В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу

Если у ребенка острый средний отит возникает слишком часто, один из способов сократить частоту эпизодов – это превентивно провести шунтирование барабанной полости и оставить вентиляционную трубку на 5–6 месяцев. Удаление аденоидов также может сократить количество отитов в год (более подробно – в разделе «Аденоиды»). Положительное действие может оказать и своевременная вакцинация пневмококковой вакциной и вакциной от гриппа.

Важная рекомендация: после острого отита зачастую у детей и взрослых в ухе сохраняется жидкость (экссудат). Обычно она исчезает самостоятельно в течение трех месяцев, однако, если это не происходит, существует риск развития тугоухости. В этом случае показано шунтирование барабанной полости. Взрослые ощущают дискомфорт из-за заложенности в ухе, а дети могут не обращать на это внимания. Для исключения тугоухости обязательно покажитесь лор-врачу в течение месяца после излечения острого среднего отита.

Чем опасен гнойный средний отит

Гнойный средний отит опасен тем, что инфекция может стать хронической и распространиться за пределы уха, вызвав серьезные осложнения, что чрезвычайно опасно из-за близости головного мозга. Покраснение и припухлость в заушной области, оттопыренное ухо, боль при прощупывании или простукивании заушной области, нависание задней стенки слухового прохода при осмотре – это грозные признаки мастоидита – гнойного воспаления сосцевидного отростка, который находится в заушной области. Развитие мастоидита – серьезный предвестник более опасных осложнений, он требует немедленного хирургического вмешательства. Для подтверждения диагноза проводится компьютерная томография височных костей: будет видно полное затемнение клеток сосцевидного отростка и нередко – разрушение костных перемычек и даже границ с головным мозгом. Если на фоне лечения отита у вас или вашего ребенка появились перечисленные выше признаки, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. В большинстве случаев для лечения мастоидита проводится экстренная операция – антромастоидэктомия. При этой операции пораженные клетки сосцевидного отростка высверливаются примерно так же, как стоматолог высверливает больной зуб. Как правило, операция обеспечивает полное излечение, но медлить с ней нельзя никак.

Другим осложнением среднего отита может стать парез (или паралич) лицевого нерва. Поскольку лицевой нерв проходит через среднее ухо, гнойная инфекция может разрушить его стенку и вызвать паралич. Если на фоне лечения отита появляется слабость в мимических движениях, вы не можете надуть щеки или оскалить зубы, срочно вызывайте «Скорую». Такая реакция со стороны лицевого нерва говорит о том, что воспаление уха зашло слишком далеко. Это и есть признаки отогенного (то есть проистекающего от уха) пареза лицевого нерва. Если вовремя сделать операцию и освободить лицевой нерв от сдавливающих его воспаленных тканей или гноя, то подвижность восстановится, в противном случае проблемы с мимикой могут сохраниться на всю жизнь.

Если воспалительный процесс распространяется дальше на улитку и полукружные каналы, возникает лабиринтит – воспаление внутреннего уха. Проявляется это выраженным головокружением, тошнотой и рвотой. Если вовремя не начать лечение, лабиринтит часто заканчивается глухотой. Лечение лабиринтита при гнойном среднем отите, как правило, хирургическое.

Менингит – самое частое внутричерепное осложнение у детей с острым или хроническим средним отитом. Если не провести экстренное хирургическое вмешательство, менингит может закончиться отеком головного мозга и смертью. Если вы заметили, что мышцы задней поверхности шеи стали твердыми и болезненными (ригидность затылочных мышц), пациент не может дотянуться подбородком до груди из-за боли на задней поверхности шеи, то знайте: это грозные симптомы менингита. Часто эти симптомы дополняются головной болью, болезненной реакцией на свет, выраженной сонливостью, спутанным сознанием и бессвязной речью. Немедленно бейте тревогу и вызывайте «Скорую помощь»! Действия врача должны носить экстренный характер: он безотлагательно должен провести люмбальную пункцию – взять спинномозговую жидкость на исследование. Если подтвердится отогенный менингит, пациента без задержки отправят в операционную. Во время операции высверливаются и очищаются от гноя все пораженные структуры среднего уха.

Не хочу пугать, но, к сожалению, в своей практике я встречалась и с другими, еще более страшными внутричерепными осложнениями среднего отита – абсцессом головного мозга, тромбозом сигмовидного синуса. В этих случаях речь идет уже о спасении жизни пациента.

Обидно, что большинство пациентов, которых приходилось спасать от гнойного отогенного менингита, попросту игнорировали длительное гноетечение из уха и отказывались от приема антибиотиков. А некоторые и того хлеще – предпочитали действовать бабушкиными способами и греть уши, тем самым подписывая себе приговор: ведь нагревание только подстегивает гнойный процесс. Но бывало и так, что пациент дисциплинированно выполнял все предписания врача, только предписания эти были в лучшем случае невежественными, в худшем – преступными… Например, далеко не во всех стационарах, особенно в глубинке, есть условия и специалисты, способные выполнить сложные операции на среднем ухе, но врачи, сознательно или нет, скрывали от пациента риски осложнений и не предпринимали никаких действий.

Шесть признаков, когда нужно срочно обратиться к врачу:

1) выраженная головная боль;

2) общая слабость, головокружение, тошнота и рвота;

3) спутанность сознания, дезориентация в пространстве и времени;

4) светобоязнь, дискомфорт при громких звуках;

5) асимметрия лица при мимических движениях;

6) боль в затылке или шее.

Случай из практики

Однажды издалека позвонила молодая женщина. Она буквально молила о помощи: «Поймите, доктор, – кричала она в трубку, – я просто в безвыходном положении! Я чувствую, что не выживу!» Оказалось, что вот уже четыре недели она лечится от гнойного отита в местной больнице. Антибиотики не помогали, и врачи назначили ей согревающие (!) компрессы на ухо. За ухом появился абсцесс – гной. Но врачей это не только не насторожило, они уверяли пациентку, что налицо положительный эффект от лечения – гной выходит наружу! Других подробностей мне не требовалось. В тот же день пациентка оказалась у нас в больнице. Экстренно проведенная компьютерная томография показала полное гнойное разрушение среднего уха и границ с головным мозгом – промедление еще на несколько часов могло стоить женщине жизни. Столь запущенного уха, честно говоря, в своей практике мне видеть не приходилось: операция длилась почти 4 часа. Через некоторое время после полного заживления пациентка появилась у нас снова, но уже для второго этапа операции по восстановлению слуха. Сегодня она совершенно здорова, не ощущает никаких проблем ни с ухом, ни со слухом и вспоминает свою историю как страшный сон.

Экссудативный средний отит

Как ни странно, но при одних и тех же условиях в среднем ухе может развиваться отит и без воспалительных симптомов – это экссудативный средний отит. А называется он так потому, что в среднем ухе скапливается прозрачная жидкость или, как ее называют медики, экссудат. Проявляется такой отит только заложенностью уха: человек ощущает, будто в ухо попала вода, – и так оно и есть. Только вода эта проникает не извне, а изнутри уха. Эта болезнь типично детская: до 90 % детей дошкольного возраста рано или поздно переносят экссудативный средний отит.

Как мы помним из предыдущей главы, основная функция слуховой трубы, соединяющей нос и ухо, – выравнивать давление в среднем ухе, нивелируя разницу с атмосферным давлением. Каждому знакомо это ощущение заложенности в ушах при взлете или посадке, при крутом и быстром подъеме автомобиля. Стоит сделать глоток или зевнуть, как заложенность моментально проходит. Но если по какой-то причине слуховая труба перестает открываться, например из-за насморка, то давление в среднем ухе остается отрицательным (ниже атмосферного) и возникает «подсасывающий» эффект: барабанная перепонка втягивается внутрь, а из слизистой оболочки среднего уха начинает «пропотевать» жидкость. Если слуховая труба остается закрытой, эта жидкость – экссудат – поступает все больше и больше, заполняя все полости среднего уха: от барабанной перепонки до всех ячеек сосцевидного отростка. Сначала это прозрачная жидкость с желтоватым оттенком без гнойного содержимого. Затем экссудат постепенно густеет и становится вязким. Если боль в ухе при остром среднем отите сменяется стойкой заложенностью, нужно подозревать именно такой ход заболевания.

Это интересно: до недавнего времени считалось, что экссудат не содержит микробов и является стерильным. Однако последние исследования показывают, что в нем живут те же бактерии, что и при остром среднем отите.

Другой причиной экссудативного среднего отита может служить обратный заброс в ухо содержимого носоглотки. Проведено немало научных исследований содержимого среднего уха, которые обнаружили в нем пепсин – вещество, образующееся в желудке. Это говорит о важной роли гастроэзофагеального рефлюкса при экссудативном среднем отите, то есть забросе желудочного сока вверх через пищевод в носоглотку. Это является причиной частых экссудативных отитов у детей. При экссудативном среднем отите могут нарушаться все функции слуховой трубы – выведение из уха отделяемого, которое постоянно образуется слизистой оболочкой, а также защита уха от попадания в него чужеродных веществ из носоглотки.

Существует две типичных картины развития экссудативного среднего отита. В одном случае боль при остром среднем отите стихает и сменяется стойкой заложенностью. Возникает ощущение, что воспаление в ухе уменьшается, уходит покраснение барабанной перепонки, прекращаются выделения, зарастает перфорация. Но работа слуховой трубы еще не успела восстановиться, и в ухе начинает накапливаться экссудат. Это больше характерно для детей.

В другом случае экссудативный отит вызывается резким перепадом атмосферного давления, с которым слуховая труба не может справиться – например, если лайнер круто взмывает вверх, либо особенно крутые любители дайвинга резко всплывают. Если пациент жалуется на то, что после перелета его заложенное ухо так и «не отпустило», а прошла уже неделя, можно с высокой долей вероятности предполагать экссудативный средний отит.

У детей явной причины может и не быть, и только строение слуховой трубы и склонность к нарушению выравнивания давления в среднем ухе могут приводить к частым эпизодам экссудативного отита.

Для установления диагноза достаточно провести осмотр уха с помощью диагностического микроскопа, которым оснащен любой современный лор-кабинет. При осмотре видно, что барабанная перепонка нормального серого цвета, но она втянута в среднее ухо, а через нее просвечивается желтоватая жидкость – экссудат. Можно увидеть и уровень жидкости, если она заполняет не всю барабанную полость, и даже пузырьки воздуха, которые просачиваются через слуховую трубу. Для достоверного подтверждения диагноза обычно проводится исследование слуха – аудиометрия. При экссудативном отите снижение слуха происходит за счет нарушения проведения звуковой волны к слуховому нерву, хотя сам слуховой нерв «слышит» нормально – аудиометрия выявит так называемую кондуктивную тугоухость. Также важно провести и тимпанометрию или пневматическую отоскопию – определение подвижности барабанной перепонки. При экссудативном отите барабанная перепонка неподвижна – это видно при пневматической отоскопии, а также при тимпанометрии, которая показывает кривую типа «В».

В большинстве случаев экссудативный отит проходит сам собой – просто уху требуется время, чтобы восстановиться, обычно несколько дней. Как только слуховая труба восстановится, экссудат ликвидируется сам без каких-либо последствий.

Однако случается, что проходит неделя, вторая, третья, а заложенность остается. В этом случае необходимо лечение, и его тактика различна у детей и взрослых.

Если врач выявил у вашего ребенка экссудативный отит, не стоит паниковать. Как правило, он проходит без лечения, поэтому основная рекомендация при выявлении экссудата – это наблюдение в течение 2–3 месяцев. Обычно дети не склонны жаловаться на снижение слуха, поэтому спустя некоторое время после острого среднего отита покажите ребенка лор-врачу, чтобы исключить тугоухость.

Чрезмерная паника и избыточное лечение при экссудативном отите так же вредны, как игнорирование признаков синусита. Я не раз замечала, что склонны к избыточным мерам не столько родители, сколько сами лор-врачи, ошибочно полагая, что экссудативный отит нужно непременно лечить. В ход идут антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, подключается физиотерапия, продувание слуховых труб специальной грушей или трубкой (катетеризация слуховых труб) в придачу с массажем барабанных перепонок. Родители, запуганные перспективой потери слуха, исправно выполняют все рекомендации, изнуряя ребенка ежедневными процедурами.

Важно: в подавляющем большинстве случаев экссудативный отит у детей проходит без лечения, поэтому не стоит бросаться за лекарствами: у вас в запасе есть 2–3 месяца.

Почему лечить экссудативный отит сразу не стоит?

Ни антибиотики, ни сосудосуживающие капли в нос, ни физиотерапия совершенно не эффективны при лечении экссудативного отита. Более того, антигистаминные препараты могут вызвать еще большее сгущение экссудата и тем самым только усугубить заложенность, затормозить процесс самоликвидации жидкости. Даже назальные кортикостероиды и те уже исключены из рекомендаций по лечению экссудативного отита. Основное лечение экссудативного среднего отита – это наблюдение. Попробуйте простые, но полезные средства – больше жевать жвачку, надувать шарики или самостоятельно продувать уши. Все это может помочь восстановлению функции слуховых труб.

«Популярные» методы с сомнительным эффектом из прошлого

Катетеризация слуховых труб. Врач подводит металлическую трубку через нос к устью слуховой трубы, с помощью резиновой груши нагнетает в нее воздух. Одновременно он вводит в ухо подобие стетоскопа и прослушивает, попадает воздух в среднее ухо или нет. Методу более ста лет, но в медицине «популярно» не синоним «эффективно». Хочу предостеречь вас от применения этой малоприятной и сомнительной по эффекту процедуры – прежде всего из-за большого риска механического повреждения слуховых труб.

Продувание слуховых труб по Политцеру. В одну из ноздрей вводится наконечник, присоединенный к резиновой груше. Пациента просят произнести слово «пароход» и в этот момент нагнетают воздух. Этот метод все еще часто используют лор-врачи, однако из-за риска, что воздух попадет в мягкие ткани (и вызовет эмфизему и распространение воспаления в мягкие ткани шеи), он не рекомендован к применению.

В каких случаях следует начинать лечение незамедлительно и не ждать три месяца:

• если у ребенка уже имеется снижение слуха, вызванное другими причинами;

• если у ребенка выраженное снижение слуха и задержка речевого развития;

• при наличии аутизма и генетических заболеваний, проявляющихся задержкой психомоторного развития;

• при наличии слепоты или значительного снижения зрения.

Вопрос: может ли шунт провалиться в барабанную полость?

Ответ: нет, при правильной установке шунт стоит прочно. Со временем он может выпасть, но только в наружный слуховой проход, откуда доктор его легко извлечет. Однако в редких случаях бывает, что шунт проваливается в среднее ухо прямо во время его установки. Тогда, чтобы его достать, бывает необходимо провести операцию на среднем ухе.

Вопрос: можно ли делать МРТ при наличии шунта в ухе?

Ответ: да, большинство шунтов сделано из титана, золота или платины, что не препятствует проведению исследования. Но существуют и некоторые виды шунтов, которые не предназначены для проведения МРТ. Какой именно шунт установлен и совместим ли он с МРТ, необходимо уточнить у лечащего врача.

Для лечения взрослых применяются другие подходы. В большинстве случаев активные действия следует предпринимать, если экссудат не ликвидируется сам через 2–3 недели.

Современным методом лечения экссудативного среднего отита у детей и взрослых является шунтирование барабанной полости. Это несложная операция, при которой в барабанную перепонку устанавливается миниатюрная вентиляционная трубочка. Она выравнивает давление между средним ухом и окружающей средой и позволяет удалить экссудат.

Как проводится шунтирование барабанной полости?

У детей эта операция проходит под общей анестезией, взрослые обычно легко переносят ее под местным обезболиванием. Самый неприятный момент во всей процедуре – это укол местного анестетика в наружный слуховой проход. Но уже через несколько секунд ухо «замораживается», и боль не ощущается. Врач делает микроразрез барабанной перепонки, через который отсасывается жидкость. В разрез устанавливается миниатюрная трубочка – шунт, чтобы отверстие не закрывалось (см. рисунок). У опытного врача манипуляция занимает не более 5–10 минут.