Интегративная концепция психосоматических расстройств

Особенно распространенными в клинической практике оказываются микроконверсионные расстройства, имитирующие проявления вторичных ПСР, не только в представлениях психологов, но и в глазах клиницистов (Сандомирский М. Е., 2011).

Е) По мнению А. Б. Смулевича (1997, 1999, 2000), психосоматические расстройства представляют собой не только соматическую патологию, развивающуюся под влиянием психогенных факторов, в особенности симптоматическую лабильность (психогенно спровоцированную манифестация или экзацербация соматического заболевания, соответствующую традиционному клинико-психологическму пониманию ПСР), или соматизацию психических нарушений (включая соматизированные депрессии, а также соматизированные психические реакции при невротических или конституциональных расстройствах – неврозах, невропатиях), но еще и психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (расширенное патопсихологическое понимание ПСР). В этом ряду фигурируют (Смулевич А,Б., 1997, 1999, 2000):

– патологические психогенные реакции на соматическое заболевание (реактивные состояния – нозогении, для которых соматическое заболевание выступает в качестве психотравмирующего события),

– соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности,

– психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.),

– психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (операции аортокоронарного шунтирования, гемодиализ и др.),

– психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.),

– симптоматические, или экзогенные психозы – соматогении (делирий, аменция, галлюциноз), хотя применительно к этой нозологической группе правильнее говорить о соматопсихических расстройствах.

Иными словами, в такой психиатрической классификации мы находим психосоматические эквиваленты всех основных видов психической патологии – психосоматические реактивные состояния, неврозы, личностные расстройства, нарушения поведения и зависимости, а также психозы. В более нозологически узком варианте этот подход сформулирован И. И. Кутько, О. А. Панченко, А. Н. Линевым (2015), по мнению которых клиника ПСР включает органные расстройства и психопатологические расстройства: астенический синдром, аффективные (депрессивные) расстройства и неврозоподобные расстройства (тревожно-фобические, обсессивные, конверсионные и диссоциативные, соматоформные).

Очевидно, что психопатологический подход рассматривает ПСР как соматические нарушения на фоне душевных расстройств, анализу которых и уделяется основное внимание. Напротив, соматически центрированный подход оставляет за пределами рассмотрения те формы ПСР, в которых ведущими оказываются психопатологические синдромы. Вот почему, как отмечает Е. Г. Старостина (2004), «больные с ПСР обращаются к врачам различных соматических специальностей и получают терапию по поводу соматических заболеваний, направленную на коррекцию физиологических функций и симптомов. Однако поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается не выявленной, лечение оказывается недостаточно или совсем неэффективным.»

И тот, и другой аспекты игнорируют донозологические формы ПСР и не уделяют достаточного внимания социально-психологическим факторам их формирования. В то же время важность социального патогенеза, постулированная современной биопсихосоциальной моделью заболеваний (Engel G., 1962, 1977, 1980), особенно высока применительно именно к ПСР, изначально рассматриваемым как следствие нарушения взаимодействия организма с социальной средой (Кришталь В. В., 2001). Как справедливо отмечает М. П. Довгаль (2007): «Практически отсутствуют комплексные психологические и социологические исследования, направленные на изучение состояния психики человека, социального самочувствия, духовного неблагополучия как фактора психосоматических заболеваний.»

Соответственно, представляется целесообразным объединить указанные подходы описания ПСР в рамках их интегративной концепции, включающей как соматические, так и психологические факторы патогенеза, с учетом влияния социальной среды.

Социальные, экзистенциальные и психобиологические основы инфантильности

Зрелость личности предполагает осознанное, индивидуальное решение экзистенциальных проблем, связанных с терминальными жизненными ценностями. Инфантильная же личность для того, чтобы с этими проблемами справляться, прибегает к неадаптивным психологическим защитам. Учитывая, что в основе экзистенциальных проблем лежат глубинные психобиологические, инстинктивные механизмы, зрелость личности предполагает сознательное отношение к потребностям, продиктованным базовым инстинктами, разумное формирование связанной с их удовлетворением мотивации. (Исходя из фрейдовского закона смещения, описывающего психобиологический алгоритм управления поведением как «эстафету»: инстинкт ? потребность ? мотив.)

В психотерапии описаны искажения мышления (А. Бек), выступающие механизмом формирования ментальной патологии и являющиеся следствием неадаптивной возрастной регрессии, возврата к инфантильным когнитивным стереотипам (Сандомирский М. Е., 2005). Но также можно говорить об экзистенциальных искажениях, или нарушении адаптивной утилизации инстинктивных программ поведения, проявляющихся в форме возврата к инфантильным ценностям и жизненным установкам вследствие социальной регрессии, социокультурной примитивизации, иррационализации общества (Сандомирский М. Е., 2011; Волков Е. Н., 2012).

Отчасти подобные искажения могут быть навязаны обществом. Именно так происходило на протяжении нескольких десятилетий, начиная со второй половины ХХ в., когда в развитых странах сформировалось общество потребления (Бодрийяр Ж., 2006) со свойственными ему мифами, затрагивающими сферу ценностей и смысложизненных ориентаций. Конечно, в российской реальности можно говорить преимущественно о виртуальном обществе потребления (Ильин В. И., 2005), ценности которого впрочем тождественны реальному. Отсюда и для значительной части российского общества, особенно молодежи, актуальна происходящая подмена традиционных ценностей, связанных с естественно-природным образом жизни, псевдоценностями консумеризма. Происходящие при этом социокультурные искажения инстинктивно детерминированных ценностей, характерные для общества массового потребления, могут проявляться в полярно оппозиционных вариантах (табл. 1).

Таблица 1. Социокультурные искажения инстинктивно детерминированных ценностей

Описанные процессы амплифицируются благодаря тенденции нового времени – переходу от общества потребления к обществу переживаний (Куренной В., 2012), движущей экономической силой которого служит «экономика впечатлений» (experience economy). Теперь человек меняет характер своей потребительской ориентации с внешней на внутреннюю (Schulze G., 2005), то есть на эмоции, на переживания, накопление которых связано с идеалом «счастливой жизни» (Сувалко А. С., 2013). В качестве смысла жизни для масс теперь преподносится поиск и обретение новых впечатлений, иначе говоря, развлечения и удовольствия – то, что по умолчанию составляет жизненный смысл для малолетнего ребенка!

Поиск переживаний, как известно, лежит в основе такой дезадаптивной инфантильной черты психики, как стремление жить «одним днем», не задумываясь о долгосрочных последствиях актуальных поступков. Отсюда преобладание краткосрочного гедонизма в ущерб долговременному (А. Эллис, 2002) – поиск удовольствий с немедленной реализацией («Нет, нет, я хочу сегодня, я хочу сейчас»).

Такая личностная черта, как повышенная стремление к поиску новых ощущений (Sensation seeking), может интерпретироваться в качестве косвенного признака незрелости личности. Она уподобляется проявлениям

синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей (ADHD), только лишь сохраняющегося во взрослом возрасте. (Отчасти подобное поведение можно расценивать как проявление органического инфантилизма, несформированности активирующей системы мозга и вследствие этого незрелости механизмов концентрации внимания.)

Соответственно представление потребности в новых впечатлениях и переживаниях (Experience seeking) в качестве идеологии общества, основы современного образа жизни представляет собой по сути завуалированную пропаганду инфантильного отношения к последней. И поэтому оборотной стороной или неотъемлемым спутником общества переживаний выступает общество инфантильности. Иными словами, общество социализированной психосоматики и массовых душевных расстройств.

1. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с инстинктом самосохранения:

1.1. Взрослый человек не осознает ценности собственной жизни (как ребенок).

1.2. Недостаточно ответственное отношение к своему здоровью, включая:

– пренебрежение профилактическими мероприятиями, несоблюдение общеизвестных принципов здорового образа жизни либо их преувеличение (орторексия),

– некомплаентное отношение к лечению выявленных заболеваний,

– высокая значимость вторичных выгод болезни.

1.3. Формирование синдрома дефицита удовлетворенности (К. Блум).

В совокупности (1.1—1.3) выступают как факторы риска формирования:

– болезненных зависимостей,

– депрессивных расстройств (включая скрытое суицидальное поведение),

– психосоматических заболеваний (и в целом эпидемии хронических неинфекционных заболеваний).

2. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с инстинктом продолжения рода

2.1. Сохранение зависимости от родителей по достижении зрелого возраста,

нарушение сепарации (которая остается фиктивной или формальной, в лучшем случае – внешней):

– потребительское отношение к родителям даже в зрелом возрасте,

– отказ от ответственности за создание семьи и воспитание детей (субкультуры синглтонов, чайлд-фри),

– тем самым отказ от стереотипов семейной справедливости и возмещения трансгенерационного долга лояльности (в терминах I. Boszormenyi-Nagy, G.M. Spark, 1973),

– делегирование собственным родителям своей родительской роли по отношению к детям.

В результате, когда в подобной семье появляются дети, они усваивают подобный семейный сценарий (по Э. Берну, 1992). У них отсутствует ролевая модель отцовского/ материнского поведения и вырастая, они ведут себя соответственно. Тем самым нарушение социального наследования навыков родительства равносильно трансгенерационной передаче инфантильности.

2.2. Перенос детско-родительских отношений на спутников жизни:

– Требование от партнеров безусловной любви, как ребенок от матери – вместо взрослых (равноправных и симметричных, партнерских) отношений. В психотерапии происходит замещение подобного паттерна взаимоотношений ребенок-родитель в формате безусловного положительного отношения терапевта к пациенту (по К. Роджерсу, 1997, 2002).

– «Детский» эгоцентризм, нарциссизм, эгоизм. Происходит своего рода эгоцентрическая индивидуалистическая фиксация развития (по аналогии с фрейдовскими фиксациями), следствием которой становится неспособность поддержания длительных близких отношений. Онтогенетический аспект такой фиксации связан с тем, что эгоцентризм и эгоизм в норме являются закономерными чертами личности ребенка, в значительной мере изживаемыми в процессе возрастного развития и социализации (Э. Фромм, 1995; Дж. Роллз). Индивидуалистическая фиксация развития приводит к формированию неадаптивных форм эгоизма – неразумного (когда забота человека о себе идет в ущерб интересам окружающих) или болезненного (человек недостаточно заботится о себе, ибо ожидает, что это будут делать другие).

Тем самым инфантильный эгоцентризм и поиск безусловного принятия приводят к одиночеству и оправданию его («жизнь соло» по Э. Клайненбергу, 2014). Напротив, способность к поддержанию устойчивых близких отношений, как известно, служит одним из критериев личностной зрелости/ самоактуализации по А. Маслоу (2008).

Разрыв отношений происходит из-за семейной коммуникативной некомпетентности: неумения подстраиваться к партнеру и учитывать его интересы, высокой конфликтности и дефицита семейной толерантности. При этом детские шаблоны коммуникации, воспроизведения «объектных» отношений проявляются в форме неадаптивных стереотипов социального взаимодействия: известных берновских игр, а также переключения ролей в треугольнике Карпмана «преследователь» – «спаситель» – «жертва» (родитель №1, родитель №2 и ребенок).

3. Нарушения адаптивных стереотипов поведения, связанных с социальным инстинктом

Проявляются (как и инфантильность в целом) нарушением социализации, в двух вариантах.

3.1. Гипосоциализация:

– потребительское отношение к жизни, иждивенчество (социальный паразитизм),