Множественная миелома. Учебное пособие для студентов

Опухолевые клетки синтезируют ряд цитокинов, которые обеспечивают им выживание в организме хозяина.

Например, цитокины, стимулирующие ангиогенез, подавляющие противоопухолевый иммунитет.

Отдельного внимания заслуживают цитокины, активирующие остеокласты. Это нужно потому, что активированные остеокласты вырабатывают вещества, индуцирующие пролиферацию миеломных клеток. Повышение резорбции кости является причиной характерных для миеломы проявлений, таких как остеопороз, патологические переломы и повышение уровня сывороточного кальция.

Патогенез отдельных клинических синдромов описан в разделе клиника.

Классификация

Клинико-анатомическая классификация (дана в порядке убывания встречаемости):

– Диффузно-очаговая (60%): сочетает в себе элементы диффузной и множественно-очаговой.

– Диффузная (24%): плазматические клетки, распределены среди элементов нормального гемопоэза.

– Множественно-очаговая (15%): поражения в виде множества отдельных очагов инфильтрации костного мозга.

– Склерозирующая (<1%): крайне редкая форма. Характеризуется остеосклеротическим процессом вокруг миеломных очагов.

– Преимущественно висцеральная <0,5%): на первый план выходят висцеральные поражения.

Иммунохимические варианты – в зависимости от типа синтезируемого иммуноглобулина (также дана в порядке убывания встречаемости):

– G-миелома (55—65%)

– А-миелома (20—25%)

– Миелома Бенс-Джонса (12—20%): синтезируются только легкие цепи иммуноглобулинов

– D-миелома (2—5%)

– Несекретирующаямиелома (1—4%)

– Диклональная миелома (1—2%): секретирует два типа парапротеинов

– М-миелома (0,5%)

– E-миелома (> 0,1%)

Стадии по Durie B.G.M., Salmon S. E. (1975)

Субклассификация для системы Durie, Salmon:

Каждая из стадий подразделяется на две подстадии:

Подстадия A: относительно сохраненная функция почек (креатинин сыворотки <170 мкмоль/л)

Подстадия B: функция почек резко снижена

Классификация International Staging System (ISS)[2 - ?-2-микроглобулин – компонент лёгкой цепи MHC I (главного комплекса гистосовместимости I класса). В большом количестве представлен на мембране лимфоцитов, поэтому используется как маркер их пролиферации.]:

В зависимости от цитогенетических аномалий: del (17p), t (4;14), t (11;14), гипердиплоидия и др. осуществляется стратификация риска.

Фаза заболевания: развернутая (хроническая) и терминальная (острая).

Развернутая (хроническая) фаза – это период развития заболевания, пока опухолевый процесс не вышел за пределы костного мозга.

Терминальная (острая) фаза характеризуется:

– Выходом опухолевых плазмоцитов в кровяное русло из костного мозга

– Метастазированим за пределы костного мозга (следствие из первого пункта)

– Резистентностью к проводимой терапии

– Нарастанием цитопении (анемии и тромбоцитопении)

– Качественным изменением синтезируемого парапротеина

Клиника

1. Общие проявления

Слабость, постоянная усталость, потеря веса, лихорадка, ночная потливость, снижение аппетита.

2. Остеодеструкция

Остеодеструкция – наиболее характерный синдром множественной миеломы. Чаще всего поражаются плоские кости, позвоночник и кости свода черепа.

Гомеостаз костной ткани поддерживается системой RANK-RANKL-OPG.

RANK (Receptor activator of nuclear factor kappa-B) – рецептор на поверхности предшественников остеокластов. Активация рецептора приводит к дифференцировке в зрелый активированный остеокласт.

RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) – лиганд этого рецептора, цитокин из семейства ФНО. Экспрессируется на мембране стромальных клеток костного мозга и остеобластов.

OPG (остеопротегерин) – белок, способный связываться с RANKL и не дает ему действовать на рецептор RANK. Секретируется остеобластами.

Баланс между OPG и RANKL удерживает резорбцию кости на физиологическом уровне.

Миеломные клетки синтезируют цитокины, усиливающие синтез RANKL (главная роль отводится паратгормонподобному пептиду). Равновесие системы RANK-RANKL-OPG смещается в сторону костной резорбции, при которой высвобождается значительное количество биологически активных веществ, стимулирующих пролиферацию опухоли. Формируется circulus vitiosus.

Поражения проявляются как в виде участков деструкции костной ткани, окружающих очаг пролиферации миеломных клеток, так и в виде генерализованного остеопороза (при диффузной форме миеломы).