Энциклопедия клинической гинекологии

Гонорея относится к венерическим заболеваниям. Возбудителем гонореи является гонококк, относящийся к грамотрицательным парным коккам, по форме напоминает кофейные зерна. Гонококки имеют капсулоподобную оболочку, по периферии располагаются колбовидные и трубчатые образования, которым приписывают способность передавать генетическую информацию и прикрепляться к поверхности эпителиальных клеток. Гонококки при острой гонорее имеют почти одинаковую величину и форму. При хроническом течении заболевания, особенно после нерационального лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, наблюдается полиморфизм гонококков, осложняющий их распознавание. Например, возможно образование L-форм гонококков, нечувствительных к лечебным препаратам, патогенных для человека, способных к реверсии и стабилизации.

Для гонококков характерно внутриклеточное расположение (внутри лейкоцитов). Гонококки могут располагаться и внеклеточно – на поверхности клеток плоского многослойного эпителия. Гонококки поражают слизистые оболочки половых органов, покрытые нежным цилиндрическим эпителием.

Обычно поражается цилиндрический эпителий слизистой цервикального эндометрия и маточных труб. Нередко гонококки внедряются в эпителий выводных протоков больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала. Многослойный плоский эпителий влагалища резистентен к гонококкам.

Иммунитет при заболевании гонореей не образуется: человек, перенесший гонорею, может заразиться повторно, причем реинфекция протекает с признаками, присущими первичному заражению.

Заражение гонореей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее частым первичным очагом является эндоцервикс, несколько реже – уретра. Заболевание парауретральных ходов и больших вестибулярных желез вторичное. Бытовое заражение наблюдается редко, девочки инфицируются неполовым путем, через предметы ухода (полотенце, губки) или во время пребывания в постели матери, больной гонореей.

Гонорея наблюдается в основном у женщин молодого возраста (20—35 лет), чаще у лиц, имевших случайные половые связи и не соблюдающих правила личной гигиены.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 3—7 дней, реже 10—15 дней и больше в зависимости от степени вирулентности гонококков и реактивности организма, обусловленной разными факторами.

Клиническая картина гонореи женщин неоднородна и зависит от локализации процесса, острой или хронической стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста (юный, зрелый, пожилой) и реактивности организма больной. Кроме этого наряду с ярко выраженными клиническими проявлениями гонореи нередко наблюдаются малосимптомные, стертые ее формы. У многих женщин гонорея протекает субъективно бессимптомно и выявляется лишь при активном диспансерном обследовании.

Выделяют две формы гонореи: свежую (длительность заболевания до 2 месяцев) и хроническую. Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при незначительных симптомах обнаруживаются гонококки. К торпидной относится гонорея в случае обнаружения гонококка при отсутствии клинических проявлений инфекции. Подострой формой свежей гонореи является процесс, возникший не более 2 недель назад и характеризующийся нерезко выраженными клиническими проявлениями.

Хронической гонореей принято считать вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленным началом. Следует учитывать возможность обострения хронической гонореи под влиянием переохлаждения, нарушения гигиены половой жизни и др.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполовых органов и восходящую гонорею, распространяющуюся на верхние отделы половой системы. Гонорея нижних отделов половой системы отграничивается от восходящей областью внутреннего зева канала шейки матки. Каждая из этих форм гонореи имеет свои особенности клинического течения и последствия в отношении расстройств репродуктивной и других функций организма. Гонорея нижних отделов половых органов протекает в основном как местный процесс, без существенных изменений функций важнейших органов и систем. Восходящая гонорея часто сопровождается изменениями в иммунной, эндокринной, кроветворной и других системах.

Гонорея нижних отделов половых органов. Первичный вульвит и кольпит возникают редко в связи с тем, что плоский многослойный эпителий препятствует внедрению и размножению гонококков. Гонорейный процесс в области вульвы и влагалища имеет клинические проявления, сходные с вульвитом и кольпитом неспецифической этиологии. Для вагинита характерны гиперемия, отечность, гноевидные выделения и налеты, при остром вульвите – жалобы на болевые ощущения, жжение, зуд. В хронической стадии эти признаки выражены незначительно. При инфицировании парауретральных ходов отмечается гиперемия вокруг устьев парауретральных ходов, крипт.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая в основном цилиндрический эпителий, покрывающий эндоцервикс и выстилающий железы слизистой оболочки. В связи с повреждением и десквамацией эпителиальных клеток гонококки могут проникнуть в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, состоящие из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отечность) при остром эндоцервиците значительно выражена, нередко образуются множественные перигландулярные инфильтраты и даже микроабсцессы.

При свежем остром процессе влагалищная часть шейки матки гиперемирована, отечна, вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (выбухание слизистой оболочки, начинающаяся эрозия), из зева вытекают слизисто-гнойные выделения. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в связи с обильными выделениями из влагалища, иногда бывают тупые непостоянные боли внизу живота.

В хронической стадии процесса проявления воспалительной реакции исчезают или незначительны, бывают жалобы на выделения из влагалища. На влагалищной части шейки матки нередко образуется эрозия (псевдоэрозия), чему способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Нередко отмечаются гипертрофия и уплотнение шейки (цервицит). При неправильном лечении или без лечения хронический эндоцервицит может протекать в течение нескольких месяцев.

Гонорейная инфекция больших вестибулярных желез возникает вторично в результате попадания выделений, содержащих гонококки, из уретры и цервикального канала. Воспалительный процесс развивается в эпителии устьев и протоков желез (каналикулит), вызывает гиперемию и экссудацию, в последующем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующему склерозированию и закрытию просвета. При этом образуется киста с серозным или серозно-слизистым содержимым. Содержимое иногда нагнаивается, появляется ложный абсцесс железы. Если капсула железы разрушается, то инфицируются окружающие ткани и возникает истинный абсцесс. Псевдоабсцесс и истинный абсцесс сопровождаются симптомами, присущими нагноительным процессам: боль, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.

При гонорейной инфекции нижних отделов половых органов может возникнуть проктит вследствие попадания гноя, содержащего гонококки, на перианальную область и слизистую оболочку прямой кишки. Проктиту в начальной стадии процесса сопутствуют жалобы на боли в области заднего прохода, жжение (при появлении трещин и дерматита), тенезмы. В хронической стадии гонорейного проктита жалобы нередко отсутствуют.

Восходящая гонорея. Распространение гонореи на верхние отделы половых органов происходит в результате перехода инфекции в матку, маточные трубы, яичники и тазовую брюшину. Инфекция распространяется по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.

Факторы, способствующие распространению гонореи в верхние отделы половых органов, те же, что и при распространении любых микроорганизмов (аборт, роды, внутриматочные манипуляции).

Клинические проявления гонорейного эндометрита полностью сходны с аналогичным заболеванием неспецифической этиологии.

Гонорейный сальпингит возникает как продолжение эндометрита, бывает, как правило, двусторонним, начинается выраженными клиническими проявлениями: болью, особенно усиливающейся при пальпации живота и при гинекологическом исследовании, ухудшением общего состояния, могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, наблюдающиеся при неспецифическом воспалении маточных труб. В хронической стадии указанные явления стихают или исчезают, однако боль, недомогание и другие симптомы возобновляются при рецидивах.

При остром сальпингите слизистая оболочка резко гиперемирована, отечна, складки утолщены, маточные трубы утолщены и удлинены, из абдоминального отверстия вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат. В слизистой и строме возникают многочисленные мелкие инфильтраты. Вытекающий из трубы экссудат вызывает распространение воспалительного процесса на серозный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника (периоофорит), на брюшинный покров тазовых органов (пельвиоперитонит), что ведет впоследствии к возникновению сращений маточных труб с соседними органами.

В хронической стадии часто происходит склеивание фимбрий, последующее рубцовое сужение и полное закрытие абдоминального отверстия маточной трубы.

Продолжающаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса, содержимое которого может периодически изливаться через интрамуральный отдел трубы в матку и далее – во влагалище. В хронической стадии возможно склеивание и сращение верхушек складок слизистой оболочки, образование крипт, слепых ходов, «карманов». Нередко наступает сморщивание складок и их атрофия. При этом нарушаются все основные функции труб, и наступает бесплодие.

Гонорейное инфицирование яичников происходит в результате попадания гонококков из маточной трубы вместе с экссудатом. Процесс возникает в покровном эпителии и близлежащей брюшине, затем инфекция чаще всего проникает в фолликул (непосредственно после овуляции) или в желтое тело. Образуются ложные абсцессы, число которых может увеличиваться при последующих овуляциях. При разрушении стенки инфицированного фолликула возможно развитие воспалительного процесса в строме и образование истинного абсцесса, особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции (например, из прилегающих отделов кишечника).

Клиническое течение гонорейного сальпингоофорита имеет много общего с сальпингоофоритом, вызванным гноеродными и другими патогенными микробами. Для острой стадии характерны боль внизу живота и в области крестца, нарушение общего состояния, повышение температуры тела, изменения в крови, присущие острому воспалительному процессу, возможны дизурические и интестинальные расстройства. При пальпации живота отмечается напряжение мышц и усиление болевых ощущений. Бимануальное гинекологическое исследование позволяет установить увеличение, отечность, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии при гинекологическом исследовании пальпируются плотные, ограниченно подвижные болезненные придатки матки.

Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудативными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.

Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический.

Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов. Существует несколько методов провокации гонореи: химический, термический, физиологический, комбинированный.

Лечение

Основными направлениями терапии являются: ликвидация возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма, устранение очаговых проявлений воспалительной реакции.

Пенициллин достаточно эффективен в качестве этиотропного средства лечения, в настоящее время для быстрой ликвидации острого процесса применяют антибиотики широкого спектра действия. Вспомогательным методом является иммунотерапия, способствующая повышению резистентности организма к инфекции. К методам стимуляции защитных сил организма относятся аутогемотерапия, использование гоновакцины и пирогенных препаратов.

Трихомониаз

Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомонады представляют собой простейших, относящихся к классу жгутиковых. Имеют овальную или грушевидную форму.

Мочеполовой трихомониаз представляет собой инфекцию, передающуюся, как правило, половым путем и нередко сочетающуюся с гонококками, хламидиями, уреаплазмами. Источником инфекции служат только люди с клинически выраженным или асимптомным трихомониазом. Как правило, заражение происходит при половом контакте. Внеполовое заражение встречается крайне редко, преимущественно у девочек. Оно возможно потому, что в комочках невысохшей слизи или гноя паразиты непродолжительное время сохраняют свою активность. Непрямое заражение через загрязненные выделениями больных предметы гигиены, белье и медицинские инструменты происходит в тех же условиях, что и неполовое заражение гонореей. Водный путь инфицирования в настоящее время полностью отвергается.

Трихомонады повреждают преимущественно плоский эпителий. Патогенез повреждения трихомонадами клеток неясен, но установлено, что оно происходит только при непосредственном контакте паразита с клеткой хозяина. Токсина трихомонады не образуют. Убитые культуры трихомонад не вызывают воспалительной реакции при инокуляции в уретру.

В мочеполовых органах трихомонады вызывают более или менее выраженное воспаление, но часто их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (асимптомная инфекция). У больных и переболевших трихомониазом образуются различные сывороточные и секреторные антитела, но они не способны обеспечить иммунитет и предотвратить повторное заражение.

Клиническая картина

Клиническая картина трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Различают свежеезаболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (при продолжительности заболевания более 2 месяцев) и асимптомный трихомониаз. Продолжительность инкубации у мужчин и женщин колеблется от 3 дней до 3—4 недель, составляя в среднем 10—14 дней.

У женщин поражение мочеполовых органов многоочаговое.

Вагинит – самая частая форма трихомониаза. При остром вагините появляются обильные жидкие, гнойные, часто пенистые бели. При трихомонадном вагините рН секрета превышает 4,5. Изредка бывают разъедающие выделения с примесью крови, диффузная гиперемия, явления макулезного, гранулезного и эрозивного вагинита. Хронический вагинит нередко протекает без заметных симптомов, но периодически появляются зуд половых органов и выделения.

Вульвит и вестибулит. При остром воспалении возникают жжение в области наружных гениталий, бели и зуд. Кожа больших половых губ и слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты выделениями. В бороздках между девственной плевой и малыми половыми губами застаивается гной, после удаления которого иногда видны мелкие эрозии. Иногда развивается дерматит внутренней поверхности бедер. При хроническом процессе отмечается очаговая гиперемия слизистой оболочки вульвы.

Уретрит. Уретра инфицируется у большинства больных трихомониазом женщин, причем уретрит у 1/3 женщин даже в острой стадии остается субъективно бессимптомным, у остальных имеются дизурические расстройства. Хронический тризомонадный уретрит обычно не дает субъективных ощущений. Уретра нередко прощупывается в виде уплотненного тяжа; отделяемое скудное. При уретроскопии выявляют мягкий, переходный или твердый инфильтрат, устья уретральных желез гиперемированы, отечны, при закупорке принимают вид желтоватых узелков.

Бартолинитхарактеризуется болезненностью и появлением припухлости в нижней трети половых губ. При закрытии устья протока образуется ложный абсцесс. Общие расстройства отсутствуют, температура тела не повышается, отмечается боль в области бартолиновой железы.

При эндоцервиците шейка матки отечна, есть участки гиперемии. Из канала вытекают выделения. В результате образуется эрозия, чаще в задней области зева. При хроническом эндоцервиците эрозия фолликулярная. Возможна восходящая трихомонадная инфекция.

Диагноз трихомониаза обязательно должен быть подтвержден нахождением возбудителей при непосредственной микроскопии патологического материала или в посевах на искусственные питательные среды.

Лечение

В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Лечению подлежат как больные с воспалительными явлениями, так и трихомонадоносители. При острых и подострых неосложненных формах трихомониаза терапия ограничивается назначением специфических противотрихомонадных средств внутрь. В затянувшихся, осложненных и хронических случаях общее этиотропное лечение дополняют методами неспецифической стимуляции иммунных реакций организма и местным лечением. При смешанных инфекциях противотрихомонадные препараты сочетают с соответствующими антимикробными средствами.

Хламидиоз