Психиатрия для самоваров и чайников

Депрессивно-парафренный синдром, когда депрессия налицо, бред тоже, но главная особенность – это характер бреда: он фантастический, с феноменальным размахом, его масштабы поражают воображение – это космические, апокалиптические и эпохальные события с пациентом в главной роли. Как правило, виновника или потерпевшего. В любом случае, страдать ему вечно, много и за дело.

Если ж осенят тебя блаженство и отрада,
Знай, что дело плохо, и скорей беги к врачу…
Да нет, не надо, я шучу!

    © М. Щербаков
По выражению одного из пациентов, больных маниакально-депрессивным психозом, «болезнь была бы совершенно невыносимой, не будь в ней этих прекрасных маниакальных фаз». В самом деле, одна из основных проблем лечения маниакального синдрома заключается в том, что пациент чувствует себя замечательно – как физически, так и психически, и искренне недоумевает: от чего тут можно лечить, с чего это все вдруг ко мне привязались, а ну брысь, противные!

Как и в случае с депрессивными, маниакальные синдромы также можно разделить на несколько групп: классические, атипичные и сложные.

Классический маниакальный синдром. Это, прежде всего, маниакальная триада:

1) повышенное настроение. По сути, оно не просто повышено, оно не хорошее и даже не отличное – оно лучезарное. Это счастье, которое хочется дарить другим. Это восторг, местами и временами переходящий в экстаз. Это радость от каждой секунды бытия. Это ощущение из разряда «вот поперло!»;

2) ускоренное по темпу мышление. Ассоциативный процесс ускоряется, решения и выводы принимаются с головокружительной быстротой и легкостью – в психотическом состоянии чаще всего во вред их глубине, объективности, продуктивности и соответствию реалиям текущего момента. Все подчинено стойкой убежденности, что ВСЕ ОТЛИЧНО и ВСЕ ЛУЧШЕ ВСЕХ – и плевать, что для открытия новой фирмы по выращиванию осетров в очистных сооружениях продана квартира – через десять лет будем купаться в черной икре и грести деньги лопатой (уже, кстати, прикуплена по такому случаю).

3) двигательное возбуждение и гипербулия. Это когда сложно усидеть на месте, когда энергия просто пронизывает все тело, когда кажется, будто ноги не касаются земли, будто один толчок – и полетишь. К тому же идей и планов так много, и все они требуют немедленного исполнения… Кстати, об идеях и планах. Их действительно много. Мозг рождает все новые и новые с лихорадочной быстротой, от чего порой наблюдается «скачка идей»: не успел облечь в слова одну, как ее сменяет другая, а на очереди уже перетаптывается третья, – какая тут реализация, когда генерировать-то толком не успеваешь! Посему довольно часто гипербулия остается непродуктивной либо сразу несколько грандиозных проектов зависают в стадии прожекта (если повезет) или же на этапе подготовительных работ (если повезет меньше). В отношении противоположного пола – та же песня. Кажется, будто готов любить если не всех, то подавляющее большинство. А учитывая горящий взор, необычайную легкость в общении и бьющую через край энергию (в том числе и через НУЖНЫЙ КРАЙ) – ищущий приключений на свой шилом уколотый базис обычно их находит.

Кстати, существует явление, объясняющее, каким образом маниакальный товарищ легко находит со всеми общий язык и многим нравится, – синтонность. Это поразительная способность проникаться настроением и чаяньями собеседника, быть с ним на одной ноте и словно отражать в зеркале малейшую тонкость его настроя и поведения. Ну и как такой визави может не очаровать? Правда, наибольшую степень выраженности и тонкости синтонность имеет при гипоманиакальном состоянии – при маниакальном пациент местами начинает просто идти напролом, словно бронепоезд с пьяными анархистами-машинистами, но тем не менее.

Не забываем о триаде Протопопова:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам.

Она присутствует и здесь как показатель эндогенности (если речь идет о маниакальной фазе МДП). Кроме того, как и при большинстве психозов, нарушается сон. Интересен оттенок этой бессонницы. Если при депрессивном или параноидном синдромах подобное нарушение сна переносится тяжело и мучительно, то при маниакальном любой пациент вам скажет: «Да вы что! Какой сон! У меня все прекрасно, просто моему организму не нужно столько времени, чтобы отдохнуть! Час, от силы два-три – и я снова свеж и бодр». И ведь в самом деле свеж и до омерзения бодр…

Классический гипоманиакальный синдром. Это практически то же самое, разве что нет такой скачки идей, и громадье планов не столь пугающе выглядит. Просто устойчиво повышено настроение, мышление ускорено – но не настолько, чтобы стать непродуктивным. Да, на сон нужно меньше времени, да, отношение к себе, своему состоянию и своим проблемам несколько облегченное, но даже профессионал порой может не заметить разницы со здоровым человеком, особенно если пациент отчаянно не хочет, чтобы его лечили: «ЗАЧЕМ??? Ведь так хорошо!» И в самом деле, если бы не риск того, что все перерастет в психотического уровня маниакальный синдром – было бы жаль что-то корректировать.

Атипичные маниакальные синдромы.

Веселая, или непродуктивная, или «чистая» (как называл ее Леонгард[31 - Карл Леонгард (1904–1988) – немецкий невролог, психиатр и психолог. Профессор неврологии в неврологической клинике университета им. Гумбольда в Берлине. Специалист в области психологии акцентуированных личностей.]) мания. Настроение при ней повышено, с этаким эйфорическим оттенком. Пациент ведет себя так, будто познал дао: все, высшая мудрость обретена, человек счастлив, посему можно уже ничего не делать – и так все отлично. Вот и не делает, просто наслаждается бытием.

Гневливая мания. Представьте себе слегка хмельного веселенького прапорщика с вверенным ему подразделением тормозов-новобранцев, которые не просто тормозят, а еще и гонор пытаются показать. Пока, блин, приведешь в соответствие с уставом и общими понятиями внутренней службы, не одну швабру о хребет обломаешь. А уж горло сорвать тут и вовсе проще простого. Непродуктивность деятельности и непоследовательность мышления – это так, в виде бонуса.

Экспансивная мания. Кроме повышенного настроения и ускоренного мышления с идеями величия присутствует непреодолимая жажда все планы немедленно воплотить в жизнь, что доставляет немало хлопот окружающим, а особенно домочадцам, поскольку деньги на возвращение полноводности Аралу силами любителей пива и посредством распития пары эшелонов с пенным напитком изымаются из отдельно взятого семейного бюджета.

Резонерствующая мания. При ней неутолимая жажда деятельности отсутствует. Но окружающим от этого не особо легче, поскольку словами можно задолбать не меньше, чем делами. Если не больше. А говорить пациент будет много, вне зависимости от вашей готовности его выслушать. Рассуждения будут столь же пространными, сколь и бесплодными, мудрствование – исключительно лукавым. Заткнуть фонтан красноречия возможно только механическим способом.

Сложные маниакальные синдромы.

Маниакально-параноидный. Сочетание мании с бредом величия, или отношений (меня ненавидят за то, что я такой, – далее перечень достоинств), преследования (мой чертеж баллистической каучуковой ракеты-попрыгунчика хотят украсть спецслужбы аж шести государств, по которым она, предположительно, будет прыгать).

Маниакально-галлюцинаторно-параноидный. То же плюс вербальные истинные либо псевдогаллюцинации (спецслужбы грязно матерятся, подсчитывая предполагаемый ущерб, пускают дурнопахнущие газы).

Маниакально-парафренный. Тут бред приобретает фантастические черты и поистине галактический размах: если уж богат, то «Форбс» отказывается печатать размер состояния, чтобы не расстроить остальных включенных в список, если важен – то не меньше чем император Галактики. Ну ладно, пусть будет любовник императрицы. Если внебрачные дети – то миллион, не меньше. Да, одним взглядом.

Смешанные аффективные синдромы представлены ажитированной депрессией и маниакальным ступором. Почему смешанные? Потому что в их структуре, помимо основной, присутствует симптоматика из противоположного по знаку синдрома: возбуждение и двигательная расторможенность при депрессивном и, напротив, двигательная и психическая заторможенность при маниакальном.

Ажитированная депрессия. Настроение при ней резко снижено, идеи самообвинения, собственной ничтожности, никчемности и прочего присутствуют, НО. Вместо того чтобы, как это положено при классической депрессии, все было чинно, степенно, с маскообразностью лица, скудными движениями и мыслями в час по чайной ложке, здесь все иначе. Вместо заторможенности – беспокойство, тревога и суета, с брожением по комнате и вздохами «ох, как же это!», «ох, что же это я!», «ох, что будет, что будет!». И ведь вполне вероятно, что будет. На пике этого суетливого шебуршения очень даже может возникнуть меланхолический раптус (от греч. melas – темный, черный, chole – желчь и от лат. raptus – захватывание, резкое движение) – когда пациент словно взрывается изнутри своей тоской, болью и отчаянием. Он рыдает, он стонет, он мечется, рвет на себе одежду и волосы, бьет себя или в прямом смысле убивается об стену. Риск самоубийства в такой момент чрезвычайно высок. Подобное состояние впервые в психиатрической литературе было описано Ю. В. Каннабихом[32 - Ю. В. Каннабих (1872–1939) – советский психиатр, заслуженный деятель науки РСФСР (1937). В 1896 году окончил естественно-историческое отделение, в 1899 году – медицинский факультет Московского университета. Специализировался в клинике Э. Крепелина. Автор исследований по психотерапии. Каннабиху принадлежит капитальное исследование по истории психиатрии.] в 1931 году.

Маниакальный ступор. Настроение повышено настолько, что хватит на одну небольшую субдепрессивную народность. У человека все не просто хорошо: ему лучше всех. Так хорошо, что просто не передать словами. Будде под его ficus religiosa в момент просветления и близко так хорошо не было. Все прочие маниакальные граждане фонтанируют идеями, скачут мыслями (да-да, всем шальным эскадроном) и совершают множество каких-то лишних телодвижений – ну чисто детский сад, штаны на лямках! А человеку уже хорошо, он уже обрел, познал и вовсю вкушает. Куда торопиться-то? Разрешено позавидовать.

Невротические синдромы

– Вона, опять у нашего парня ипохондрия сделалась!

– Пора. Ипохондрия всегда на закате делается.

– Отчего же на закате, Степан Степанович?

– От глупых сомнений, Фимка. Вот глядит человек на солнышко и думает: взойдет оно завтра аль не взойдет?

    © К/ф «Формула любви»

Принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чем схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. Кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.

К невротическим синдромам можно отнести:

синдромы навязчивых состояний; деперсонализационно-дереализационные синдромы; сенестопатические и ипохондрические синдромы; истерические синдромы; синдромы сверхценных идей.

Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.

Синдромы навязчивых состояний

Это

• обсессивный синдром, или обсессии; фобический синдром, или фобии; навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии;

а также их сочетания.

Обсессивный синдром (от лат. obsessio – осада, блокада)

Купи слона!

    © Начало детской приставалки.

Основными, ведущими симптомами этого синдрома являются навязчивые, обсессивные:

• сомнения («Могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще – а чего это я…»);

• припоминания («Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил… кого? И главное – какого…?»);

• представления («Я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнем охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчет гибнет под градом пуль из раскаленного оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия… Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости – я же не расплачусь, меня ж посадят!»);