Смертельный номер. Как пережить утрату, помочь горюющим и изменить свое отношение к смерти. Терапевтическая книга

СТАДИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЭЛИЗАБЕТ КЮБЛЕР-РОСС

Самая популярная модель описания горя принадлежит американскому психологу Элизабет Кюблер-Росс (1926–2004). Она была пионером хосписного движения и наблюдала за смертельно больными пациентами, осознающими близость своей кончины. В 1969 году вышла ее знаменитая книга «О смерти и умирании», обобщившая наблюдения исследовательницы. Модель, предложенная Кюблер-Росс, изначально описывала стадии принятия смерти неизлечимо больными, но впоследствии распространилась и на людей, переживающих утрату близких. Работа Кюблер-Росс была положительно воспринята врачами, психологами, специалистами паллиативной помощи. Другие исследователи – в том числе и те, о которых пойдет речь ниже, – также стали представлять собственные модели стадий переживания утраты. Очень скоро концепция прочно укоренилась в массовом сознании и обрела статус непреложной истины.

КАКОВЫ ПЯТЬ СТАДИЙ ПРИНЯТИЯ СМЕРТИ, СФОРМУЛИРОВАННЫЕ КЮБЛЕР-РОСС?

1. ОТРИЦАНИЕ. Горюющий отказывается верить в произошедшее, ему кажется, что случилась какая-то ошибка и на самом деле близкий не умер, а, например, в отъезде.

2. ГНЕВ. Здесь проявляется агрессия, направленная на себя, окружающих и несправедливый мир.

3. ТОРГ. На третьей стадии человек пытается дать обещания, договориться с собой, высшими силами или другими людьми, чтобы вернуть утраченное.

4. ДЕПРЕССИЯ. Горюющий находится в отчаянии и теряет интерес к жизни.

5. ПРИНЯТИЕ. Пятая стадия характеризуется смирением и адаптацией к новой реальности.

Хотя даже сама Кюблер-Росс говорила о том, что стадии не всегда следуют друг за другом, могут повторяться или не проявляться вовсе, чаще всего эту модель представляют как последовательную. И несмотря на то что новые стадиальные модели неоднократно разрабатывались в дальнейшем, именно концепция Кюблер-Росс приобрела наибольшую популярность[3 - Мохов С. История смерти: как мы боремся и принимаем. М.: Индивидуум, 2020. С. 20–25.].

ТЕОРИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ И СТАДИАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ ДЖОНА БОУЛБИ, КОЛИНА МЮРРЕЯ ПАРКСА, ДЖУДИ ТЕЙТЕЛЬБАУМ

Английский психолог и психоаналитик Джон Боулби (1907–1990) рассматривал смерть как утрату объекта привязанности. По его мнению, то, как будет переживаться уход близкого человека, зависит от взаимоотношений с матерью во младенчестве. На основе этого опыта ребенок формирует систему ожиданий касательно того, как мать откликается на его потребности. Эти ожидания определяют поведение ребенка в ситуации, когда ему необходимы защита и внимание. Теория привязанности Боулби[4 - Теория привязанности – модель возрастной психологии, в рамках которой изучается связь между опытом взаимодействия ребенка со значимым взрослым и характером межличностных отношений, выстраиваемых человеком в дальнейшей жизни. До исследований Джона Боулби считалось, что привязанность к матери генетически запрограммирована и появляется автоматически после рождения. Однако Боулби обосновал тезис, что чувство привязанности отличается широкой вариативностью и формируется под влиянием того, как мать реагирует на потребности ребенка – в пище, безопасности, общении и т. д. Исследования, проведенные ученым и его последователями, позволили выделить три типа детской привязанности: безопасный, небезопасно-избегающий и небезопасно-тревожный. Позднее был выделен четвертый тип – смешанная дезорганизованная привязанность.] была вдохновлена Фрейдом, который одним из первых исследовал связь между событиями раннего детства и структурой личности человека впоследствии. Позже на теорию привязанности будут опираться Вильям Ворден и Колин Мюррей Паркс.

ТРИ ФАЗЫ ПЕРЕЖИВАНИЯ ГОРЯ ПО ДЖОНУ БОУЛБИ

1. ШОК И ОНЕМЕНИЕ. Первая фаза характеризуется ощущением нереальности потери и физической симптоматикой.

2. ТОСКА И ПОИСК. Во второй фазе начинаются попытки заполнения пустоты, возникшей по мере осознания утраты, и адаптации к будущему, больше не включающему умершего человека.

3. ОТЧАЯНИЕ И ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ. В третьей фазе горюющий понимает, как изменилась жизнь и что невозможно вернуться к прошлым надеждам на будущее. Основные эмоции, которые испытывает человек, – отчаяние и гнев.

Британский психиатр Колин Мюррей Паркс, специализирующийся на исследовании горевания, предложил отметить также четвертую фазу – реорганизацию и восстановление. На этом этапе человек способен принять свое существование в новой реальности без близкого человека и продолжать жить. Боулби был согласен с идеей Паркса и в трехтомной работе «Привязанность и утрата» использовал уже дополненную модель.

Американская исследовательница, психиатр и автор нескольких популярных книг, посвященных переживанию горя, Джуди Тейтельбаум выделяла три фазы.

1. ШОК. В первой фазе человек не верит в произошедшее и фактически не испытывает боли.

2. СТРАДАНИЕ И ДЕЗОРГАНИЗАЦИЯ. Во время второй фазы, самой длинной и болезненной, его сознание сосредоточено на утрате, человека преследуют чувство вины, печаль, страх, гнев и подавленность. Для этой фазы характерны также физические проявления в виде нарушений сна и аппетита, невозможности сконцентрироваться, проблем с сексуальными функциями, головных болей, слабости и усталости.

3. ОСТАТОЧНЫЕ ТОЛЧКИ И РЕОРГАНИЗАЦИЯ. В третьей фазе мысли об умершем и его образ отходят на второй план, жизнь постепенно возвращается в привычное русло[5 - Tatelbaum J. The courage to grief: Creative living, recovery and growth through grief. – N.Y.: Lippincott & Crowell, 1980. 192 p.].

ПАРАДИГМА ПАМЯТОВАНИЯ ФЁДОРА ВАСИЛЮКА

Российский психотерапевт Фёдор Васильевич Василюк (1953–2017) также придерживался стадиальной концепции горя, основываясь на трудах Тейтельбаум, Паркса и Линдеманна[6 - Василюк Ф. Е. Пережить горе // О человеческом в человеке / Под ред. И. Т. Фролова. М.: Политиздат, 1991, С. 230–247.]. Он делил горе на пять фаз:

1. ФАЗА ШОКА И ОЦЕПЕНЕНИЯ. Василюк отмечает, что шоковые реакции представляют собой скорее отрицание себя-в-реальности, нежели реальность самой утраты. Скорбящий на этом этапе апатичен, скован, напряжен, утрачивает аппетит и отключается от настоящего.

2. ФАЗА ПОИСКА. Здесь сосуществуют реалистическое восприятие смерти близкого человека с верой в чудо. Горюющий в полной мере не осознает этого противоречия, ему трудно концентрироваться на внешнем мире – он словно существует в двух плоскостях. Человек стремится вернуть утраченное, всюду ощущает присутствие умершего (звонок в дверь, лицо в толпе, знакомый голос).

3. ФАЗА ОСТРОГО ГОРЯ И ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ. Период душевной боли, одиночества, отчаяния, ощущения пустоты. Наряду с отделением от образа любимого человека и разрывом старых связей происходит создание новых. Жизнь разделяется на «до и после».

4. ФАЗА ОСТАТОЧНЫХ ТОЛЧКОВ И РЕОРГАНИЗАЦИИ. Здесь Василюк следует концепции Тейтельбаум и описывает фазу как восстановление жизни в привычном русле.

5. ФАЗА ЗАВЕРШЕНИЯ. Образ умершего закрепляется в «продолжающемся смысловом целом» жизни человека и становится частью ценностного измерения его бытия.

Важное отличие стадиальной модели Василюка – введение парадигм памятования и забвения. Он говорит, что все западные концепции, начиная с Фрейда, относятся к переживанию смерти как к способу забыть объект утраты и перенаправить энергию любви и привязанности на другие объекты. Василюк, напротив, отмечает, что даже процесс похорон символизирует собой сохранение, а не отбрасывание.

ДРУГИЕ СТАДИАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ

Кипрский психиатр Вамик Волкан (род. 1932) выделяет две фазы переживания горя[7 - Volkan V. D. Linking Objects and Linking Phenomena: A Study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning. New York: International Universities Press, 1981. 395 p.]. Первая стадия – кризис горя – запускается в момент утраты. В это время человек переживает отрицание, расщепление[8 - Под расщеплением Волкан понимал психологический механизм, позволяющий одной части сознания человека знать об утрате, а другой – отрицать ее. Тот же механизм описывал и Фёдор Василюк, говоря о фазе поиска и «двойном бытии» скорбящего.], гнев, тревогу. Кризис заканчивается с принятием необратимого характера смерти. Вторая стадия – работа горя – запускает сложный процесс преодоления, в ходе которого утраченные отношения перестают занимать человека полностью и превращаются в воспоминания[9 - Волкан Вамик. Жизнь после утраты: психология горевания / Вамик Д. Волкан, Элизабет Зинтл. М.: Когито-центр, 2014. 160 с.].

Эшли Пренд, американский психотерапевт, консультирующая по вопросам горевания, говорит о двух его уровнях – психологическом и духовном: переживание горя затрагивает и тот и другой одновременно[10 - Prend A. D. Transcending loss. N.Y.: Berkley Books, 1997. 304 p.]. Внутри этих уровней работают два этапа – первоначальная адаптация и развитие. Первый содержит традиционные стадии от шока до реконструкции. Параллельно на духовном уровне происходит путь от задавания риторических вопросов и потерянности до обнаружения новых смыслов. Второй этап – «жизненное влияние горя» – делится на «синтез» и «трансценденцию», где происходит интегрирование утраты в реальность и создание новой организации жизни соответственно: «Я уверена, что вы не можете и не должны пытаться разорвать узы. Образ любимого человека – в вашем сердце, в вашей душе; он есть глубинная суть того, кем и чем вы являетесь. Всю оставшуюся жизнь вы будете вспоминать, осознавать и переосмысливать свою утрату. Смерть человека вовсе не означает, что ваши чувства и отношения тоже мертвы»[11 - Prend A. D. Transcending loss. N.Y.: Berkley Books, 1997. 64 p.].

Также существуют стадиальные классификации Ф. Паркинсона, Б. Дейта, Г. Старшенбаум, Л. Пергаменщика, которые используют подходы, подобные перечисленным выше[12 - Руслина А. О. Периодизация процесса переживания горя в психологии в сопоставлении с некоторыми положениями православного богословия / А. О. Руслина // Консультативная психология и психотерапия. 2012. № 3. URL: https://psyjournals.ru/mpj/2012/n3/57257_full.shtml (дата обращения: 05.11.2020).].

Нестадиальные подходы к переживанию утраты

Здесь мы рассмотрим подходы, не использующие концепцию стадиального переживания горя. Нужно отметить, что некоторые из них тоже довольно прикладные – по ним также можно оценить процесс переживания утраты и предположить, насколько эффективно человек справляется с горем. Другие же исследуют феномен горевания индивидуально, учитывая не только общие черты поведения, но и культурный контекст, личностные особенности, а также копинг-стратегии[13 - Копинг-стратегии – действия, которые помогают человеку адаптироваться в сложной ситуации и справиться со стрессом.]. Должна признаться, вторые мне гораздо ближе, и две такие концепции я использую в собственной практике.

«ПЕЧАЛЬ И МЕЛАНХОЛИЯ» ЗИГМУНДА ФРЕЙДА

Зигмунд Фрейд (1856–1939) в своем знаменитом эссе «Печаль и меланхолия» (1917) рассматривает горевание как процесс смирения с новыми обстоятельствами. Печаль – более легкая форма проживания горя, которая обычно со временем проходит без последствий. Фрейд говорит, что такое поведение не относится к патологии, поскольку означает исключительную погруженность в печаль, которая вытесняет любые другие желания и интересы.

Меланхолия же как реакция на потерю близкого человека характеризуется страданием, потерей интереса к внешнему миру, неспособностью выбрать новый объект любви и отказом от всего, что не напоминает горюющему о потере: «При печали, – пишет Фрейд, – обеднел и опустел мир, при меланхолии – само “Я”»[14 - Фрейд З. Печаль и меланхолия // Психология эмоций: тексты / Под ред. В. К. Вильнюса, Ю. Б. Гиппенрейтер. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 237–247. URL: http://psyberlink.flogiston.ru/internet/bits/freud1.htm (дата обращения: 05.11.2020).].

МЕЛАНХОЛИЯ МОЖЕТ ОСЛАБИТЬ САМООЦЕНКУ ЧЕЛОВЕКА И НЕСТИ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ.

Работу горя психоаналитик видит в том, чтобы человек пересмотрел свое отношение к реальности и освободил либидо от объекта скорби. Преодолев потерю, человек перестает направлять всю свою энергию на утраченное и открывается новым привязанностям.

Стоит отметить, что позднее Фрейд изменил отношение к горю. Вспоминая свою дочь Софи, умершую во время эпидемии испанки в 1920 году, он писал Людвигу Бинсвангеру[15 - Людвиг Бинсвангер (1881–1966) – швейцарский психиатр, философ и основоположник экзистенциальной психологии. В 30-е гг. ХХ в. Бинсвангер, опираясь на идеи, теорию и методологию экзистенциальной философии М. Хайдеггера, феноменологию Э. Гуссерля и данные антропологии, переосмыслил психоаналитические идеи З. Фрейда и создал собственную версию психоанализа – экзистенциальный анализ.]: «Моей умершей дочери сегодня исполнилось бы тридцать шесть <…> Конечно, острая скорбь со временем утихнет, но все равно мы останемся безутешными и никогда не найдем полноценную замену. То, чем мы заполняем эту пустоту – даже если она будет заполнена полностью, – остается чем-то иным. Так и должно быть. Это единственный способ увековечить любовь, от которой мы не готовы отречься»[16 - Freud, S. (1929). Letter from Sigmund Freud to Ludwig Binswanger, April 11, 1929. Letters of Sigmund Freud 1873–1939, 386. URL: http://www.pep-web.org/document.php?id=zbk.051.0386a (дата обращения: 15.04.2021).].

ЗАДАЧИ ГОРЯ ВИЛЬЯМА ВОРДЕНА

Философ и психолог Вильям Ворден, возвращаясь к фрейдовскому пониманию работы горя, формулирует четыре задачи, которые предстают перед скорбящим при нормальном течении горя. Эти задачи похожи на процесс сепарации ребенка от матери, что возвращает нас к теории привязанности Боулби – Ворден опирается на нее в том числе. Задачи горя решаются последовательно, и если они не будут выполнены, спустя годы могут возникнуть проблемы.

Первой задачей Ворден называет признание реальности утраты – как на интеллектуальном, так и на эмоциональном уровне. В этот период человек неосознанно стремится войти в контакт с умершим, пытаясь позвонить ему или узнавая его лицо среди прохожих. В норме скорбящий должен осознавать действительность и напоминать себе о том, что умершего уже нет с ним. Если горюющий продолжает отрицать факт смерти, работа горя блокируется.

Отрицание потери может иметь множество вариаций: некоторые люди проводят вместе с покойным несколько дней, не замечая его смерти, что, разумеется, говорит о крайней форме реакции, или же пытаются законсервировать образ жизни в таком виде, словно ожидают его возвращения. Бывает и обратная сторона, когда горюющие сразу избавляются от всего, что хоть как-то напоминает об объекте утраты. Иногда люди отрицают значимость утраты, а не саму ее в целом: они могут утверждать, что не были близки с покойным или находились с ним в плохих отношениях. Считается, что подобные реакции могут быть признаком патологии.

Иногда отрицание способствует выборочному забыванию отдельных черт или событий, связанных с покойным, например, стирается из памяти его внешность. Отрицание необратимости смерти – еще один способ избегания. Как правило, отмечает Ворден, оно обусловлено религиозной верой в загробную жизнь: «Надежда на воссоединение с умершим человеком – нормальное чувство, особенно в первые дни и недели после потери. Тем не менее надежда на такое воссоединение, ставшая хронической, уже не нормальна»[17 - Ворден В. Консультирование и терапия горя: пособие для специалистов в области психического здоровья. М.: Центр психологического консультирования и психотерапии, 2020. С. 64.]