Деменция. Диагностика и лечение

В настоящее время умеренные когнитивные расстройства определяют как приобретенные субъективные и/или объективные когнитивные нарушения различного характера и разной этиологии, не приводящие к социальной, профессиональной или бытовой дезадаптации, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности и обучения. Распространенность УКР в популяции лиц старше 65 лет достигает 15–20 %. При развитии таких когнитивных расстройств у большинства пациентов происходит их прогрессирование: почти у одной четвертой всех пациентов с УКР через год выявляется деменция, через четыре года число больных с деменцией может составить 60–70 %; спустя семь лет – 80 %. Показано, что не менее 10 % пациентов с УКР в продолжение одного года развивают деменцию. В течение многих лет описывались УКР, предшествующие деменции при болезни Альцгеймера; меньше данных об УКР у пациентов с болезнью Паркинсона [88, 93, 239].

В 2004 г. на конференции в Монреале были приняты модифицированные критерии диагноза УКР, которые позволили рассматривать УКР не только в рамках болезни Альцгеймера, но и исключить из него варианты «нормального» старения. По предложению Р. Петерсена в 2004 г. выделены три основных клинических варианта синдрома УКР: 1) амнестический с преобладанием нарушения памяти на текущие события, наиболее частый, в дальнейшем у большинства таких пациентов развивается болезнь Альцгеймера; 2) синдром УКР с множественной умеренной когнитивной недостаточностью, возникающий в дебюте различных заболеваний головного мозга (начальные стадии болезни Альцгеймера, хронической недостаточности мозгового кровообращения, фронтотемпоральной дегенерации; 3) синдром УКР с избирательным нарушением одной когнитивной функции при сохранной памяти, наиболее редкий, может быть дебютом нейродегенеративного заболевания – первичной прогрессирующей афазии или вариантом болезни Альцгеймера.

В клинической практике при диагностике УКР широко используются критерии консенсуса, подготовленные международной группой под руководством профессора Р. Петерсена в 2005 г. [343]: 1) когнитивные нарушения отмечаются самим пациентом или его ближайшим окружением; 2) имеет место ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем; 3) с помощью нейропсихологических тестов выявляются объективные свидетельства когнитивных нарушений; 4) нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности; 5) отсутствуют проявления деменции (суммарный балл по КШОПС не менее 24).

Анализ психопатологической структуры, клинических и психометрических характеристик больных с УКР выявил клиническую и генетическую гетерогенность данного синдрома [49]. При обследовании пациентов с УКР через два года у 63,9 % выявлена стабилизация состояния, у 13,9 % – развитие деменции альцгеймеровского типа, у 22,2 % произошло прогрессирование когнитивного дефицита, которое не достигло уровня деменции. Установлено, что пожилые больные с УКР, носители аллеля e4 аполипопротеина E, имеющие признаки сенильноподобного характерологического сдвига в структуре синдрома, оценку по Шкале MMSE ниже 27 баллов, снижение показателей по психометрическому обследованию (Батарея лобных тестов, Тест рисования часов, Звуковые ассоциации) могут рассматриваться как группа максимального риска по развитию болезни Альцгеймера.

В настоящее время среди додементных нарушений выделяют также синдром легких когнитивных расстройств – ЛКР (subtle cognitive impairments), чаще всего предшествующий развитию УКР [209]. По мнению академика Н. Н. Яхно, ЛКР – субъективное или объективное ухудшение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность. Автор подчеркивает, что выделение недементных стадий когнитивных расстройств имеет большое значение в нейрогериатрии и нейропедиатрии. Когнитивный дефицит развивается как исход различных заболеваний, часто сопровождается нарушением функциональных возможностей и инвалидизацией пациента (в связи с этим в приложениях 5, 6 и 7 приведены Шкала оценки исхода заболеваний Глазго, Индекс Бартел, Шкала Рэнкин [245, 255, 298]).

Необходимо отметить, что выявление когнитивного дефицита и определение степени его тяжести представляют собой первый этап диагностического процесса при данной патологии. Второй этап включает установление нозологического диагноза деменции, что способствует проведению этиотропной и патогенетической терапии когнитивных расстройств.

3.2. Эпидемиология деменций

Считается, что до 50–70 % всех случаев деменций приходится на нейродегенеративное заболевание – болезнь Альцгеймера [213]. В настоящее время в доступной литературе имеются единичные работы по демографии деменций. В частности, проведено изучение демографических особенностей деменций в Австралии. Средний возраст обследованных пациентов с деменцией составил 76,7 ±7,54; диагноз деменции был установлен в среднем в возрасте 74,5–80,2. Анализ спектра диагнозов, с которыми наблюдались больные с деменциями, показал следующее. У обследованных пациентов были выявлены деменция альцгеймеровского типа с поздним началом (42,3 %), сосудистая деменция (13 %), смешанная деменция (13 %), деменция альцгеймеровского типа с ранним дебютом (12,2 %).

В настоящее время в Германии проживает около 1 млн лиц с деменцией, приблизительно это составляет 1 % населения. Сходная картина выявляется в Австрии и Швейцарии [324]. Среди пациентов: с болезнью Альцгеймера – 50–70 %, на втором месте по частоте – смешанная деменция. В перспективе ожидается, что к 2050 г. в Германии будут проживать 3 млн лиц, страдающих деменцией.

В США в общей популяции частота деменции составила 187 случаев на 100 тыс. населения, для болезни Альцгеймера (БА) – 123 на 100 тыс. населения. Однако эти показатели зависят от среднего возраста анализируемой популяции. Так, среди лиц 60–69 лет частота БА составляет 300 случаев, в группе 70–79 лет – 3200, в возрасте старше восьмидесяти лет – 10 800 случаев на 100 тыс. населения. К 2000 г. в США было зарегистрировано 2 млн пациентов с БА. Совершенствование диагностики БА привело к тому, что в 2002 г. было показано: БА страдают 4,5 млн американцев; этот показатель в два раза выше, чем в 1980 г. Частота БА, которая еще зависит от показателей смертности, выше у женщин в три раза, по сравнению с мужчинами. Между тем при регистрации новых случаев БА число женщин лишь незначительно превышает количество заболевших мужчин. Продолжительность жизни у пациентов с БА ниже на 50 % по сравнению с ожидаемой для данного возраста, колеблется от 3 до 20 лет, составляя в среднем пять лет с момента установки диагноза. Число летальных исходов при БА ежегодно достигает в США величины 59 тыс.; преимущественно они связаны с респираторными и кардиоваскулярными причинами.

3.3. Алгоритм диагностики деменции

Клиническая практика свидетельствует о необходимости ранней диагностики когнитивных нарушений. Во-первых, это обосновано тем, что до 55 % пациентов с УКР в течение трех лет и до 80 % таких больных в продолжение шести лет при отсутствии лечения развивают деменцию [342]. Во-вторых, у многих пожилых людей возникают когнитивные расстройства, связанные со старением, с побочным эффектом назначаемых по поводу различных заболеваний лекарственных препаратов (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты и др.), с дефицитом витаминов, злоупотреблением алкоголем, психоактивными веществами. Такие когнитивные расстройства при ранней диагностике могут быть скорректированы, что уменьшает страх перед деменцией. В-третьих, в последние годы разработаны новые методы диагностики и терапии деменции, методики по улучшению качества жизни таких больных. Однако введение этих методик в практику здравоохранения во многом затрудняется сложившимся в обществе отношением к старым людям. С одной стороны, в нашей стране, так же как и во всем мире, успешно развивается наука геронтология. С другой стороны, существует отрицательное отношение к старым людям, когда они рассматриваются как тяжелая нагрузка для общества. В 1969 г. Р. Батлер (R. Butler) ввел в научную литературу понятие «Ageism» для обозначения отрицательного отношения к процессам старения и старым людям. Описана дефицитарная модель старости [312]. Известны многие примеры политической и социальной дискриминации пожилых лиц. Проблема отношения к старости обостряется, если развивается деменция. Отмечается, что установка диагноза деменции нередко становится стигмой и может приводить к отчуждению пациентов и врачей, а также родственников, которые могут дистанцироваться от больных с когнитивными расстройствами [389]. В связи с этим обсуждается вопрос о том, должны ли пациенты с деменцией знать свой диагноз, нужно ли сообщать об этом диагнозе родственникам. Авторы провели нейропсихологическое обследование 221 студентки, оценили их реакцию на диагноз деменция у отца или матери. Оказалась, что пока студентки не знали диагноза, они хуже относились к родителям, не хотели совместно жить с ними; диагноз БА вызывал больше сочувствия, чем депрессия. По статистике, только половина врачей высказывается за сообщение диагноза деменция [244]. Однако проведение эффективной терапии требует ранней и точной диагностики когнитивных расстройств. В последние годы большое внимание уделяется разработке алгоритмов диагностики и терапии деменции. Современная диагностика деменции включает несколько этапов: 1) выявление синдрома когнитивных расстройств; 2) установление диагноза деменция и оценка выраженности ее; 3) нозологическая диагностика деменции, выявление обратимой деменции.

Спектр причин деменции достаточно широк: 1) нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, идиопатическая кальцификация подкорковых ганглиев, боковой амиотрофический склероз, кортико-базальная дегенерация, первичная прогрессирующая афазия); 2) сосудистые заболевания головного мозга; 3) сочетание церебрального нейродегенеративного и сосудистого заболевания – смешанная деменция (характерные патогистологические изменения – постишемические кисты сочетаются с наличием сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубков); 4) дисметаболические энцефалопатии (алкогольная, гипоксическая, печеночная, почечная, гипогликемическая, при гипотиреозе, дефицитарных состояниях – недостаток витаминов группы B, PP, фолиевой кислоты, белка, гепатолентикулярная дегенерация, интоксикации солями тяжелых металлов, лекарственными препаратами); 5) нейроинфекции (герпетический энцефалит, прогрессирующие панэнцефалиты, нейросифилис, нейроборрелиоз, острые и подострые менингоэнцефалиты, ВИЧ-деменция, болезнь Крейц фельда—Якоба); 6) демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, мультифокальная лейкоэнцефалопатия); 7) черепно-мозговая травма; 8) опухоль головного мозга; 10) ликвородинамические нарушения (нормотензивная гидроцефалия).

Известно, что при наличии эмоциональных нарушений, прежде всего депрессивных и тревожных состояний, у пациентов нередко возникают представления об имеющихся выраженных нарушениях памяти, они могут испытывать сложности при выполнении простых нейропсихологических заданий и легко справляться со сложными тестами. В связи с этим до проведения тестирования когнитивных функций рекомендуется оценить эмоциональный статус больного, используя шкалы для выявления депрессии и тревоги (подробнее эти вопросы изложены в гл. 14).

На рис. 3.1 представлен алгоритм современной диагностики когнитивных расстройств.

Рис. 3.1. Алгоритм современной диагностики когнитивных расстройств

При диагностике деменций первой задачей врача является исключение «обратимых» деменций, при которых устранение причины болезни может полностью или частично восстановить когнитивные функции. К числу обратимых когнитивных расстройств прежде всего относятся дисметаболические деменции. Они могут быть связаны с печеночной, почечной или гипоксической энцефалопатиями, гипотиреозом, сахарным диабетом, дефицитом витаминов В

, В

, фолиевой кислоты, интоксикацией тяжелыми металлами (свинец, ртуть, медь), алкоголем, лекарственными препаратами (барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, холинолитики). В связи с этим пациенты с деменцией должны пройти углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня В

и фолиевой кислоты, липидного профиля, глюкозного гомеостаза, гормонов щитовидной железы; нейровизуализацию (магнитно-резонансная или компьютерная томография), при необходимости анализ цереброспинальной жидкости; исследование сердечно-сосудистой системы.

Деменция развивается на основе органических поражений головного мозга и может возникать не только в старости, но и у лиц молодого и среднего возраста. В то же время нередко люди, достигшие 80–90 лет, не имеют когнитивных расстройств, сохраняют творческие возможности. Неслучайно выдающийся американский поэт Г. Лонгфелло писал: «У старости своих отрад полно, Не меньше, чем их юности дано: Закат погас, но в сумраке ночном Сияют звезд огни, невидимые днем…»

Глава 4. Деменции при нейродегенеративных заболеваниях

Болезням числа нет.

    Плиний Старший

С каждым годом клиницисты описывают новые формы заболеваний, при этом большое внимание уделяется нейродегенеративным болезням. Среди последних выделяются болезни с синдромом прогрессирующей деменции с отсутствием или незначительной выраженностью других неврологических проявлений (с диффузной церебральной атрофией – болезнь Альцгеймера, с ограниченной церебральной атрофией – болезнь Пика, фронтотемпоральная деменция, таламическая дегенерация) и болезни с синдромом прогрессирующей деменции в комбинации с другими неврологическими нарушениями (хорея Гентингтона, болезнь телец Леви, болезнь Паркинсона, кортико-базальная дегенерация).

4.1. Болезнь Альцгеймера

Создателями современной концепции болезни Альцгеймера (БА) считают немецких ученых Алоиза Альцгеймера (A. Alzheimer) и Эмиля Крепелина (E. Krepelin). Именно Алоиз Альцгеймер (1864–1915) в 1906 г. впервые дал описание данного заболевания. Это краткое сообщение было сделано на собрании психиатров Юго-Запада Германии в Тюбингене. Оно касалось описания случая заболевания женщины 51 года, у которой развилась прогрессирующая деменция, сопровождающаяся очаговыми неврологическими симптомами, галлюцинациями и иллюзиями. На аутопсии ее мозг содержал большое число сенильных бляшек и впервые наблюдавшиеся патологические структуры в виде нейрофибриллярных клубков, которые были выявлены при микроскопическом исследовании с использованием импрегнации серебром.

В 1910 г. Эмиль Крепелин в восьмом издании своего учебника по психиатрии назвал описанное заболевание болезнью Альцгеймера и отметил, что «клиническая интерпретация ее достаточно спорна; в то время как анатомические находки предполагают, что это особенная тяжелая форма сенильной деменции, тот факт, что она иногда начинается в возрасте около сорока лет, не позволяет сделать это; в таких случаях мы должны рассматривать ее как пресенильную деменцию, или как возраст – независимый патологический процесс». Однако открытию Альцгеймера его современники не придали должного значения. Когда в 1915 г. А. Альцгеймер умер, научное сообщество, отмечая его заслуги перед наукой, однако еще не признало, что он открыл «болезнь столетия». Думается, что неслучайно именно А. Альцгеймеру принадлежит честь этого открытия. Высшее медицинское образование он получил в Берлинском университете и в Университете Вюрцбурга, где освоил гистологические методы исследования и научился работать с микроскопом. Таким образом, клинические знания у него сочетались с хорошими навыками исследователя. Недаром его называли «психиатр с микроскопом». Только в последнее десятилетие были найдены и опубликованы данные истории болезни пациентки с деменцией, описанной доктором Альцгеймером [325]. Приводим сделанный нами перевод данной истории болезни с сокращениями.

Отмечается, что Августа Д., жена железнодорожного рабочего, родилась 16 мая 1850 г., поступила в больницу в возрасте 51 года, 25 ноября 1901 г. После осмотра лечащий врач доктор Ницше сообщил А. Альцгеймеру, что у пациентки имеются необычные клинические симптомы. На следующий день А. Альцгеймер провел беседу с пациенткой и записал ее:

– Ваше имя?

– Августа.

– Ваша фамилия?

– Августа.

– Имя вашего мужа?

– Августа, я думаю…

– Я спрашиваю об имени вашего мужа…

– О, мой муж!

– Вы замужем?

– К Августе…

– Вы миссис Д.?

– Да, к Августе.

– Как долго вы здесь находитесь?

– Три недели.

Сведения, собранные о больной, включая информацию, полученную от мужа, содержали следующее. Мать пациентки после менопаузы страдала приступами конвульсий, в течение которых она не теряла сознание, умерла от пневмонии в 64 года. Отец умер от карбункула глотки в 45 лет. Она имела трех здоровых братьев и сестер. Семейный анамнез не содержал данных об алкоголизме или психических заболеваниях. Августа никогда не болела до этого времени; была счастлива, вышла замуж в 1873 г., имела здоровую дочь, не делала абортов, не было выкидышей. Она была вежливой, трудолюбивой, застенчивой, слегка беспокойной женщиной. Не отмечено данных о наличии сифилитической инфекции у нее или ее мужа. Начиная с 18 марта 1901 г. Августа начала страдать от мании, что ее мужа видели с соседкой. В скором времени для вспоминания отдельных эпизодов ей требовались усилия, через два месяца стала делать серьезные ошибки при ведении хозяйства, постоянно блуждала беспокойно по дому без явных причин. Мало-помалу она стала индифферентной ко всему и потеряла ощущение ценности денег. Эти симптомы ухудшались неуклонно. Она думала, что каждый говорит о ней. Пациентка была не способна найти предметы, которые она сама убрала. Состояние ее когнитивных и соматических функций прогрессивно ухудшалось, и она умерла после перенесенной пневмонии через пять лет после поступления в больницу. Причиной смерти была признана септицемия. При аутопсии выявлялись незначительная смешанная гидроцефалия, церебральная атрофия. Микроскопические исследования, проведенные А. Альцгеймером, позволили впервые в деталях изучить нейрофибриллярные клубочки.

Ранее сходные патоморфологические изменения находили в головном мозге больных 70–80 лет, страдавших деменцией. Однако в случае с Августой удивительным было то, что эти повреждения были выражены намного больше и начало болезни отмечалось, когда пациентке был только 51 год. Это клиническое наблюдение А. Альцгеймер опубликовал в 1907 г. Он описал нейрофибриллярную дегенерацию, показал, что трансформация фибрилл сопровождалась отложением патологического продукта метаболизма нейрона. Эти изменения выявлялись в одной трети или в одной четвертой нейронов в церебральной коре. Многие нейроны исчезали полностью. Затем он описал бляшки, выявил множественные фокусы в коре, где отложилась абнормальная субстанция. А. Альцгеймер закончил публикацию следующими словами: «В целом ясно, что это расстройство, которое протекало в течение пяти лет, вызвало глубокую деменцию у молодого взрослого человека, отражает совершенно новую клинико-патологическую сущность».