно далеко от самой ТрТ. Некоторые делают и то, и другое. Если члены вашей лечащей бригады не обучены распознавать эти паттерны и ТрТ, которые их вызывают, они будут озадачены. Однако отсутствие у них должной подготовки не означает, что ваша боль ненастоящая. «Не следует недооценивать интенсивность миофасциальной боли при ТрТ, поскольку пациенты оценивают ее как равную или слегка более интенсивную по сравнению с болью, вызванной другими причинами» [4]. Боли в пояснице, имеющие миофасциальное происхождение, могут быть такими же сильными, как и боль в пояснице из-за грыжи межпозвонкового диска, или еще хуже [5].

Боль, возникающую из-за триггерных точек, обычно можно охарактеризовать как постоянную, тупую, глубокую и ноющую. Ее интенсивность может варьироваться от легкого дискомфорта до невыносимой пытки. Если нерв защемлен натянутой, негибкой миофасцией, боль может стать жгучей, острой и молниеносной. Обратите внимание, что боль в триггерных точках, в отличие от боли в болезненных точках при ФМА, редко распределяется одинаково по обеим сторонам тела, если только она не стала хронической.

Сателлитные и вторичные ТрТ

Сателлитная ТрТ развивается в мышце, расположенной в области иррадиации боли от первичной ТрТ. Вторичная ТрТ развивается в перегруженной мышце, компенсирующей или заменяющей мышцу, содержащую первичную ТрТ. Эти концепции объясняют, как распространяются ТрТ. Существует важное различие между ухудшающимся состоянием и прогрессирующим заболеванием. В отличие от симптомов истинного прогрессирующего заболевания симптомы ТрТ можно обратить вспять. Обычно применение методов лечения миофасциальной боли способствует существенному резкому снижению интенсивности боли [6]. Если ваши симптомы со временем ухудшаются, это признак того, что существует по крайней мере один скрытый провоцирующий фактор и/или сопутствующее состояние, которое не было устранено.

Вот пример того, как могут распространяться ТрТ: предположим, вы работаете за столом рядом с вентиляционным отверстием кондиционера, и холодный воздух дует прямо в шею с правой стороны. Такое постоянное охлаждение шеи вызовет нагрузку на лестничные мышцы (см. главу 8) с правой стороны.

Триггерные точки в лестничных мышцах заставляют вас слегка наклонять голову, что создает нагрузку на левую сторону шеи, чтобы компенсировать неравномерное распределение веса. Это вызывает развитие вторичных ТрТ на левой стороне шеи и может привести к образованию большего количества ТрТ на правой стороне, поскольку другие мышцы пытаются восполнить провисание из-за слабых лестничных мышц. Напряжение, вызванное болью в области правой лестничной мышцы, способствует развитию ТрТ в мышце, поднимающей лопатку справа, и сковывает затылочные мышцы на этой стороне. Удлинение мышц с ТрТ вызывает боль, поэтому мышцы правой стороны шеи сокращаются и тянут плечо вверх, заставляя вас наклоняться влево.

Мышцы в левой части живота под ребрами сдавливаются, и на этой стороне появляются вторичные триггерные точки широчайших мышц спины. Из-за этих ТрТ ваше дыхание становится более поверхностным, что приводит к появлению ТрТ в других дыхательных мышцах. Ваш позвоночник скручивается, чтобы защитить эти болезненные мышцы, при этом нижняя часть позвоночника скручивается в одну сторону, а верхняя – в другую. Такое скручивание называется сколиозом с ротацией позвонков, и оно, в свою очередь, активирует компенсаторную ротацию таза. Этот процесс может продолжаться до тех пор, пока все ваше тело не будет покрыто триггерными точками. Но этот процесс обратим.

Распознавание триггерных точек

Поскольку паттерны отраженной боли очень похожи у разных пациентов с ТрТ, это помогает врачу поставить диагноз, если врач знаком с паттернами. Обладающий необходимыми знаниями врач будет понимать, где искать ТрТ еще до начала медицинского осмотра. Триггерные точки могут различаться по чувствительности к раздражению от часа к часу и изо дня в день. Количество стресса, необходимого для активации латентного ТрТ, зависит от общего состояния мышц, которое также может варьироваться. Если вас мучает хроническая боль «скованности», вероятно, в ее основе лежит несколько причин и несколько провоцирующих факторов.

В течение многих лет акцент делался на боли, вызванной миофасциальными ТрТ, потому что такая боль может быть очень выраженной. Что еще более важно, так это то, что триггерные точки вызывают мышечную слабость и ограничение диапазона движений. Специалисты по лечебной физкультуре и эрготерапевты, а также врачи часто рекомендуют укрепляющие упражнения, не понимая, что ТрТ ингибирует мышцы. Вы не можете укрепить мышцу с триггерной точкой. Если вы пытаетесь укрепить такую мышцу, то ситуация с ТрТ ухудшается, в результате чего развиваются сателлитные и вторичные ТрТ. Неправильная лечебная физкультура может быть основным фактором, закрепляющим наличие ТрТ.

Триггерные точки могут медленно накапливаться в течение жизни. С возрастом вы можете заметить, что одна мышца время от времени «отказывает», или, может быть, у вас есть какой-то старый перелом или растяжение, которое в действительности «никогда полностью не заживало». После заживления перелома не должно быть мышечной слабости. Если есть слабость, вероятно, дело в ТрТ, и эту ТрТ можно лечить. Вы не должны слушать врача, который предлагает вам жить с ТрТ, потому что «они есть у каждого». Такое отношение ставит вас на путь к ятрогенной (связанной с медицинскими вмешательствами) хронической миофасциальной боли. Триггерные точки вызывают слабость и мышечную дисфункцию. Если вы не разберетесь с ними оперативно, это может привести к развитию сателлитных и вторичных ТрТ, и с последствиями придется справляться уже вам, а не врачу.

Одной из наиболее частых причин развития ТрТ является удержание мышцы в неудобном положении. Для поддержания такого положения требуется длительное сокращение других мышц. С такой ситуацией часто сталкиваются автомеханики, стоматологи-гигиенисты, маляры потолков и почтовые работники, и это может случиться и с вами. Такое сокращение может быть вызвано эмоциональным стрессом. Если вы постоянно находитесь в состоянии стресса, то ответом на реакцию «бей или беги» будет постоянное напряжение ваших мышц, и это изменит структуру мускулатуры вашего тела. Осознайте, как вы используете свое тело. Триггерные точки образуются в том числе и в результате других заболеваний. Например, можно сформулировать план лечения артрита, который не учитывает наличие сопутствующих ТрТ. Можно существенно снизить болевую нагрузку у пациента с артритом, если успешно лечить сопутствующие ТрТ.

Центральные триггерные точки обычно находятся в брюшке мышцы: они появляются вследствие дисфункции двигательных концевых пластинок и располагаются вблизи центра мышечных волокон.

Триггерные точки прикреплений возникают в чувствительных областях, где мышца прикрепляется к другим структурам. Это может произойти в результате длительного натяжения, создаваемого тугими тяжами центральных триггерных точек. Некоторые из нас считают, что ТрТ прикреплений могут быть ТрТ в сухожилиях. Они, как правило, хорошо реагируют на лед, в то время как центральные ТрТ, если нет связанного с этим защемления нерва, часто лучше реагируют на влажное тепло.

Помните, что не существует такого понятия, как триггерная точка фибромиалгии. Триггерные точки являются частью миофасциальной боли. В отличие от чувствительных точек при фибромиалгии, ТрТ могут распространять и действительно распространяют боль в другие части тела. Отраженная боль не является уникальной для ТрТ. Большинство людей слышали об отраженной боли, иррадиирующей вниз по руке во время сердечного приступа. Кроме того, многие женщины испытывают боль, отдающую в бедра во время болезненных менструаций.

Симптомы триггерных точек

Часто ТрТ ощущаются как болезненные уплотнения затвердевшей фасции. Вы сможете легче почувствовать тянущиеся тяжи в руке или ноге, если вы распрямите их примерно на две трети. Такие полосы легче всего пальпировать, когда мышца и не полностью удлинена, и не полностью укорочена. По мере того как вы проходите успешную терапию триггерных точек, слой за слоем выявляются старые ТрТ. Иногда это может вызывать разочарование, потому что складывается впечатление, что вы устраняете одну ТрТ лишь для того, чтобы по мере высвобождения тканей получить еще один новый слой для проработки. Ваши мышцы могут быть настолько напряжены, что вы не почувствуете ни комков, ни тугих, тянущихся тяжей, но это не значит, что там нет ТрТ. Это может означать, что ваши мышцы приобрели фиброзную структуру. Такой процесс чрезвычайно трудно обратить вспять, и на это потребуется много времени и терпения.

Когда нерв проходит через мышцу между тяжами или когда нерв пролегает между тяжами и костью, давление на нерв может вызывать онемение, но лишь в области компрессии. Это называется защемлением нерва. Вы могли заметить, что когда во время сна одна часть вашего тела переворачивается и ложится на другую часть, сжатая часть немеет. Например, если вы спите на боку, и ваше тело лежит на руке, эта рука, скорее всего, онемеет. Триггерные точки также могут сдавливать кровеносные и лимфатические сосуды и протоки и нарушать отток жидкости от частей вашего тела.

Триггерные точки: подробный обзор

Триггерные точки представляют собой неоднородные узлы в миофасциях. Каждая ТрТ представляет собой группу аномальных пятен, называемых локусами, которые разбросаны по каждому узлу или узелку.

Тугой, клейкий тяж является начальной реакцией на стрессоры, которые производят ТрТ. Это происходит независимо от болевых ощущений. Развитие боли – отдельный этап, включающий активацию периферических болевых рецепторов, называемых ноцицепторами (см. главу 9).

Миофасциальная боль от триггерных точек: реальная болезнь

Миофасциальные ТрТ (МТрТ) можно идентифицировать и документировать по характерной спонтанной электрической активности (СЭА) [8]. Доктор Роберт Гервин сделал ультразвуковое видео локальной реакции подергивания ТрТ [9]. Биопсия миофасциальных ТрТ показывает узлы сокращения и гигантские округлые мышечные волокна. Структура клеток изменилась на микроскопическом уровне, образовав узлы сокращения – шишки и бугорки, которые нам так хорошо знакомы. «Дисфункция концевой пластинки, характерная для МТрТ, затрагивает как нервные окончания, так и постсинаптические мышечные волокна. Согласно этой взаимосвязи можно идентифицировать МТрТ как нервно-мышечное заболевание» [10]. Это вовсе не означает, что каждому нужна биопсия или ультразвуковое видео ТрТ. Это означает лишь то, что врачам и другим медицинским работникам, которые «не верят» в миофасциальные триггерные точки, следует побольше о них узнать.

Рис. 3.1. Комплекс триггерной точки. Схематичное изображение комплекса ТрТ отражает патофизиологию на основе того, что мы знаем на данный момент. Эта точка зрения, равно как и наши знания о ТрТ, все еще развиваются [2 - Изображение взято из книги Тревелла и Саймонса «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» [7] и напечатано с разрешения авторов и издателя.]

Доктор Chang-Zern Hong, ведущий семинара Focus on Pain[3 - Фокус на боли. – Примеч. пер.], считает, что чувствительный очаг в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Чувствительные локусы могут быть широко распространены во всей мышце, но сильно сконцентрированы в области ТрТ. Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых чувствительных точках у пациентов с ФМА. Образование ТрТ является типичным патогенетическим звеном при мышечной боли, вызванной различными причинами [11]. Доктор Хонг обнаружил, что блокатор кальциевых каналов, такой как пропранолол, может блокировать характерную спонтанную электрическую активность ТрТ. Он упомянул рецензируемую в настоящее время статью о влиянии блокаторов кальциевых каналов на нервно-мышечные соединения.

Я пробовала применять местную (трансдермальную) форму блокатора кальциевых каналов к определенным резистентным ТрТ. Если мы сможем найти способ заблокировать избыточное выделение кальция, возможно, мы сможем обезвредить ТрТ, но следует быть осторожными при использовании этой группы препаратов. Кальциевые каналы используются по всему телу, в том числе они присутствуют в сердечной мышце и гладких мышцах.

Чувствительный локус в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Теоретически отраженная боль может быть вызвана достаточно интенсивной стимуляцией любой области, где содержатся ноцицепторы (периферические болевые рецепторы), но для того чтобы вызвать отраженную боль из менее чувствительного места, требуется большая сила давления. Чувствительные локусы могут быть рассеяны по всей мышце, но при этом наибольшая их концентрация будет в области ТрТ.

Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых болезненных точках у некоторых пациентов с ФМА.

Симптомы триггерных точек вегетативной нервной системы