Полный справочник санитарного врача

В зависимости от тяжести заболевания и клинического течения различают четыре степени тяжести хронической лучевой болезни. Хроническая лучевая болезнь I (легкой) степени характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. По проявлению отдельных синдромов болезнь в этой стадии мало отличается от доклинического периода. Однако по мере формирования заболевания отмечается симптоматика многообразных нарушений нервно-висцеральной регуляции. Клиническая картина складывается из вегетативно-сосудистых расстройств, начальных астенических проявлений и изменений в периферической крови. Основными жалобами являются общая слабость, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). При объективном осмотре обращают на себя внимание эмоциональная лабильность, стойкий красный дермографизм, дрожание пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, общий гипергидроз, лабильность пульса. Вегетососудистая дистония сопровождается астенизацией организма, протекающей со снижением рефлекторной сферы. На фоне астеновегетативного синдрома четко проявляются симптомы нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, тахикардия, синусовая аритмия на ЭКГ с некоторым нарушением вольтажа зубцов. В основном изменения на ЭКГ носят экстракардиальный характер. Один из постоянных симптомов – функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических явлений, дискинезии кишечника и желчных путей, хронического гастрита со снижением секреторной и моторной функций желудка. Могут наблюдаться также признаки повышения проницаемости и ломкости капилляров, что проявляется положительным симптомом Кончаловского, положительной пробой Нестерова, симптомом щипка. Кровоточивость в этой стадии незначительна. Имеет место нарушение функции эндокринных желез – половых и щитовидной: у мужчин отмечается импотенция, у женщин – нарушение овариально-менструальной функции. Гематологические показатели отличаются лабильностью. Прежде всего изменяется содержание лейкоцитов с отчетливой тенденцией к лейкопении в результате уменьшения числа нейтрофилов при относительном лимфоцитозе. Наряду с этим могут наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов и тромбоцитопения. При исследовании пунктата костного мозга выявляются признаки раздражения красного ростка кроветворения (ретикулоцитоз) и белого (незначительное увеличение количества незрелых клеток миелоидного ряда), а также увеличение числа плазматических клеток. Заболевание отличается благоприятным течением, возможно полное клиническое выздоровление. Хроническая лучевая болезнь II (средней) степени проявляется дальнейшим развитием астеновегетативных нарушений и сосудистой дистонии, угнетением функции кроветворного аппарата и выраженностью геморрагических явлений. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечается выраженный астенический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружением, повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью, снижением памяти, ослаблением полового чувства и потенции. Более выраженными становятся трофические нарушения: дерматиты, выпадение волос, изменение ногтей. Возможны диэнцефальные кризы с кратковременной потерей сознания, своеобразным проявлением вазопатий, общим гипергидрозом, приступами пароксизмальной тахикардии, ознобом и обменными нарушениями.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются стойкая гипотония с преимущественным снижением диастолического давления, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов. Как правило, на ЭКГ – явления миокардиодистрофии, что проявляется снижением вольтажа зубцов, уширением желудочкового комплекса, уплощением зубцов P и T. Усиливается кровоточивость, которая обусловлена как повышением проницаемости сосудистых стенок, так и изменениями в крови (снижением ее свертываемости). Наблюдаются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, геморрагические гингивиты и стоматиты, множественные кожные петехии, носовые кровотечения. Оказывается нарушенной моторика желудка со снижением секреции, изменена ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника; возможно токсическое поражение печени. Наибольшие изменения при данной степени хронической лучевой болезни появляются в крови. Наблюдается резкое снижение уровня лейкоцитов (до 2,0 x 10

/л и ниже), причем лейкопения носит стойкий характер и, как правило, сопровождается нейтропенией и лимфоцитопенией. Более выраженными становятся признаки токсической зернистости и дегенеративных изменений нейтрофилов, тромбоцитопения. В костном мозге отмечается гипоплазия всех видов кроветворения. Заболевание носит стойкий характер. Хроническая лучевая болезнь III (тяжелой) степени характеризуется тяжелыми, часто необратимыми изменениями в организме с полной потерей регенерационных возможностей тканей. Отмечаются дистрофические нарушения в различных органах и системах. Клиническая картина носит прогрессирующий характер. Болезнь может протекать длительно, могут присоединиться интеркуррентные осложнения (инфекции, травмы, интоксикация). Ведущие симптомы этой формы заболевания – тяжелые поражения нервной системы и глубокое угнетение всех видов кроветворения. Больные резко астеничны, жалуются на значительную общую слабость, адинамию, постоянную головную боль, которая сопровождается приступами головокружения, тошнотой или рвотой. Появляются упорная бессонница, частые кровотечения, снижена память. Нередко выявляются признаки диффузного поражения головного мозга по типу рассеянного энцефаломиелита с изменениями двигательной, рефлекторной и чувствительной сфер и явлениями диэнцефального или гипертензионного синдрома. Появляются множественные геморрагии, язвенно-некротические процессы на слизистых оболочках. На месте кровоизлияний – бурая пигментация кожи. Наблюдается массивное выпадение волос, наступает полное облысение. Выявляются признаки тяжелого некротического гингивита с расшатыванием и выпадением зубов. Некротические изменения можно наблюдать также на миндалинах и в гортани. Жалобы больных на одышку, приступы сердцебиения и тупые боли в области сердца находят объективное подтверждение при осмотре. Границы сердца расширены, выслушиваются глухие тоны. На ЭКГ – глубокие дистрофические изменения в мышце сердца (низкий вольтаж зубцов, уширение желудочкового комплекса, удлинение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, увеличение систолического показателя). Резко снижается аппетит, что, как правило, сочетается с диспепсическими расстройствами и геморрагическими явлениями. Определяются глубокие обменные изменения, нарушения в эндокринной системе (в надпочечниках, гипофизе, половых железах, щитовидной железе).

Лабораторные исследования

При биохимических исследованиях крови обнаруживается снижение всех показателей обменных процессов (гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипохлоремия). Обращают на себя внимание глубокие нарушения со стороны кроветворного аппарата вследствие резкой гипоплазии костного мозга. Количество лейкоцитов в периферической крови резко падает (до 1,0 x 10

/л) за счет снижения клеток гранулоцитарного ряда с абсолютной нейтропенией и лимфоцитопенией. Лимфоциты иногда не определяются. Значительно снижено число тромбоцитов (до 3 г/л и менее). Все клетки белой крови дегенеративно изменены. Развивается тяжелая гиперхромная анемия. Результаты исследования костного мозга свидетельствуют о резком обеднении его клеточными элементами, задержке нормального созревания костно-мозговых элементов, распаде клеток. Происходит глубокое извращение гемопоэза. Отмечено, что присоединение к данному патологическому процессу других заболеваний, особенно воспалительных, приводит к быстрому прогрессированию сдвигов в костном мозге, вплоть до картины панмиелофтиза. Это в свою очередь становится причиной резкого ослабления сопротивляемости организма и создания условий для начала тяжелого сепсиса. Хроническая лучевая болезнь IV степени в настоящее время не встречается. Согласно данным литературы она представляет собой терминальный период заболевания. Происходит быстрое и неуклонное нарастание всех болезненных симптомов (аплазия костного мозга, резко выраженные явления геморрагии, развитие тяжелого сепсиса). Прогноз неблагоприятный (летальный исход). Клиническая картина хронической лучевой болезни, обусловленной попаданием радиоизотопов внутрь, зависит от характера их действия и природы радиоактивного вещества. Так, например, при поступлении радиоактивных веществ через органы дыхания лучевая болезнь проявляется преимущественным развитием пневмосклероза. Описаны случаи возникновения рака бронхов и легкого.

При наличии в организме инкорпорированных радиоактивных веществ на первый план выступают симптомы астенизации, приобретающие в дальнейшем выраженный характер, а также симптомы геморрагического диатеза с повышенной проницаемостью сосудистой стенки и изменения в системе кроветворения. Клиническая картина в подобных случаях во многом зависит от места депонирования радиоактивных веществ в организме. Так, радиоактивные соединения, откладывающиеся преимущественно в костной ткани (радий, стронций), вызывают развитие остеоалгического синдрома (остеофитов, лучевых некрозов и т. д.). При длительном воздействии внешнего облучения в малых дозах (рентгеновских лучей, частиц, нейтронов) прежде всего наблюдаются изменения в крови и нарушения вегетативно-сосудистой регуляции. Вообще клиническая симптоматика этой формы лучевой болезни отличается своеобразием вегетативно-сосудистых нарушений на фоне астенизации организма, артериальной гипотонией, умеренной лейкопенией. Все симптомы на ранних этапах заболевания (I степень), как правило, носят неспецифический характер. Только динамические наблюдения за течением болезни, а также совокупность клинических и лабораторных данных позволяют установить природу заболевания. Хроническая лучевая болезнь II (средней) степени сопровождается изменениями прежде всего в «критическом» органе, однако функциональная компенсация патологических сдвигов практически сохранена или изменена очень незначительно. Например, при действии радона, попавшего в организм через органы дыхания, степень тяжести болезни отличается более четкими клиническими и рентгенологическими данными, соответствующими пневмосклерозу II стадии, и слабовыраженными субъективными и функциональными нарушениями (легочной недостаточностью 0–I степени). Хроническая лучевая болезнь III (тяжелой) степени характеризуется не только выраженными структурными и функциональными сдвигами в «критическом» органе, но и возникновением комплекса вторичных изменений в других органах и системах. Естественно, что при осмотре таких больных даже без применения рентгенологических и функциональных методов исследования определяется большое количество субъективных и объективных симптомов. Так, выраженность пневмосклероза, развивающегося при попадании радона через органы дыхания, будет соответствовать III степени и характеризоваться вторичными сдвигами в виде тяжелой сердечной недостаточности (легочного сердца) с клиническими симптомами расстройства циркуляции. Наряду с отмеченной симптоматикой, характеризующей хроническую лучевую болезнь, могут создаться условия для развития катаракты от действия рентгеновского излучения ?-лучей и нейтронов. Для лучевой катаракты характерно наличие довольно продолжительного скрытого периода (2–7 лет). Длительное воздействие ионизирующей радиации может привести к развитию хронических дерматитов, чаще кистей. Ранними признаками повреждения кожи являются ангиодистрофические изменения, сглаженность кожного рисунка. В дальнейшем наблюдаются изменения ногтей, могут развиться новообразования кожных покровов.

Лечение

Лечение симптоматическое, направленное на ослабление или устранение симптомов астении, восстановление нормальной картины крови, лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика

Проводят организационно-технические, санитарно-гигиенические и медико-профилактические мероприятия. Необходимы рациональная организация труда, соблюдение норм радиационной безопасности. Все виды работ должны иметь эффективную экранизацию. При работах с закрытыми источниками излучения необходимо соблюдать правила хранения и переноски ампул с использованием контейнеров, манипуляторов и т. д. Большое значение придается дозиметрическому контролю, проведению предварительных и периодических медицинских осмотров не реже 1 раза в 12 месяцев.

Перечень дополнительных медицинских противопоказаний, препятствующих приему на работу с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, включает:

1) содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; лейкоцитов – меньше 4,5 x 10

/л; тромбоцитов менее—180,0 x 10

г/л;

2) наркоманию, токсикоманию, в том числе хронический алкоголизм;

3) предраковые новообразования, склонные к злокачественному перерождению и рецидивированию;

4) доброкачественные опухоли, препятствующие ношению спецодежды и туалету кожных покровов;

5) лучевую болезнь II–IV степеней или наличие стойких последствий (при лучевой болезни I степени годность определяется индивидуально);

6) облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, ангиоспазмы периферических сосудов;

7) хронические гнойные заболевания придаточных пазух носа, хронические средние отиты с частыми обострениями (при атрофических процессах слизистой оболочки годность определяется индивидуально);

8) понижение остроты зрения: ниже 0,6 D на одном глазу и ниже 0,5 D на другом с учетом коррекции;

9) катаракту;

10) хронические инфекционные и грибковые заболевания кожи;

11) шизофрению и другие эндогенные психозы.

Большое внимание следует уделять диспансеризации, а также санитарно-просветительной работе среди работающих в условиях ионизирующих излучений по вопросам профилактики возможных заболеваний, здорового образа жизни.

Глава 2. Гигиенические аспекты водоснабжения и водоотведения

Гигиеническое значение воды

Физиологическое значение воды

Вода – важнейшая составная часть живого организма. Ее физиологическое значение заключается в том, что все процессы в организме (ассимиляция, диссимиляция, диффузия, осмос, резорбция, гидролиз, окислительное дезаминирование) протекают в водных растворах или при участии воды. Пожалуй, нет вещества более удивительного и загадочного, чем обыкновенная вода.

Вода вездесуща, она буквально пронизывает оболочки Земли и проникает в любые участки того пространства, где обитают человек и все живое. Она наполняет растения и животных, человек тоже на 70 % состоит из воды. Чем моложе организм, тем больше удельный вес воды в его составе. У эмбриона оно достигает 97 %; сразу после рождения общее количество воды в организме быстро уменьшается – у новорожденного ее уже только 77 %. Дальше содержание воды продолжает постепенно снижаться, пока не станет в зрелом возрасте относительно постоянным. В среднем содержание воды в организме мужчин от 18 до 50 лет составляет 61 %, женщин – 54 % от массы тела. Разница эта связана с тем, что организм взрослых женщин содержит больше жира; при отложении жира масса тела увеличивается, и доля воды в нем снижается (у людей, страдающих ожирением, содержание воды может уменьшиться до 40 % от массы тела). После 50 лет организм человека начинает «усыхать»: воды в нем становится меньше.

Вода является основным элементом биосферы, без которого невозможно существование органической природы. Поэтому там, где есть жизнь в любой форме проявления, всегда есть и вода. Вода входит в состав всех тканей человеческого тела: в крови ее около 81 %, в плотных тканях (мышцах) – 75 %, в костях – около 20 %. Наша кровь и лимфа есть не что иное, как водные растворы сложного химического состава. Ни одна клетка организма не может обойтись без водной среды. В жидкой среде происходят переваривание пищи и всасывание в кровь питательных веществ. Ежесуточно в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется около 1500 мл слюны, 2500 мл желудочного сока, 700 мл сока поджелудочной железы, 3000 мл кишечных соков.

Вода в организме может быть свободной (мобильной), составляющей основу внеклеточной и внутриклеточной жидкости; конституционной, входящей составной частью в молекулы белков, жиров и углеводов; связанной, входящей в состав коллоидных систем.

Взрослый человек употребляет в среднем 2,5 л воды в сутки. Из этого количества 1,2 л приходится на питьевую воду, 1,0 л – на воду, поступившую с пищей, и 0,3 л – на воду, которая образуется в самом организме в процессе обмена веществ. Такое же количество воды выводится из организма: через почки – около 50 % этого объема, с потом через кожу – 32 %, с выдыхаемым воздухом через легкие – 13 %, через кишечник – 5 %. В интервале температур от +36 до +37 °C вода обладает максимальной теплоемкостью. Это означает, что, для того чтобы «сдвинуть» с нормального состояния температуру нашего тела в ту или иную сторону, необходимо приложить наибольшие энергетические затраты. Если суммировать все вышеуказанные цифры, то получается около 2–2,5 л. Эта цифра средняя, потому что расход воды может сильно колебаться в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей обмена или его нарушений.

Недостаток воды в организме тяжело переносится человеком. Избыток воды приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы, вызывает изнуряющее потоотделение, сопровождающееся потерей солей и водорастворимых витаминов, ослабляет организм. При потере воды в количестве 6–8 % от массы тела у человека повышается температура тела, ухудшается работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем, появляются мышечная слабость, головокружение, головная боль и наступает коллаптоидное состояние. При потере 10 % массы тела могут наступить необратимые изменения в организме, а 15–25 % – гибель.

В процессе эволюции в организме выработался сложный и тонкий механизм, обеспечивающий нормальный водный баланс.

Как было сказано выше, суточная потребность организма взрослого человека в воде составляет в среднем около 2,5 л. Это вовсе не означает, что человек должен каждый день выпивать не меньше 10 стаканов воды: основная часть потребляемой нами воды содержится в пище. Часть воды образуется также непосредственно в организме в процессе жизнедеятельности – при распаде белков, жиров, углеводов (эндогенная вода). Например, при окислении 100 г жиров освобождается около 107 мл воды, 100 г углеводов – 55 мл. Следовательно, наиболее выгоден (в смысле получения эндогенной воды) жир.

Гигиеническое значение воды для человека невозможно переоценить, оно определяется ее многоцелевым назначением, использованием в интересах сохранения и укрепления здоровья, а также поддержания его высокой работоспособности. Общеизвестно, что вода нужна не только для удовлетворения ежедневных потребностей человека (питье, приготовление пищи, соблюдение личной гигиены). Технология современного промышленного производства невозможна без использования чистой воды. Вода расходуется на поддержание в чистоте одежды, личных вещей, для мытья посуды, жилища, общественных зданий и помещений. Большое значение имеет вода в обеспечении благоприятного санитарного состояния лечебно-профилактических учреждений, предприятий пищевой промышленности и общественного питания. Широко используются водоемы для проведения массово-оздоровительных и физкультурных мероприятий. Удаление нечистот и отбросов из домов, с территории населенных пунктов тесно связано с применением воды (сплавная канализация). Кроме того, значительное количество воды расходуется на потребности транспорта и сельского хозяйства.

Поэтому хорошо организованное водоснабжение населенных мест – один из важнейших социальных факторов труда и быта людей, который способствует поддержанию высокого уровня общественного здоровья, предупреждению многих эпидемических заболеваний, общему благоустройству и санитарному комфорту в жилищах.

Влияние химического состава природных вод на здоровье человека

Среди химических соединений, встречающихся в природных водных источниках, могут быть вещества, обладающие токсическим действием (соединения хрома, мышьяка, цианиды, пестициды и др.). Как правило, содержание вредных веществ в водоеме очень мало, но эти малые количества вводятся в организм систематически на протяжении долгого времени. В большинстве случаев в водоемах бывает не одно, а несколько ядовитых веществ, что усиливает их действие на организм.

Одной из главных задач в охране здоровья населения является обеспечение его доброкачественной питьевой водой, поэтому проблемы загрязнения окружающей среды, токсическое воздействие химических веществ – проблема № 1 современного общества. Вот почему выявление химических загрязнителей воды, изучение их токсичности и опасности для здоровья людей – важнейшие задачи, которые становятся предметами экологических исследований биосферы. Наиболее сильными загрязнителями природных вод являются не только биогенные вещества, но и большое количество токсичных химически активных веществ, которые часто проявляют мутагенное и аллергенное действия на человеческий организм. Такое воздействие на человека отмечается при превышении допустимых норм ионов металлов.

Загрязнение природных вод обязательно сказывается на качестве питьевой воды. Большая часть лекарственных средств представляет из себя водные растворы, качество которых определяется не только составом основных составных частей, но и качеством растворителей. Основным растворителем, используемым в фармацевтической практике, является вода (дистиллированная и для инъекций). Основным сырьем для приготовления воды, применяемой в фармацевтическом и химическом производстве, является вода питьевая.

Повышение качества выпускаемой этими предприятиями продукции способствует выполнению задачи сохранения здоровья людей. Поэтому на передний план выдвигается создание эффективных методов стандартизации и контроля качества лекарственных веществ и специальных методик по их анализу. Большое значение имеет четко разработанный и правильно поставленный контроль качества не только конечного продукта, но и отдельных продуктов на каждом этапе синтеза лекарственного препарата, а также контроль за исходными веществами (сырье), из которых готовится данный препарат.

Водные растворы лекарственных средств и качество питьевой воды и должны осуществляться методами современного контроля. Несмотря на то, что разработан ряд методов определения химических загрязнителей, в воде и водных растворах лекарственных веществ, многие методики требуют значительной доработки, так как их чувствительность низка, недостаточно специфична и трудоемка.

Методы анализа некоторых ионов металлов (калия, натрия, свинца и цинка) при оценке качества питьевой воды и жидкостей для парентеральных введений унифицированы.

При анализе катионов металлов в медицинской и биологической практике широко используют атомно-абсорбционной спектроскопию, плазменную фотометрию, ионоэксклюзионную распределительную хроматографию, ионометрию. Эти методы обладают высокой чувствительностью и точностью, не требуют сложной подготовки проб к анализу, позволяют определять ионы металлов при наличии смеси элементов. Эти современные методы используются во всем мире для анализа незначительных примесей металлов в различных объектах.

Состав и свойства природных вод могут оказывать прямое и косвенное воздействие на здоровье населения. При гигиенической оценке питьевой воды учитывается влияние солевого ее состава на организм человека. Длительное использование минерализованных вод может оказывать негативное влияние на водно-солевой баланс, функциональную деятельность пищеварительной системы, нарушение обменных и других физиологических процессов. Минерализация воды не должна превышать 1000 мг/л.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что питьевые воды не только с избыточным, но и с низким содержанием минеральных солей биологически неполноценны. Длительное использование маломинерализованной воды обусловливает широкий диапазон нарушений физиологических функций организма (повышение секреции желудочного сока и его кислотности, изменение процессов всасывания воды в желудочно-кишечном тракте, нарушения слизистой оболочки кишечника). При длительном потреблении маломинерализованных вод развивается снижение в крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы.

В природных водах, наряду с макроэлементами (хлориды, сульфаты и др.), должны быть и микроэлементы (фтор, молибден, бериллий, мышьяк, селен, серебро и др.). В воде обнаружено до 65 микроэлементов, содержащихся в тканях животных и растений. В настоящее время доказано биологическое значение для животных и растительных организмов около 20 микроэлементов.