Психическая травма и картина мира. Теория, эмпирия, практика

Способность индивида написать последовательный и целостный рассказ о травматическом событии коррелирует с успешным совладанием с травмой (Pennebaker, Susman, 1988; Gidron et al., 2002). В качестве основной характеристики нарратива выделяется комплексность нарративного материала. Комплексность нарратива определяется целостностью повествования, организованностью, структурированностью, согласованностью излагаемых фактов.

Уровень комплексности нарратива, определяемый по специальной компьютерной программе, отрицательно связан с интенсивностью посттравматических симптомов (Amir et al., 1998). Показано также, что изменения нарративов в процессе психотерапии коррелируют со снижением симптоматики ПТСР (Foa et al., 1995; van Minnen et al., 2002).

Р. Тувал-Машиач с соавт. (Tuval-Mashiach et al., 2004) были выделены следующие характеристики посттравматических нарративов: 1) связность и целостность; 2) осмысленность (способность найти смысл события и ответить на вопросы «Почему это случилось со мной?», «Почему это произошло сейчас?» и т. д.); 3) оценка себя в контексте травматического события: степень способности контролировать ситуацию; степень вины и ответственности; активность—пассивность. Авторы предполагают, что характеристики нарратива, полученные сразу после травмы, дают возможность прогнозировать ход совладания с травмой и конкретизировать фокус терапевтической работы.

Изучение нарративов у людей, переживших автокатастрофу (Jones et al., 2007), показало, что характеристики нарратива о травме (количество повторений, не относящиеся к повествованию междометия и когерентность), полученные через неделю после события, способны выступать в качестве предикторов интенсивности симптомов ПТСР спустя 3 месяца. Нарративы детей 7–15 лет (Kenardy et al., 2007), переживших различного рода травмы, последствием которых стала госпитализация, различались в зависимости от переживаемых ими симптомов ПТСР: дети, в нарративах которых отмечались нарушения временно?й последовательности, демонстрировали более интенсивные симптомы ПТСР через 4–7 недель после события; дети, нарративы которых сопровождались подавлением эмоций, в большей степени страдали от гипервозбуждения.

Репрезентации травматических переживаний, как правило, имеют очень сложную структуру. Это приводит к отсутствию единого мнения среди ученых по поводу методов изучения травматического опыта. Результаты так называемых «тематических исследований» (thematic assessment) травматических переживаний (Roth, Newman, 1991; Roth, Batson, 1993; Roth et al., 1996) подтверждают центральную роль травматических тем в понимании посттравматических симптомов и указывают на важность исследования этих тем в процессе психотерапевтической помощи.

Темы представляют собой когнитивно-аффективные репрезентации значимого жизненного опыта, представленного в нарративах. Подобно схемам и убеждениям, темы существуют как внутри, так и за пределами сознания. Адаптивные темы являются содержательными характеристиками внутреннего мира нормально функционирующего индивида (например, тема доверия к окружающим людям); дезадаптивные темы, соответственно, имеют, как правило, негативное содержание (например, тема враждебности окружающего мира) и ограничивают способность личности к адаптации. Несмотря на то, что в процессе анализа нарративов травматические темы репрезентируются как отдельные феномены, они, тем не менее, формируются в определенную структуру, которая управляет поведением и определяет посттравматическую динамику.

Одним из ранних исследований, на сегодняшний день ставшим уже классическим, является работа Дж. Крупника и М. Горовитца (Krupnick, Horowitz, 1981), которые изучали травматические темы, состоящие из воспоминаний и чувств, вызванных тяжелыми травматическими событиями. Основная идея заключалась в том, что неэффективная конфронтация с травматическими темами может привести к длительным посттравматическим реакциям. Авторы описали общие травматические темы и продемонстрировали важность изучения содержательной стороны посттравматических расстройств. В данном исследовании частота проявления различных травматических тем оценивалась при анализе интервью с тридцатью пациентами с ПТСР (15 – после тяжелой утраты, 15 – после ранений). Темы, выделенные исследователями, были сосредоточены на основных негативных эмоциональных состояниях (страх, гнев, вина, стыд и горе), которые были опосредованы внутренними убеждениями и установками испытуемых.

В исследовании Е. Ньюман с соавт. (Newman et al., 1997) было показано, что травма бросает своего рода вызов адаптивным темам и провоцирует развитие неадаптивных тем. Кодировочная система для анализа нарративов была создана Е. Ньюман на основании когнитивно-экспериентальной теории Эпштейна (см. главу 2), а также травматических тем, выявленных при анализе сексуальных травм, анализе литературы и собственного клинического опыта. При исследовании воздействия травмы на личность были выделены три вида тем:

1) нерешенные темы (unresolved theme) – темы, которые отражают негативное влияние травмы и ограничивают адаптивные возможности человека (например, женщина, пережившая насилие со стороны группы знакомых ей мужчин, может перестать доверять мужчинам вообще);

2) решенные темы (resolved theme) определяются как темы, которые интегрируют травматический опыт и позволяют индивиду находиться в гибких эмоциональных отношениях с миром (например, женщина, пострадавшая от насилия, в этом случае разрабатывает адаптивную конструкцию, которая позволяет ей функционировать, осознавая, что доверие и недоверие являются составляющими ее отношения к внешнему миру и, соответственно, существуют мужчины достойные доверия и мужчины, не достойные доверия);

3) нерелевантные темы (nonrelevant theme) – это темы, которые не изменяются под воздействием травмы. Причиной может быть, во-первых, то, что травматическое событие не конфронтирует с данной темой; во-вторых, то, что тема, которая существовала у индивида до травматического события, настолько гибкая, что сразу инкорпорировала его.

Нерелевантная и решенная темы отличаются друг от друга тем, что нерелевантные темы не создают проблем в адаптации, а решенная тема сразу после травмы ограничивает функционирование личности и только затем в процессе успешного совладания интегрируется в структуру индивидуального опыта.

Таким образом, в процессе анализа нарративов, в которых оценивались решенные, нерешенные и нерелевантные темы, было выделено пятнадцать «горячих», касающихся травмы тем.

1. Беспомощность: чувство бессилия во время переживания травматического события, которое генерализуется и начинает проявляться за пределами травматической ситуации.

2. Ярость: гнев и враждебность, которые могут проявляться прямо (по отношению к источнику травмы) или косвенно (например, чувство вины по поводу гнева, избегание негативных эмоций, боязнь выразить агрессию и т. д.).

3. Страх: испуг и ужас во время и после травмирующего события могут продолжаться (индивид боится повторения события).

4. Утрата: горе, сожаление, скорбь, разделение жизни на «до» и «после».

5. Стыд: глубокое чувство смущения, унижения, горькое чувство обиды.

6. Вина: ощущение собственной вины за происходящее до травматического события и во время его.

7. Диффузный аффект: интенсивные неспецифические эмоции: боль, ощущение дискомфорта, страдание.

8. Недоброжелательность мира: ощущение, что мир недоброжелателен и опасен.

9. Бессмысленность мира: ощущение непредсказуемости и неконтролируемости мира.

10. Недоверие к людям: восприятие окружающих как потенциально опасных, недостойных доверия, способных к обману и предательству.

11. Низкая ценность собственного Я: ощущение себя как некомпетентного и неспособного к преодолению не только травматической ситуации, но и обыденных проблем.

12. Самообвинение: обвинение себя в том, что травматическое событие произошло из-за неправильных поступков, совершенных в прошлом.

13. Взаимность: убеждение в неспособности вступать в близкие отношения с окружающими людьми, получить от них помощь и поддержку, а также в неспособности к любви и интимности.

14. Отчуждение: ощущение себя изолированным, оторванным от людей.

15. Неадекватность: ощущение неправильности своих реакций во время травматического события.

Степень «решенности» тем отрицательно коррелирует с интенсивностью посттравматических симптомов (Dansky, 1991). В исследовании Ньюман также обнаружены различия в количестве нерешенных тем у испытуемых с ПТСР и без ПТСР.

Одно из исследований Шварцберга (Schwartzberg, 1993) посвящено феноменологическому анализу травматических переживаний. В данной работе делается попытка понять, каким образом ВИЧ-инфицированные гомосексуалы определяют влияние ВИЧ на их жизнь. Каждый испытуемый отвечал на вопросы полуструктурированного интервью, касающиеся идентичности гомосексуала, значимых отношений, психологической адаптации к ВИЧ, отношения к смерти, духовным ценностям. Анализ данных включал две фазы. На первой фазе интерес ученых был сосредоточен на определении индивидуальных смыслов ВИЧ для пациента. По словам авторов, наибольшее их внимание привлекали метафоры, которые пациенты использовали, «представления, которые они воскрешали в памяти, ассоциации, которые у них возникали, внутренние убеждения, которые у них выявлялись по поводу того, что ВИЧ означает для них» (ibid., р. 484). В результате систематического анализа транскриптов интервью были получены 10 различных категорий репрезентации ВИЧ, в числе которых: «ВИЧ как катализатор личностного роста», «ВИЧ как тяжелая утрата», «ВИЧ как ощущение сопричастности к другим», «ВИЧ как ярлык на человеке».

На второй фазе данные интервью были проанализированы с целью выяснения того, имеют ли испытуемые возможность интегрировать значения ВИЧ в более содержательную связную структуру для переосмысления жизни в целом. Результаты показали наличие четырех основных паттернов, в которых типизировалась способность субъекта интегрировать ВИЧ в целостную структуру для придания смысла миру в целом: «ВИЧ как обретение смысла», «ВИЧ как защита», «ВИЧ как разрушение», «ВИЧ не имеет никакого значения».

Нарративы переживших травму людей, а также темы, выделенные в анализе этих нарративов, расширяют фокус анализа посттравматических феноменов и включают в него возникающие в результате травмы изменения базисных представлений о мире и о себе. Этим представлениям будет посвящена вторая глава настоящей монографии.

Глава 2

Социально-когнитивные теории ПТСР: травма как разрушение «картины мира»

Системный подход к исследованиям психики (Ломов, 1984) предполагает изучение психических явлений на различных уровнях их организации, а также исследование взаимодействия этих уровней. Известно, что психическая травма оказывает влияние на различные уровни индивидно-личностной системы: биохимический, психофизиологический, эмоциональный, когнитивный, поведенческий, микро– и макросоциальный. В данной главе влияние на личность психической травмы рассматривается на социально-когнитивном уровне (с точки зрения изменения базисных когнитивных убеждений, содержащих глубинные представления личности о собственном Я и окружающем мире).

Опираясь на принципы субъектно-деятельностного подхода (Брушлинский, 2002), а также принцип детерминации психических явлений «внешнее через внутреннее» (Рубинштейн, 1957), мы рассматриваем базисные убеждения в качестве основных переменных («внутренних условий») – факторов уязвимости (или наоборот – устойчивости) человека в отношении травматических воздействий.

Понятие «базисные убеждения» («basic assumptions», «basic believes») возникло и развивается на пересечении когнитивной, социальной, а также клинической психологии и психотерапии, которые (каждая со своих позиций) пытаются ответить на вопрос о том, каким образом индивид конструирует свои представления об окружающем мире и собственном Я. В зарубежной психологии для обозначения совокупности базисных убеждений, обеспечивающих человеку опору, защиту и чувство реальности, используют словосочетание «assumptive world» (дословно: «мир допущений») (Beder, 2005). Мы возьмем на себя смелость использовать для обозначения этого конструкта понятие «картина мира».

Таким образом, система базисных убеждений составляет картину мира индивида. Г. М. Андреева пишет в книге «Социальное познание»: «<…> человек познает мир в зависимости от того, как он действует в нем, и вместе с тем действует в нем в зависимости от того, как он познает его. Значит, и в случае социального познания прежде всего необходимо вскрыть именно связь между познанием и действием человека. Во-вторых, сам процесс познания уже давно был истолкован тоже не как простое фиксирование внешних связей и отношений, но как своеобразная реконструкция их, а следовательно, как создание определенной внутренней картины мира, при построении которой роль того, кто ее строит, особенно велика» (Андреева, 2004, с. 7).

В целом, базисные убеждения можно определить как имплицитные, глобальные, устойчивые представления индивида о мире и о себе, оказывающие влияние на мышление, эмоциональные состояния и поведение человека.

2.1. Истоки понятия «базисные убеждения» в когнитивных и социально-когнитивных теориях

Когнитивная психология

Понятие «базисные убеждения» имеет несколько источников как в когнитивных, так и в социально-когнитивных теориях. Первым из них является понятие когнитивной схемы. Концепт схемы возник в психологии в связи с проблемой изучения репрезентации образа окружающего мира в структуре индивидуального сознания. Основная идея этого понятия заключалась в том, что восприятие реальности не является прямой репрезентацией, оно зависит от характеристик воспринимающего субъекта.

Задолго до появления когнитивной психологии понятие схемы как структуры, одновременно предвосхищающей восприятие мира и изменяющейся под его воздействием, было введено И. Кантом, который сделал попытку преодолеть разрыв между эмпиризмом и рационализмом в гносеологии. Сторонники эмпиризма утверждали, что знание есть копия окружающего нас мира, в то время как рационалисты полагали, что знание есть исключительно продукт ума. Кант ввел категории априорного (предшествующего опыту) и апостериорного (чисто сенсорного) знания, через которые и определялся концепт схемы. Схемой понятия Кант называл обобщенный способ воображения доставлять понятию его образ (Кант, 1994). Таким образом, априорная функция схем состоит в предвосхищении интерпретации индивидом образов и событий, а апостериорная – в изменении самих схем в соответствии с воспринимаемым.

В когнитивную психологию понятие схемы было введено Ф. Ч. Бартлеттом (Bartlett, 1932). В процессе анализа экспериментов, суть которых заключалась в том, что различные испытуемые должны были пересказать одну и ту же историю, Бартлетт обнаружил, что в процессе пересказа наблюдаются устойчивые паттерны ошибок. Так, например, при пересказе индейских сказок испытуемые-европейцы делали изменения до тех пор, пока индейская сказка не становилась похожей на европейскую. Для объяснения этого явления Бартлетт и предложил концепт схемы как компонента памяти, который формируется из взаимодействия с внешней средой и одновременно организует поступающую информацию определенным образом. В случае эксперимента с пересказом историй действие схемы заключалось в добавлении хорошо знакомых и принимаемых «западных» элементов рассказа и забывании необычных «индейских».

В работах когнитивных психологов когнитивные схемы используются как объяснительный конструкт, детерминирующий процесс познания субъектом окружающей реальности.

Дж. Брунер (Bruner, 1960) в своей конструктивистской теории познания указывает на селективную функцию схем (в концепции Брунера – гипотез) в познании. В процессе приобретения опыта человек опирается на категории, посредством которых в ходе категоризации новому опыту придается определенное значение. Категории, по Брунеру, – это правила, по которым предмет или явление относится к определенному классу. Категории определенным образом организуют поступающую информацию, давая возможность индивиду «шагать впереди» поступающих извне сенсорных сигналов, т. е. выдвигать гипотезы в отношении воспринимаемых объектов. Индивид имеет определенную систему ожиданий относительно воспринимаемой ситуации, и во время акта восприятия происходит проверка гипотезы. Исход проверки определяется «силой гипотезы (частоты ее прежних подтверждений). Категории различаются по их готовности, т. е. по легкости, с которой тот или иной объект может быть отнесен к той или иной категории. «Перцептивная готовность» минимизирует неожиданности внешней среды и оптимизирует процесс восприятия (Брунер, 1975). Можно предполагать, что при восприятии травматической информации у индивида отсутствуют какие-либо гипотезы (ожидания) и средства категоризации, что мешает формированию целостного образа, – соответственно, информация не может быть быстро интегрирована в систему ментальных репрезентаций.

У. Найсер (Найсер, 1981) также писал, что все виды восприятия реальности зависят от уже существующих у индивида структур – когнитивных схем, которые направляют перцептивную активность и изменяются под действием этой активности. Согласно Найсеру, схемы есть предвосхищения, они являются посредником, через которого прошлое оказывает влияние на будущее. При этом схемы, обеспечивающие прием информации и дальнейший ее поиск, не являются схемами какой-то одной модальности (зрительными, слуховыми или тактильными), – они носят обобщенно-перцептивный характер. Элементарные схемы врожденны: ребенок рождается с тенденцией смотреть в направлении источника звука, следить глазами за предметами. Младенцы вовлечены в полный перцептивный цикл, который обеспечивается врожденными психофизиологическими механизмами: органами чувств и нейронными схемами управления ими. Схемы развиваются в онтогенезе в направлении от общего к частному, от глобального к дифференцированному. Процесс восприятия, по Найсеру, заключается во взаимодействии между конкретным объектом (событием) и более общей схемой. Восприятие можно рассматривать как процесс генерализации объекта или конкретизации схемы. Г. М. Андреева, анализируя влияние идей Найсера на представления о процессах социального восприятия, пишет, что «у воспринимающего субъекта не просто возникает картинка в голове, но он обладает определенным планом сбора информации. Этот план не означает, что в его прокрустово ложе информация „втискивается“. Найсер остроумно замечает, что „мы не фильтруем и не отбрасываем нерелевантные стимулы, а просто ничего с ними не делаем“. Схемы или их аналоги лишь направляют познавательную активность субъекта: помогают определить, „куда смотреть“ и „что слушать“» (Андреева, 2004, с. 39).

По отношению к воспринимающему субъекту схема является внутренней, она принимает информацию, поступающую на анализаторные системы, и сама изменяется под влиянием этой информации. Психофизиологически схема обеспечивается деятельностью центральной нервной системы. Схема направляет исследовательскую активность индивида, благодаря которой открывается доступ к новой информации, вызывающей, в свою очередь, дальнейшие изменения схемы. Найсер рассматривает когнитивную схему через аналогию с форматом компьютерных файлов. Формат файла определяет, в каком виде должна быть представлена информация, чтобы она была доступна пользователю. Безусловно, это не полная аналогия, потому что схема – не только форма, но и механизм поиска информации для заполнения этой формы. Таким образом, схемы позволяют индивиду не только воспринимать текущие события, но и удерживать и структурировать обобщенную информацию о событиях, имевших место в прошлом. Позже обобщенную информацию, касающуюся образа окружающего мира и собственного Я, психологи личности, придерживающиеся когнитивистских взглядов, стали называть системой убеждений, конструктов или правил.

В работах Д. Румельхарта и Д. Нормана (Rumelhart, Norman, 1978) формирование когнитивных схем рассматривается как один из этапов приобретения индивидом любого знания. Этот этап, называемый «структурирование знания», включает создание новых схем на базе уже существующих путем модификации последних под воздействием нового опыта (Rumelhart, Norman, 1981).

Схемы формируются в процессе развития личности. Наиболее полную концепцию генетического развития когнитивных схем создал Ж. Пиаже (Пиаже, 1969). Указывая на ведущую роль схем в когнитивном развитии индивида, Пиаже писал: «Никакое поведение, даже если оно является новым для данного индивида, не может рассматриваться как абсолютное начало. Оно всегда привязано к предшествующим схемам, будучи, таким образом, равносильным ассимиляции новых элементов ранее сконструированными структурами» (Piaget, 1976, р. 17). Следовательно, любой опыт, в том числе травматический, ложится на уже существующие у индивида схемы. Пиаже ввел понятия ассимиляции и аккомодации, которые являются важными при объяснении влияния травмы на когнитивные схемы. Ассимиляция – это включение нового объекта в уже существующие схемы действия. В процессе ассимиляции происходит редукция нового опыта к уже существующим сенсомоторным и концептуальным структурам. Если же новое воздействие не полностью охватывается существующими схемами, происходит аккомодация, т. е. перестройка самих схем, их приспособление к новому объекту. Аккомодация имеет место в тех случаях, когда существующая схема не приводит к ожидаемым результатам. Основной механизм развития, по Пиаже, заключается в чередовании процессов ассимиляции и аккомодации (Glasersfeld, 1996). Мы можем предположить, что в ситуации травмы индивид переживает опыт, который трудно ассимилировать, однако аккомодация схем к такому опыту также затруднена. Вероятно, аккомодация схем к травматическому опыту предполагает образование некомфортных для индивида схем, ориентированных на непредсказуемость, неконтролируемость, враждебность окружающей реальности.