Психиатрия для самоваров и чайников

Обонятельные – часто восприятие неприятных, резких, смрадных запахов гниения, разложения, нередко будто бы исходящих от самого больного (при этом существуют две странности: во-первых, я почти не встречал описания приятных обонятельных галлюцинаций – в виде запахов, к примеру, «Chanel № 5», а также, судя по личным наблюдениям, у массы людей имеются отрицательные обонятельные галлюцинации на реально исходящий от них запах; во всяком случае, с благами цивилизации в виде душа и дезодоранта они не спешат знакомиться). Висцеральные – эндоскопические – видение своих внутренних органов (мечта или кошмар врача-эндоскописта); галлюцинации трансформации – измененность внутренних органов, их перемещение, удлинение, укорочение (также мечта или кошмар, в зависимости от локализации и характера); генитальные (ощущение, будто с половыми органами творят нечто бесстыдное и непотребное).

Кинестетические – восприятие либо отсутствия конечностей, либо наличия дополнительных (для томика Конфуция и сотового телефона при езде на машине), насильственных движений, в том числе речедвигательных (ощущение движения языка, произнесения слов).

У галлюцинаций часто имеются объективные признаки, когда возникновение галлюцинации можно определить по поведению пациента: при зрительных больной присматривается, следит за галлюцинаторным образом; при слуховых прислушивается, затыкает уши либо переговаривается (следует убедиться, что человек не использует в этот момент гарнитуру для сотового телефона или mp3-плеера); при тактильных что-то с себя стряхивает.

Как-то раз, гуляя с женой по городу, мы наблюдали такую картину: навстречу нам, активно жестикулируя и увлеченно разговаривая с невидимым собеседником, шла дама. Поравнявшись с нами, она кивнула, указывая этому собеседнику на нас:

– А это знаешь кто? Доктора, психиатры, так что веди себя прилично! – и продолжила свой моцион.

По условиям, при которых они возникают, галлюцинации делятся на:

Функциональные – чаще слуховые, которые возникают при реальном звуковом раздражителе (в шуме воды – шепот отравителей, в перестуке колес – заговор соседей по купе на тему «убьем-убьем» и т. п.).

Рефлекторные, или отраженные, – когда действие реального раздражителя на анализатор дает толчок к началу галлюцинаций (именно толчок, а не постоянный фон, как при функциональных). Могут возникать при действии на соанализатор: слуховые галлюцинации при раздражении зрительного, зрительные галлюцинации при акустическом раздражителе и т. п.

Гипнагогические (от греч. hypnos – сон, agogos – вызывающий) – при засыпании (встречаются в норме).

Гипнопомпические (от греч. hypnos – сон, pompos – сопутствующий) – при пробуждении, а также в промежутке между сном и бодрствованием (также могут встречаться у здорового человека).

Типа Шарля Боне – при повреждении периферического отдела анализатора, например, «видения» при выраженной катаракте.

Апперцептивные – вызываемые волевым усилием («Я сказал – белочки! В три шеренги! На подоконнике!»).

Психогенные: доминантные – при аффективно насыщенных переживаниях, например, «голос» умершего супруга; воображения Дюпре – при мечтаниях и фантазиях, особенно легко возникают у детей и у лиц с болезненно обостренным воображением; индуцированные – внушенные галлюцинирующим больным (то есть от одного больного другому больному); внушенные (не путать с индуцированными) – навязанные врачом при исследовании, например, у больного алкогольным делирием – симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы («Ой, смотри, какой гоблин!»); симптом Ашаффенбурга – когда больной в белой горячке разговаривает по предварительно отключенному телефону.

Характерно, что в детском возрасте чаще бывают зрительные галлюцинации, а если возникают слуховые, то они чаще простые или элементарные.

Псевдогаллюцинации – отличаются от истинных характером искусственности, сделанности, отсутствием свойства объективности: если «голоса» – то чаще звучащие внутри головы, если «видения» – то будто кино или мультфильм.

Хотя галлюцинации как изолированный симптом не могут позволить с точностью определить, что же за болезнь у пациента, тем не менее их наличие (кроме гипнагогических, гипнопомпических и слуховых Аленштиля – эти могут быть в норме) – это серьезно и не есть хорошо. Кроме того, можно сказать, к примеру, что слуховые псевдогаллюцинации более характерны для шизофрении (хотя могут встречаться и при многих прочих психотических расстройствах), а зрительные галлюцинации – для интоксикационного процесса или сосудистой катастрофы. Это задает направление дальнейшему диагностическому поиску.

расстройства внимания

Я вас люблю! (Следите за рукой.)

    © В. Вишневский

Гипопрозексия (от греч. hypo – под, внизу и рrosexis – внимание), т. е. пониженное внимание. Ее представляют следующие виды:

Истощаемость – уменьшение интенсивности внимания через некоторый отрезок времени, при этом активное внимание быстро себя исчерпывает, сменяясь пассивным. Это как если спринтера заставить рвануть на марафонскую дистанцию. Легче пристрелить из соображений гуманности к исходу первого километра.

Рассеянность внимания – ухудшение способности длительно сохранять целенаправленность внимания, способность фиксировать его на заданном объекте; при этом снижается общий объем внимания. Это все равно что пытаться собрать себя в кучу после суток напряженной работы.

Отвлекаемость – чрезвычайная подвижность, быстрая смена направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания при уменьшении его глубины. Внимание при этом словно порхает с цветка на цветок. Или с кувшинки на кувшинку. Или шарахается по предоставленному объему в броуновском движении, как толпа школьников на перемене.

Гиперпрозексия (от греч. hyper – над, сверх и prosexis – внимание) – патологически усиленная концентрация внимания на отдельных предметах, явлениях, мыслях или ощущениях, при этом усилено преимущественно пассивное, непроизвольное внимание. Часто эта концентрация бывает односторонней, направленной на то, что беспокоит пациента больше всего: его недомогания, страхи, идеи. Нередко сопровождается таким явлением, как тугоподвижность, – когда внимание инертно, прилипчиво, фиксированно, при этом его сложно перенаправить с одного объекта на другой. Оно напоминает авианосец: колоссальный тоннаж, умопомрачительное вооружение, но начать уворачиваться от берегового маяка с одним смотрителем и канарейкой лучше заранее.

Парапрозексия (от греч. para – около, мимо и prosexis – внимание) – извращение внимания. Извращение не в том смысле, что оно зафиксировано на болезненных переживаниях, а в том, что имеется несоответствие ожидания результату. Каким образом? Человек так напряженно и трепетно ждет какого-то события, что, когда оно происходит, он уже просто не в состоянии его заметить. Это все равно что убеждать себя не прозевать приближение поезда и в итоге проделать увлекательный тормозной путь, равномерно распределяясь по ландшафту.

Апрозексия характеризуется полностью выключенным вниманием – как активным, так и пассивным, и привлечь его не представляется возможным. Как правило, это сигнализирует о довольно серьезном заболевании, если только перед вами не гуру в состоянии самадхи. Впрочем, у него тоже все серьезно, но по другой причине.

Как правило, расстройства внимания не встречаются изолированно. Они входят в симптомокомплекс самой разнообразной психопатологии.

Расстройства памяти

Ах, решето – не память! Где же мои проценты?
Где золотые ночи в розах, серые дни во мхах?
Где граммофон стозвонный – чисто рояль концертный?
Диззи Гиллеспи, Фрэнк Синатра… ах, эти ночи, ах!

    © М. Щербаков

Если на все гневные расспросы ваша половина твердит мантру «небылоничегоничегонебыло», не спешите браться за предметы кухонной утвари, ставя перед собой диагностические и воспитательные задачи. Возможно, человек и вправду ничего не помнит.

Нарушения памяти можно условно разделить на количественные и качественные.

Количественные нарушения памяти – это гипермнезия, гипомнезия и амнезия.

Гипермнезия (от греч. hyper – сверх и mnesis – память). Это не означает, что субъект вдруг обзаводится феноменальной памятью, позволяющей ему стать супершпионом или успешным карточным игроком. Способность к запоминанию у него чаще всего никак не меняется. Зато резко усиливается воспроизведение воспоминаний, которые, помимо воли человека, начинают вторгаться в сознание и отнюдь не способствуют ясности мысли и четкости поставленных задач, скорее, напротив – дезориентируют, сбивают с толка.

Гипомнезия (от греч. hypo – недо и mnesis – память). В этом случае ослабевает запоминание текущей информации или воспроизведение прошлых событий.

Амнезия (от греч. а– как отрицание и mnesis – память) характеризуется отсутствием способности сохранять, воспроизводить и (в ряде случаев) фиксировать пережитые пациентом события – на том или ином отрезке времени. Особо подчеркну – это не ослабление памяти, как при гипомнезии, а полное ее исчезновение на какой-то период. А в зависимости от того, что это за период, выделяют следующие ее виды.

Конградная амнезия (от лат. приставки con– совместно и gradior – идти) – выпадение воспоминаний на период помраченного сознания (в большинстве случаев – если оно выключалось само по себе или в силу непреодолимых внешних обстоятельств). Ретроградная амнезия – выпадение из памяти всего, что было ДО болезненного состояния (травмы, приступа и т. п.).

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний на период ПОСЛЕ травмы, приступа или острейшей стадии болезни, повлекшей нарушение сознания, то есть забывается период восстановления. Что интересно, в этом периоде пациент, как правило, адекватно себя ведет, беседует и отвечает на расспросы, но в дальнейшем все это у него из памяти сотрется.

Антероретроградная, или тотальная, амнезия – тут уж вы сами понимаете…

В зависимости от того, какая из функций памяти страдает больше, можно также особо выделить следующие виды амнезии.

Фиксационная амнезия – сильное ослабление или полное отсутствие способности запечатлевать и удерживать в памяти новую информацию, текущие события (в таких случаях говорят, что «память как решето»).

Анэкфория (от греч. an– + ekphorio – выносить) – неспособность вовремя вспомнить известный факт, невозможность воспоминания без подсказки (не путать с состоянием студента во время сдачи сессии!).

По динамике амнезии делят на следующие:

Прогрессирующую– когда происходит распад памяти в соответствии с законом Рибо[17 - Закон Рибо – сформулирован в конце XIX в. французским психологом Т. Рибо; именуется также законом регрессии, или обратного «развития памяти»; характеризует определенную последовательность процесса разрушения памяти, наблюдаемого при прогрессирующей амнезии в случаях заболевания или в пожилом возрасте. Разрушение памяти протекает, согласно закону Рибо, всегда в одном и том же порядке, начиная с неустойчивого и кончая стойким. Сначала разрушение касается недавних воспоминаний. Затем оно распространяется на все то, что связано с умственной деятельностью личности. Позднее оно захватывает чувствования и привычки. Заканчивается этот процесс распадом памяти инстинктивной, отличающейся самой стойкой организацией.], от текущего ко все более давнему прошлому; при этом человек может не помнить, где он живет, но прекрасно перечислять всех соседей из той деревни, где он жил в юности. Особенно если кто из них когда-то задолжал.

Стационарную – когда уже имеющееся нарушение памяти не усугубляется, но и не проходит. Регрессирующую – когда со временем после выраженного ухудшения памяти постепенно улучшается и запоминание с усвоением, и воспроизведение прошлого. Ретардированную – когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после болезни или травмы.

По объекту можно выделить:

Аффектогенную, или кататимную, амнезию – когда из памяти выпадают только особые, значимые для человека события, повлекшие за собой очень сильные переживания (как правило, неприятные, те, с которыми этот человек не может дальше спокойно жить).

Истерическую амнезию, которая в чем-то похожа на предыдущую, когда избирательно стираются из памяти (Фрейд бы сказал – вытесняются) только неприемлемые для личности события (при этом переживания по поводу них, в отличие от таковых при кататимной амнезии, могут быть слабыми или вовсе отсутствовать – стоит ли переживать по поводу того, чего не было!).