Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Мартина отвел в сторону доктор Эдвардс: «У нас возникли проблемы с анестезией. Их невозможно было предсказать. Иногда такое бывает. Мы не знаем почему. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».

Ни слова о бесплодных попытках интубации. Ни слова о том, что врачи так и не применили экстренную трахеостомию. Ни слова о попытке медсестры предотвратить надвигавшуюся катастрофу.

Мартин кивнул и сказал: «Я понимаю. Спасибо вам».

11 апреля 2005 г. в 23:15 Илэйн Бромили умерла, проведя в коме 13 дней. Мартин, сидевший у ее кровати каждый день, опоздал на несколько минут. Когда он пришел в больницу, Илэйн еще не остыла. Он взял ее за руку, сказал, что любит ее и сделает все, чтобы с детьми ничего не случилось. Затем Мартин поцеловал Илэйн и пожелал ей спать спокойно.

Назавтра перед тем, как забрать из больницы вещи, он спросил детей, хотят ли те увидеть маму в последний раз. К его удивлению, они сказали «да». Они вошли в палату; Виктория встала у изножья кровати, а Адам дотронулся до мамы и попрощался с ней.

Илэйн было всего 37.

2

Эта книга рассказывает о том, как добиться успеха. Мы изучим опыт самых передовых инновационных компаний мира, таких как Google, команда Sky, Pixar и команда Mercedes «Формулы-1», а также таких выдающихся личностей, как баскетболист Майкл Джордан, изобретатель Джеймс Дайсон и звезда футбола Дэвид Бекхэм.

Прогресс – одно из наиболее удивительных явлений в истории человечества за минувшие два тысячелетия, особенно за последние два с половиной века. Речь идет не только о бизнесе и спорте, но и о науке, технологии, развитии экономики. Изменения преобразили практически все сферы деятельности человека, улучшив общую картину мира и жизни каждого из нас.

Рассказывая истории успеха, мы постараемся найти все его составляющие. Мы вскроем и исследуем тайные процессы, которые позволяют учиться, меняться, творить – в бизнесе, в политике, в обычной жизни. Как мы увидим, во всех случаях успех неизменно объясняется – неожиданно и часто не слишком логично – тем, как мы реагируем на неудачу.

С неудачами время от времени сталкиваются все без исключения: дворовая футбольная команда проигрывает матч, мы проваливаем собеседование, не можем сдать экзамен. Иногда неудача может быть куда более серьезной. Ошибки врачей и тех, от чьей работы зависит безопасность других, могут иметь фатальные последствия.

Для того чтобы увидеть неразрывную связь между неудачей и успехом, наше исследование стоит начать с сопоставления двух важнейших отраслей, тесно связанных с безопасностью: здравоохранения и авиации. Как мы увидим, они имеют отличия в психологии, культуре и структуре. Но самое существенное отличие кроется в отношении к неудаче.

В отрасли авиаперевозок к неудачам относятся не так, как везде. Каждый летательный аппарат оборудован двумя почти неуничтожимыми «черными ящиками», один из которых регистрирует сигналы, подаваемые автономным электронным системам, а второй записывает разговоры и звуки в кабине экипажа[2 - Сегодня «черные ящики» делают ярко-оранжевыми, чтобы их было легче обнаружить, и часто два «ящика» совмещают в одном.]. Если случается происшествие, «ящики» открывают и извлеченные из них данные анализируют, устанавливая причину происшествия. «Черные ящики» позволяют впоследствии что-то изменить, чтобы не повторять одну и ту же ошибку дважды.

Благодаря «черным ящикам» авиация достигла впечатляющего уровня безопасности. В 1912 г. восемь из четырнадцати пилотов американской армии погибли в авариях – больше половины [2]. На заре развития авиационной техники потери в школах военной авиации были близки к 25 %. В то время цифра не казалась удивительной. Летать в небесах на неуклюжих деревянных и металлических конструкциях опасно по определению.

Сегодня, однако, все по-другому. По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в 2013 г. в мире было совершено 36,4 млн коммерческих авиарейсов, которые перевезли больше 3 млрд пассажиров. Погибло только 210 человек. На каждый миллион полетов на самолетах, которые изготовлены в странах Запада, приходится 0,41 авиакатастрофы (одна катастрофа на 2,4 млн полетов) [3].

В 2014 г. число жертв выросло до 641, частично из-за катастрофы рейса 370 Malaysia Airlines, когда погибло 239 человек. Большинство тех, кто расследовал причины аварии, убеждены в том, что здесь мы имеем дело не с обычной катастрофой, а с преднамеренным саботажем. Поиск «черных ящиков» продолжается до сих пор. Но даже если мы включим данный инцидент в статистику, окажется, что доля авиакатастроф на миллион взлетов упала в 2014 г. до исторического минимума – 0,23 [4]. Для членов IATA, многие из которых используют самые надежные способы обучения на ошибках, эта доля составила 0,12 (одна авиакатастрофа на каждые 8,3 млн взлетов) [5].

Авиация пытается повысить безопасность полетов множеством способов. Новые предложения возникают почти каждую неделю. Когда в марте 2015 г. во Французских Альпах разбился самолет компании Germanwings, на повестку дня встал вопрос о психическом здоровье пилотов. Эксперты авиаиндустрии отдают себе отчет в том, что непредвиденные обстоятельства, повышающие (порой резко) риск возникновения аварии, могут сложиться в любое время, однако обещают, что всегда будут пытаться как можно больше узнать о неблагоприятных событиях, чтобы неудачи не повторялись. В конце концов, именно в этом заключен весь смысл авиационной безопасности.

Совсем иную картину мы видим в области здравоохранения. В 1999 г. американский Медицинский институт опубликовал беспрецедентное исследование, озаглавленное «Человеку свойственно ошибаться» (To Err is Human). Согласно этому исследованию, ежегодно из-за медицинских ошибок, которых можно избежать, умирают от 44 до 98 тысяч американцев [6]. В другом исследовании профессор Гарвардского университета Люсьен Лип приводит еще более ужасающие цифры. Если верить его всеобъемлющей статье, в одной только Америке каждый год миллион пациентов страдают от ошибок больничного персонала и 120 тысяч из них умирают [7].

Но и эта статистика, как бы она ни шокировала, преуменьшает истинный масштаб проблемы. В 2013 г. исследование, опубликованное Journal of Patient Safety [8], оценивает в более чем 400 тысяч ежегодное число преждевременных смертей, связанных с предотвратимым вредом (в это понятие входят: ошибочный диагноз, неправильно назначенные лекарства, повреждения, полученные во время операции, операции не на тех частях тела, некорректное переливание крови, падения, ожоги, пролежни, послеоперационные осложнения.) Летом 2014 г., выступая в сенате США, Питер Дж. Проновост, доктор медицины, профессор Университета Джонса Хопкинса и один из самых уважаемых клиницистов мира, указал, что данные потери – эквивалент двух разбившихся аэробусов в сутки.

«Эти цифры на самом деле означают, – говорил Проновост, – что ежедневно разбивается два “Боинга-747”. Каждые два месяца случается новое 11 сентября. Ни в одной другой области нам бы не было причинено столько предотвратимого вреда» [9]. В списке самых ужасных убийц статистика помещает предотвратимые медицинские ошибки в больницах на третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Однако и эти данные неполны. Они не включают смертные случаи в домах престарелых и вне больниц, например в аптеках, центрах по уходу и частных клиниках, где надзор не столь строг. По словам Джо Грэйдона, доцента отделения фармацевтической практики и эмпирического обучения Университета Северной Каролины, ошибки, которых можно избежать, каждый год уносят жизни более полумиллиона американских пациентов [10].

Но нас должна беспокоить не только статистика смертей: ущерб от медицинских ошибок не обязательно означает смерть. Выступавшая на упоминавшихся сенатских слушаниях Джоанна Диш, профессор клиники Миннесотской школы медсестер, рассказала о своей соседке, которая «пережила двустороннюю мастэктомию ради избавления от рака, только чтобы вскоре после операции узнать, что кто-то перепутал данные биопсии и рака у нее не было» [11].

Такого рода ошибки не фатальны, но все равно могут стать катастрофой для жертв и их семей. Согласно оценкам, пациентов, страдающих от серьезных осложнений, в десять раз больше, чем пациентов, которых медицинские ошибки убивают. Как говорит Диш: «Речь идет не о тысяче предотвратимых смертей в день, но о тысяче предотвратимых смертей и десяти тысячах случаев предотвратимых серьезных осложнений в день… Эта ситуация затрагивает каждого» [12].

Британская статистика пугает не меньше. В отчете Счетной палаты за 2005 г. говорится, что в год около 34 тысяч пациентов умирает от ошибок других людей [13]. Там же утверждается, что общее число пострадавших (смертельно и несмертельно) пациентов – 974 тысячи человек. Исследования, проводившиеся в отделениях неотложной помощи в больницах, показали, что каждый десятый пациент гибнет или страдает в результате медицинской ошибки или несовершенств системы. Французская система здравоохранения приводит еще большую цифру – 14 %.

Проблема вовсе не в маленькой группе безумных или некомпетентных врачей-убийц, которые несут смерть пациентам. Медицинские ошибки следуют нормальному распределению [14]. Чаще всего врачи ошибаются не потому, что они халатны, ленивы или злонамеренны. Нет, они ошибаются, когда делают свое дело старательно и усердно, как того требует их профессия.

Тогда почему ошибок случается так много? Одна из проблем – сложность медицины. Всемирная организация здравоохранения насчитывает 12 420 болезней и нарушений, и все они требуют от врачей различных действий [15]. Подобная сложность порождает множество возможностей совершить ошибку – от постановки диагноза до назначения лечения. Другая беда – ограниченные ресурсы. Врачи часто перерабатывают, больницы переполнены и нередко страдают от недостатка финансирования. Третья проблема – то, что врачам иногда нужно принять решение очень быстро. В серьезных случаях врач редко располагает временем, чтобы проанализировать разные методы лечения. Иногда серьезнейшей ошибкой становится прокрастинация: врач тянет с решением до последнего, даже если в итоге придет к «правильному» выводу.

Однако за ошибками стоит и еще кое-что – более глубинное, трудноуловимое, не имеющее отношения к ресурсам, зато связанное с профессиональной культурой. Как выясняется, у многих ошибок, совершаемых в медицине (и в других сферах жизни), есть особенные «траектории», еле различимые, но предсказуемые модели, которые ученые, изучающие происшествия, называют «схемами». Когда информация о происшествии не скрывается и честно оценивается, такие ошибки можно выявить, после чего проводятся реформы, предотвращающие их повторение, – как в авиации. Но чаще всего этого не происходит.

Звучит просто, не так ли? Учиться на ошибках – языковое клише, но по причинам как прозаическим, так и глубинным на ошибках чаще всего не учатся, и это – одно из величайших препятствий на пути прогресса нашей цивилизации. Здравоохранение – лишь один пример из длинной и яркой истории нежелания учиться на ошибках. Устраните это препятствие – и преобразится не только медицина, но и бизнес, и политика, и много что еще. Прогрессивное отношение к неудаче – краеугольный камень успеха любой организации.

В этой книге мы изучим нашу реакцию на неудачу на уровне индивидов, бизнеса и общества. Как мы справляемся с неудачами, чему в итоге учимся? Как реагируем, когда что-то идет не так – вследствие промаха, оплошности, нарушения правил, забывчивости или коллективной неспособности сделать что-либо, как в случае, приведшем весной 2005 г. к смерти здоровой 37-летней матери двоих детей?

Все мы понимаем, пусть и по-разному, что признавать ошибки тяжело. Даже в банальных ситуациях, скажем после неудачной игры в гольф, мы можем вспылить, если позднее партнер спросит, почему мы так плохо играли. А уж когда неудача связана с чем-то важным – работа, роль родителя, общественный статус, – отношение к ошибкам переходит на совсем другой уровень.

Когда под вопросом оказывается наш профессионализм, мы склонны яростно защищаться. Мы не желаем думать о том, что проявили некомпетентность или оказались не способны решить проблему. Мы не хотим, чтобы наша репутация пострадала в глазах коллег. Для врачей, которые учились много лет и достигли вершин своей профессии, разговор об ошибках чреват психологической травмой.

Общество в целом относится к ошибкам крайне противоречиво. Мы можем сколько угодно оправдывать свои неудачи, но, когда ошибаются другие, тут же выдвигаем обвинения. После крушения южнокорейского парома в 2014 г. президент Южной Кореи Пак Кын Хе еще до начала расследования заявила, что действия капитана парома равносильны убийству [16]. Это была реакция на требование разъяренной общественности наказать виновного.

Найти козла отпущения – инстинкт, сидящий в нас слишком глубоко. Когда читаешь о мгновениях, которые стоили жизни Илэйн Бромили, легко ощутить укол раздражения. Может быть, даже гнева. Почему не применили трахеостомию, когда Илэйн можно было спасти? Почему медсестра промолчала? О чем они все думали? Если говорить об эмоциях, наше сочувствие жертве почти всегда идет рука об руку со злостью на тех, кто стал причиной ее смерти.

Но, как мы увидим, у злости есть и обратная сторона. Отчасти именно потому, что мы готовы упрекать других в совершении ошибок, мы склонны скрывать собственные неудачи. Мы очень хорошо понимаем, как другие отреагируют на наши ошибки, как они будут показывать на нас пальцем, как им даже в голову не придет влезть в нашу шкуру и представить себя в сложной, давящей ситуации, в которой была совершена оплошность. В результате правдивость исчезает и возникает потребность скрыть ошибки. Жизненно важная информация, которая нужна нам, чтобы научиться избегать ошибок, становится недоступной.

Если отступить от конкретики и рассмотреть картину в целом, ирония ситуации возрастет. Как показывают исследования, мы зачастую так сильно переживаем из-за провала, что делаем свои цели неопределенными, чтобы никто не смог обвинить нас в том, что мы их не достигли. Мы стараемся не потерять лицо еще до того, как попытаемся добиться чего-либо.

Мы скрываем ошибки не только для того, чтобы защититься от других, но и для того, чтобы защититься от самих себя. Экспериментально доказано, что человек весьма искусно вычеркивает неудачи из памяти, как монтажеры вырезают неудачные кадры из пленки, – к этому мы еще вернемся. Мало того что мы не учимся на ошибках, мы еще и удаляем их из той официальной автобиографии, которую помним.

У традиционного взгляда на неудачу («неудача – это плохо, неудач нужно стыдиться, в неудачах нужно обвинять») имеются глубокие культурные и психологические корни. Согласно исследованиям Сидни Деккера, психолога и специалиста по системам из австралийского Университета Гриффита, тенденция клеймить за ошибки возникла по меньшей мере две с половиной тысячи лет назад [17].

Задача этой книги – предложить принципиально иной подход к ошибкам. Нам нужно пересмотреть свои отношения с неудачей, пересмотреть на уровне индивида, организации, общества. Это наиболее важный шаг на пути к революционному увеличению эффективности, которое позволит ускорить развитие человечества и преобразить отстающие области жизнедеятельности. Только дав понятию неудачи новое определение, мы сможем ускорить прогресс, усилить творческий потенциал и увеличить способность к адаптации.

Прежде чем отправиться дальше, необходимо рассмотреть идею «замкнутого цикла», о которой мы будем вспоминать на этих страницах не раз и не два. Проще всего ее продемонстрировать на примере ранней истории медицины, когда такие великие первопроходцы, как Гален Пергамский (II в.), популяризовали кровопускание и использование ртути в качестве панацеи от всех болезней. Подобные методы лечения применялись из лучших побуждений и в согласии с передовой наукой того времени [18].

Многие из этих методов были неэффективными, а некоторые причиняли организму огромный вред. Так, кровопускание ослабляло пациентов тогда, когда они были уязвимее всего. Врачи не понимали этого по простой, но серьезной причине: они никогда не проверяли этот метод лечения должным образом и не могли правильно определить причину неудачи. Если пациент выздоравливал, врач говорил: «Его спасло кровопускание!» Если же пациент умирал, врач говорил: «Вероятно, он был очень болен, если даже чудодейственное кровопускание не смогло его спасти!»

Это и есть классический замкнутый цикл. Кровопускание считалось прекрасным методом лечения вплоть до XIX в. Джерри Грин-стоун, написавший историю кровопускания, сообщает, что доктор Бенджамин Раш еще в 1810 г. был известен тем, что «избавлял больных от больших объемов крови и часто пускал кровь многократно». По сути, на протяжении 1700 лет врачи убивали пациентов – и не потому, что им не хватало разумности или сострадания, а потому, что они не видели изъянов в своей методике. Если бы они провели клиническое исследование метода (к этой идее мы тоже еще вернемся)[3 - Многие историки сходятся в том, что первое клиническое исследование в современном смысле провел в 1747 г. шотландский врач Джеймс Линд. Он искал средство от цинги и во время длительного путешествия на корабле Ост-Индской компании провел эксперимент по лечению болезни, включив в рацион матросов цитрусовые.], недостатки кровопускания были бы выявлены, что способствовало бы прогрессу медицины.

За двести лет, прошедших после первых клинических исследований, медицина совершила скачок от идей Галена к чудесам генной терапии. Медицинская наука далека от совершенства и страдает, как мы увидим, от множества недостатков, однако готовность тестировать идеи и учиться на ошибках изменила ее в корне. Парадокс в том, что медицина быстро развивалась посредством «разомкнутого цикла», а здравоохранение (то есть система, которая определяет, какие методы должны использовать реальные врачи, работающие в сложных системах) отставало. (У словосочетаний «замкнутый цикл» и «разомкнутый цикл» есть особые значения в технологических процессах и теории формальных систем, отличающиеся от принятых в этой книге. Еще раз подчеркнем: для наших целей замкнутый цикл определяется как ситуация, в которой неудача не ведет к прогрессу, поскольку данные об ошибках и недостатках неверно интерпретируются или игнорируются; и наоборот, разомкнутый цикл ведет к прогрессу, поскольку обратная связь вызывает адекватные действия.)

В следующих главах мы обнаружим, что в современном мире замкнутые циклы встречаются буквально везде: в правительственных учреждениях, в бизнесе, в больницах, в частной жизни каждого из нас. Мы поймем, откуда эти замкнутые циклы берутся, как исподволь развиваются – и почему вполне разумные люди ничего с ними не делают, продолжая ходить по кругу. Мы узнаем, как распознать замкнутый цикл и разомкнуть его, чтобы освободиться от оков и обрести знание.

Многие учебники обращают внимание на тонкие отличия между разными типами неудач. Они говорят об ошибках, промахах, повторах, неоптимальных результатах, нарушении правил, упущениях, ошибках методики, статистических ошибках, провале эксперимента, случайных ошибках и т. д. Детальная классификация неудач потребовала бы отдельной книги, поэтому о нюансах мы будем говорить, когда возникнет необходимость.

И еще одно. Никто не хочет ошибаться. Преуспеть желают все – предприниматели, спортсмены, политики, ученые, родители. Но на уровне коллектива, на уровне сложной системы успех достижим, только если мы признаём свои ошибки, учимся на них и создаем атмосферу, в которой – в определенном смысле – ошибаться «безопасно».

И если неудача приводит к такой трагедии, как смерть Илэйн Бромили, учиться на ошибках – моральная необходимость.

3

Мартин Бромили – мужчина среднего телосложения с коротко стриженными темными волосами. Он спокойно излагает факты, но, когда доходит до того, как была отключена система жизнеобеспечения Илэйн, его голос срывается.

Мы с Мартином встретились ясным весенним утром в Лондоне. «Я спросил детей, хотят ли они попрощаться с мамой, – говорит он. – Оба сказали “да”, я отвез их в больницу, мы дотронулись до ее руки и сказали: прощай…»

Он замолкает, успокаивается. «Они тогда были очень маленькими, такими невинными, и я знал, что эта потеря наложит отпечаток на всю их жизнь. Но больше всего мне жаль Илэйн. Она была такой прекрасной матерью! Я был убит тем, что она не сможет радоваться, глядя, как растут наши дети».