Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Кроме того, определенная роль отводится и другим факторам передачи вируса. Так, в исследованиях S. Elsania [et al.] (1998) было установлено, что в моче больных, страдающих заболеваниями печени (обследован 141 человек), РНК ВГС выявлена в 51 % проб. Эти данные свидетельствуют о потенциальной опасности мочи и ее роли в передаче гепатита С.

В последние годы определенное значение в заражении пациентов, получающих гемодиализ, придается введению наркотиков, а также заражению пациентов при проведении гемодиализа пациентам, посещающим другие страны (завоз инфекции туристами). Этому вопросу посвящена специальная работа A. Ghafur [et al.] (2007).

2.2. Риск заражения пациентов, находящихся на гемодиализе, при гемотрансфузиях

Анализ работ, посвященных частоте и причинам инфицирования данной категории пациентов вирусом гепатита С, показал, что нередко заражение связано с гемотрансфузиями (табл. 6). Изучение материалов табл. 6 показывает, что в заражении ВГС важное значение принадлежит гемотрансфузиям, проводимым пациентам в целях компенсации кровопотерь. Только в пяти работах отрицается роль гемотрансфузий в заражении пациентов, причем три из них относятся к последнему периоду, когда кровь больным практически не переливали. Основными доказательствами роли гемотрансфузий считались их проведение в процессе лечения и высокие уровни сероконверсии на этом фоне (Ippolito E. [et al.], 1992; Pluvio M. [et al.], 1992; Rivanera D. [et al.], 1993; Masuko K. [et al.], 1994; Djordjevic? V. [et al.], 1996a; Mallick N. P. [et al.], 1999). У пациентов, получивших гемотрансфузии, частота выявления РНК вируса составляла 26 %, а без них – лишь 12 % (Masuko K. [et al.], 1994).

Таблица 6

Частота инфицирования ВГС больных, получающих гемодиализ, и связь с факторами риска

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи; «?» – отсутствие информации.

Некоторым авторам не удалось выявить и подтвердить наличие связи между проведением гемотрансфузий и частотой инфицирования ВГС (Machida J. [et al.], 1992; Kapoor M. [et al.], 1993; Medin C. [et al.], 1993; Sakamoto N. [et al.], 1993; Scotto G. [et al.], 1999; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; Нечаев В. В. [и др.], 2004), поскольку частота назначения данной процедуры резко снизилась.

По мнению ряда исследователей, трансфузии крови не являются существенной причиной заражения реципиентов ВГС, поскольку все доноры крови подвергаются рутинному скринингу на инфекцию ВГС (Hardy N. M. [et al.], 1992; Brugnano R. [et al.], 1992). В странах, где отмечен высокий уровень носительства анти-ВГС и обследование доноров на наличие анти-ВГС, по-видимому, проводится недостаточно качественно, переливания крови остаются ведущим фактором заражения пациентов, находящихся на гемодиализе. Кроме того, отсутствие анти-ВГС в инкубационном периоде после заражения и колебания концентрации антител к ВГС приводят к ложноотрицательным результатам исследования.

Ph. Chauveau (1996) обоснованно считает, что до начала тестирования доноров на анти-ВГС в передаче вируса гепатита С ведущую роль играли гемотрансфузии, а позднее их место заняли внутрибольничные заражения, частота которых резко возросла. Однако, например в Китае, гемотрансфузии остаются главным факторов передачи ВГС (Wang N. S. [et al.], 2000).

В Испании передача вируса гепатита С через кровь у пациентов, получающих гемодиализ, была практически прекращена после введения серологического мониторинга крови доноров и внедрения в практику заменителя крови – эритропоетина (Espinosa M. [et al.], 2004). Однако превалентность анти-ВГС у больных снизилась незначительно – с28%в1991 г. до 16 % в 1999 г., то есть эпидемический процесс продолжал развиваться (Barril G. [et al.], 2001) вследствие действия других факторов риска.

M. Espinosa [et al.] (2004) изучили превалентность ВГС у больных, находящихся на гемодиализе, в провинции Кордова (Испания) в течение 1992 – 2002 гг. и отметили, что она снизилась с 24,0 до 9,2 %. Авторы объясняют это снижение ростом смертности пациентов в последние годы и проведением универсальных мероприятий, которые привели к уменьшению инцидентности.

2.3. Способ и продолжительность лечения диализом

На основании значительного числа проведенных исследований стало известно, что пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, подвергаются существенно меньшему риску заражения ВГС, чем получающие гемодиализ (табл. 7). В среднем риск заражения во время гемодиализа в 3,6 раза выше, чем в процессе перитонеального диализа.

Таблица 7

Частота выявления анти-ВГС у больных, получающих гемо- и перитонеальный диализ, %

Отдельные исследователи сосредотачивают свое внимание на сочетанном риске заражения при проведении пациентам гемодиализа и переливаний крови (Lin Ch. Y. [et al.], 1993; Dentico P. [et al.], 1992а; Schlipk?ter U. [et al.], 1992). По мнению большинства исследователей, предпосылками, приводящими к заражению пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов, являются длительность лечения больных в отделении, то есть количество сеансов гемодиализа и продолжительность каждого сеанса. Многие специалисты подчеркивают, что риск заражения пациентов, получающих гемодиализ, связан с длительностью лечения и числом сеансов гемодиализа (см. табл. 6).

В 21 (80,7 %) из 26 проанализированных работ авторы указывают на связь инфицирования не столько с гемотрансфузиями, сколько с частым и продолжительным по времени гемодиализом. В остальных публикациях отмечена или недоказанность такой связи, или отсутствие информации о ней.

G. Gubertini [et al.] (1992) проследили связь между продолжительностью диализа и частотой серопозитивности и установили, что через 15 лет лечения она выросла с 0,4 до 22,0 %.

A. Di Maggio [et al.] (1992) указали еще более высокую частоту серопозитивности в зависимости от длительности гемодиализа. При продолжительности диализа до 25 и более 125 мес. показатель составил 20,2 и 83,8 % соответственно.

Исследования, проведенные в Москве В. М. Стахановой [и др.] (2001), показали, что через 1 год, 1 – 2 года и более лечения гемодиализом частота заражения пациентов вирусами гепатитовВиС нарастала с 45 до 60 и 95 % соответственно. В 76 % случаев инфицирование больных вирусом гепатита В происходило на первом году лечения, особенно в первые 3 – 4 мес. Динамика заражения больных вирусом гепатита С также росла, но менее интенсивно.

Аналогичные данные получены В. Г. Акимкиным [и др.] (2000) путем сопоставления количества диализов и времени их проведения с частотой обнаружения анти-ВГС. Показатели выявления анти-ВГС в группах больных, получивших до 50, от 50 до 200 и более 200 диализов, составили 10,8; 39,6 и 57,5 % соответственно. Параллельно с увеличением показателей выявления анти-ВГС наблюдается рост индикации РНК ВГС с 8,1 до 30,0 %.

A. Peco-Antic [еt al.] (1994) установили, что инфекция ВГС чаще всего выявлялась у больных, находящихся на хроническом диализе более 50 мес.

При обследовании 543 больных, получающих гемодиализ, K. Masuko [et al.] (1994) выявили анти-ВГС и РНК ВГС у 26 и 22 % больных соответственно. Частота выявления этих маркеров ВГС нарастала с увеличением числа сеансов гемодиализа и переливаний крови. Наличие связи между частотой выявления анти-ВГС и количеством сеансов гемодиализа установили J. Machida [еt al.] (1992), U. Schlipk?ter [еt al.] (1992), U. Gladziwa [еt al.] (1993), C. Medin [еt al.] (1993), G. Scotto [еt al.] (1999), а также другие зарубежные и отечественные исследователи.

M. Сonway [еt al.] (1992) не только установили, но и подтвердили статистически корреляционную связь между наличием маркеров инфекции ВГС, длительностью лечения (р < 0,0001) и продолжительностью гемодиализа (р < 0,0001).

Еще более подробные данные приводят P. Pazdiora [еt al.] (1993), показавшие, что у больных, получивших суммарно до 200 диализов, частота выявления анти-ВГС составила 18,1 %, у тех, кто перенес от 200 до 500 диализов, она увеличилась до 61,5 %, а у выдержавших более 500 процедур – до 78,5 %.

Исследования J. Sandhu [еt al.] (1999) в Канаде показали, что факторами риска заражения пациентов гемодиализа являются наличие носительства, продолжительность лечения диализом, повышенная активность АлАТ у носителей в течение многих месяцев, проведение трансплантации почек до 1990 г. Переливания крови не являются важным фактором риска заражения ВГС. Таким образом, риск заражения при лечении гемодиализом обусловлен как инвазивностью самой процедуры, нарушениями ее технологии, так и действием других факторов риска.

Нарастание показателей инцидентности и превалентности у пациентов, получающих гемодиализ, в зависимости от длительности лечения диализом позволяет рассчитать показатель риска ежегодного инфицирования вирусом гепатита С (табл. 8). На его основании можно судить об интенсивности эпидемического процесса, обусловленного внутрибольничными заражениями, которые связаны только с факторами риска самой процедуры гемодиализа.

Таблица 8

Частота сероконверсии к вирусу гепатита С в течение года наблюдения

D. Rivanera [еt al.] (1993) подчеркивают, что в динамике наблюдения по годам частота выявления анти-ВГС у пациентов центров гемодиализа в Италии увеличивалась на 5,0 % в год. Другие итальянские авторы (Ippolito E. [et al.], 1992; Pauri P. [et al.], 1992) приводят еще более высокие цифры сероконверсии – от 10,0 до 13,1 % в год. Необычайно высокий уровень сероконверсии выявлен в Судане: в течение 1 года регулярного гемодиализа инфицировались 63 (37 %) из 170 серонегативных пациентов.

Судя по данным табл. 8, в разных странах частота сероконверсии колеблется в больших пределах и характеризует действие различных факторов риска заражения вирусом гепатита С. В Италии она уменьшается в динамике по годам. Среднее время заражения до появления сероконверсии составляет от 8 до 9 нед. Анти-ВГС обнаруживаются у 80 % больных через 15 нед.иу97%пациентов через 6 мес. после заражения (Alter M. J. [et al.], 1992).

В последнее десятилетие все бо?льшую остроту приобретает вопрос о внутрибольничном заражении пациентов, находящихся на гемодиализе. Изучение нозокомиальной передачи вируса гепатита С выявило некоторые важные факторы в диссеминации возбудителя, связанные с инвазивными процедурами.

Вопрос о возможности заражения вирусами гемоконтактных гепатитов при проведении диализа через диализные мембраны обсуждается специалистами уже давно. По-видимому, возможность проникновения вируса гепатита С через диализные мембраны может быть обусловлена его концентрацией в крови, которая, в свою очередь, влияет на частоту обнаружения РНК ВГС в сыворотке крови пациентов.

Исследования по выявлению РНК ВГС при наличии анти-ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, показали, что у 55,0 – 89,5 % больных она обнаруживается в сыворотке крови (табл. 9). Этот факт свидетельствует о высокой степени опасности этих пациентов как потенциальных источников инфекции для окружающих. По данным М. Л. Зубкина [и др.] (2000), РНК ВГС обнаруживается в сыворотке крови в количестве 0,03 – 3,00 млн копий в 1 мл.

Может ли проникать вирус гепатита С через диализные мембраны? Как отмечалось выше, ответ на этот вопрос далеко не однозначен. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размер вируса, его проникновение через неповрежденную мембрану практически невозможно. Необходимы определенные предпосылки и условия, способствующие этому процессу.

Таблица 9

Частота выявления РНК вируса гепатита С у больных, находящихся на гемодиализе

В работах S. Chiaramonte [et al.] (1992), M. Sampierto [et al.] (1997), M. Lombardi [et al.] (1995) представлены доказательства присутствия РНК ВГС в диализате. В более поздних исследованиях (Caramelo C. [et al.], 1994; Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002; Mizuno M. [et al.], 2002) авторам не удалось обнаружить РНК вируса в диализной жидкости.

Обнаружение РНК вируса в смывах с мембраны не может служить доказательством наличия или отсутствия проницаемости мембран для вируса. Существует версия о влиянии диализных мембран на снижение концентрации ВГС у пациентов после процедуры. Недавние исследования показали, что определение вирусной нагрузки до диализа и после его проведения свидетельствуют о снижении концентрации РНК ВГС (Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002). S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка в крови у пациентов снижается с 824 – 835 (до диализа) до 633 – 686 РНК ВГС копий/мл (в конце диализа). Параллельно со снижением концентрации РНК вируса колеблется и уровень интерферона сыворотки крови.

M. Mizuno [et al.] (2002) изучали вирусную нагрузку до и после диализа и установили снижение уровня РНК ВГС с 1000 – 100 000 до 10 – 100 копий/мл при использовании полисульфоновых диализных мембран. РНК вируса гепатита С была выделена с поверхности полисульфоновой мембраны, но отсутствовала в ультрафильтрате. Они также установили, что у пациентов, которым проводится диализ на полисульфоновых мембранах, титр РНК ВГС после диализа снижается на один-два порядка, данный эффект отсутствует при использовании купрофановых мембран. Этот феномен обусловлен адсорбцией ВГС на мембранах, но его механизм не установлен. Проникновение вирусных частиц из крови через диализные мембраны возможен лишь при наличии в них микроповреждений (Chiaramonte S. [et al.], 1992; Angelini C. [et al.], 2002).

В специальных экспериментах in vitro, имитирующих естественный диализ, C. Angelini [et al.] (2002) показали, что РНК ВГС, по-видимому, захватывается мембранами и фиксируется на них, однако истинный механизм снижения вирусной нагрузки остается неясным.

U. Gladziwa [et al.] (1995) продемонстрировали, что РНК ВГС обнаружена в перитонеальном диализатеу7из9пациентов, у которых обнаружен анти-ВГС в сыворотке крови. По-видимому, естественная перитонеальная мембрана проницаема для вируса, и если эта версия подтвердится, то перитонеальный диализат может быть потенциально опасным из-за передачи инфекции ВГС.

Реальный риск прохождения вирусов через диализные мембраны связан с повреждением последних до или во время диализа, а также после его завершения, при отмывании диализаторов. Однако нет убедительных доказательств роли отмывания диализаторов в заражении пациентов.

В последние годы все чаще публикуются материалы о возникновении вспышек ВГС в центрах диализа, которые квалифицируются как внутрибольничные, связанные с заражением пациентов медицинским и техническим персоналом. При этом важная роль в передаче инфекции отводится контаминированным вирусами поверхностям, деталям машин, с которыми соприкасаются руки медицинских работников.

Еще в 1998 г. K. Abe [et al.] показали, что РНК ВГС в высушенном состоянии на бумажных фильтрах сохраняется 4 нед., к моменту истечения которых происходит снижение титра на один порядок. Это обстоятельство косвенно свидетельствует о возможной роли внешней среды в распространении заболеваний.

N. Fioro [et al.] (2003) изучили уровни контаминации НВsAg и РНК ВГС поверхностей диализных машин и их роль в нозокомиальной передаче вирусов в трех римских центрах диализа, в которых эпидемический процесс ВГВ и ВГС характеризовался различной интенсивностью. Диализ НBsAg-позитивным и НВsAg-негативным больным проводили отдельно и на изолированных машинах, а для ВГС-негативных пациентов были отведены общие палаты, но отдельные машины. НВsAg и РНК ВГС обнаружены в смывах в 1 из 64 проб (1,6 %) в помещениях, где диализировались соответствующие больные. Результаты свидетельствовали об относительно низком уровне контаминации поверхностей. Экспериментальное загрязнение поверхностей НВsAg-позитивной и анти-ВГС-позитивной кровью пациентов и их последующая механическая очистка показали, что маркеры выявлены в4и3случаях из 5 возможных соответственно. Таким образом была подтверждена низкая эффективность механической очистки контаминированных поверхностей. Другие исследователи (Piazza M. [et al.], 1995) обнаружили РНК ВГС в смывах с поверхностей лишь в помещениях хирургической стоматологии. Факты присутствия РНК ВГС на поверхностях диализных машин свидетельствуют о потенциальной возможности нозокомиальной передачи инфекции ВГС через перчатки медицинского персонала, участвующего в обслуживании ВГС-негативных больных.

Для диагностики вспышек, расшифровки эпидемиологических связей между заразившимися и факторами риска, действующими в отделениях гемодиализа, большое значение имеет генотипирование ВГС, которое также позволяет выявить превалирующие генотипы, влияющие на тяжесть течения заболевания и эффективность лечения пациентов. В отделениях гемодиализа превалируют преимущественно генотипы 1в, 3а и 1а (Moraes C. R. [et al.], 2000), хотя их пропорции могут варьировать. Исследования A. Kabir [et al.] (2005) в Иране показали, что при генотипировании ВГС у 156 пациентов генотипы 1 и 3 были найдены у 55,8 и 28,8 % обследованных соответственно. Большинство генотипов отнесены к субтипам 1а, 1в и 3а, выделявшимся преимущественно (77,8 %) у наркоманов. Хронический гепатит С имели 130 пациентов, 89 из них нуждались в лечении. Распределение генотипов ВГС у диализных больных и пациентов, подвергавшихся трансплантации почек, было одинаковым, однако при сравнении структуры генотипов у них и у контрольной группы выявленное соотношение существенно отличалось (Perez R. M. [et al.], 2003).

Считается, что медицинский персонал может играть важную роль в распространении ВГС в отделениях гемодиализа. Косвенно это положение подтвердило специальное исследование O. Alfurayh [et al.] (2000), которые сделали 80 смывов с рук у 7 медицинских сестер, обслуживавших диализ ВГС-позитивных больных, и 6 медсестер, работавших с ВГС-негативными пациентами. РНК ВГС выявлена в 23,7 и 8,0 % смывов у медсестер первой и второй групп соответственно (р < 0,003). Результаты исследования показывают, что РНК ВГС обнаруживается в смывах с рук персонала, которые были контаминированы во время работы. Учитывая низкую вирусную нагрузку у пациентов и регулярную смену перчаток персоналом, случаи сероконверсии у больных и персонала можно считать очень редкими.

К передаче вирусов от пациентов к медицинскому персоналу причастно еще одно обстоятельство. F. A. Pitten [et al.] (2000) изучали целостность перчаток разных типов, используемых в клинической стоматологии в течение 12 мес. Процент перфорированных, потерявших герметичность перчаток колебался от 14 до 29%изависелотфирмы-производителя. Наиболее стойкими к повреждению были перчатки компании «Dental», менее стойкими – «Manufix». Частота перфораций увеличивалась при обработке перчаток во время работы путем мытья, протирания спиртом. Таким образом, загрязнение перчаток кровью, нарушение их целостности во время работы могут привести к заражению не только пациентов, но и медицинского персонала. Риск заражения медицинского персонала представлен в табл. 10.