Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями

Но в войне против нашего самого страшного врага мы это делаем постоянно. И как только угроза отступает, мы обо всем забываем до следующего раза. Правительство, промышленность, СМИ и общественность никогда не воспринимают перспективу очередной микробной угрозы достаточно серьезно. Каждый рассчитывает, что проблемой займется кто-то другой. В результате мы оказываемся совершенно неподготовленными, у нас не хватает инвестиций, уверенного руководства, общественной воли, а ведь мир уже заплатил заоблачную цену за сигнал, к которому он, возможно, прислушается, а возможно, и нет.

Что было бы, если бы мы восприняли угрозу SARS как урок и, как сказано в главе 13, первую ласточку грядущих событий?

Мы бы приложили серьезные усилия к созданию вакцины от этого коронавируса, которая могла оказаться эффективной против COVID-19. Но даже если бы и не оказалась, мы все равно ушли бы далеко вперед в фундаментальных исследованиях, понимании процесса и разработке «платформы» для вакцины от коронавируса.

У нас не всегда будет наготове подходящая вакцина, когда случится вспышка Болезни X, но не надо путать это с будущей пандемией гриппа, которой боятся все чиновники системы здравоохранения. Это то, что мы можем предвидеть и к чему должны готовиться. Как сказано в главе 20, нам нужна принципиально новая вакцина против гриппа (ее иногда называют универсальной вакциной), эффективная против всех или большинства штаммов вируса и не зависящая от ежегодной вакцины различной эффективности, формула которой основана главным образом на догадках о том, какие штаммы будут доминировать в предстоящем сезоне. Решение этой задачи, скорее всего, потребует усилий, по масштабу соизмеримых с усилиями, затраченными на разработку Манхэттенского проекта, со всеми сопутствующими издержками, однако мы просто не представляем, каким еще образом можно спасти столько жизней и уберечь человечество от медицинской и экономической катастрофы, на восстановление после которой уйдут многие десятилетия.

После западноафриканского кризиса, вызванного лихорадкой Эбола, такими организациями, как Организация Объединенных Наций, Всемирная организация здравоохранения, Национальная академия медицины, а также совместными усилиями Гарвардского института глобального здравоохранения и Лондонской школы гигиены и тропической медицины был издан целый ряд докладов, содержащих хорошо изученные данные и серьезную аналитику. Все они подробно описывали изначальное отсутствие координации действий и отказ признавать масштабы проблемы, во всех содержались схожие ценные стратегии и методические рекомендации в отношении того, как реагировать в следующий раз. Однако лишь немногие из рекомендованных мер были реализованы, и с тех пор эти документы в большинстве своем пылились на полках. В результате мы практически не достигли никакого прогресса по сравнению с ситуацией, сложившейся на начало той эпидемии.

Чтобы противостоять любой потенциальной пандемии, необходимо подключать творческое воображение и представлять, что может произойти и к чему мы должны быть готовы. Сюда относится планирование действий, направленных на обеспечение непрерывности деятельности учреждений здравоохранения, органов государственного управления и предприятий. Нам необходим международный стратегический запас таких вещей, как жизненно важные лекарственные препараты, аппараты искусственной вентиляции легких для пациентов и средства индивидуальной защиты для медицинских работников. В США должны быть собственные запасы указанной продукции, при этом объем поставок должен соответствовать реальной ситуации, чтобы не допустить той крайней недостаточности материалов, с которой нам приходится иметь дело сегодня, в борьбе с пандемией COVID-19. А еще нам необходим тщательно проработанный план для немедленного развертывания дополнительного потенциала больниц и клиник, например установка палаток на парковках, чтобы пациенты с подозрением на новую инфекцию в приемном отделении могли быть отделены и при необходимости изолированы от обычных пациентов.

С учетом вызванных пандемией COVID-19 болезней, смертей, тягот и экономических потерь величайшей трагедией будет отказ использовать этот кризис как урок и основу для подготовки к будущим событиям. Если история может чему-то научить, нас почти наверняка вновь ждет неожиданная встреча с каким-нибудь микробом или штаммом, угрожающим очередной широко распространившейся инфекционной болезнью. Но если на свою беду мы окажемся неподготовленными к этой встрече и не используем все программы действий и ресурсы, которые, как мы уже знаем, нам понадобятся, то винить останется только самих себя.

Никогда нельзя забывать, что опасный микроб, находящийся сегодня в любой точке мира, может завтра оказаться повсюду.

Вот о чем эта книга.

Введение

Когда я работал государственным эпидемиологом штата Миннесота, некоторые представители средств массовой информации называли меня Майк Дурные Вести, потому что в телефонных беседах с чиновниками и руководителями предприятий я почти никогда не сообщал ничего, что им было бы приятно услышать. В материале Кермита Паттисона, вышедшем под таким названием в журнале Mpls St Paul, был следующий подзаголовок: «Упрямый и прямолинейный эпидемиолог штата утверждает, что он всего лишь посланник с фронта борьбы с микробами. Кем бы он ни был, новости неутешительные».

Не знаю, почему мне инкриминировали упрямство, но полностью согласен с обвинением в том, что был прямолинеен. Причина – в моей вере в то, что я называю эпидемиологией с последствиями. Иными словами, пытаясь изменить то, что может произойти, если мы будем сидеть сложа руки, мы можем положительным образом влиять на ход истории, а не просто регистрировать факты и задним числом давать объяснения. Благодаря успехам, достигнутым в 1960–1970-х гг. двумя выдающимися специалистами в области здравоохранения, доктором Биллом Фоге[2 - Уильям Фоге – американский врач и эпидемиолог, разработавший глобальную стратегию, которая привела к искоренению оспы в конце 1970-х гг. – Прим. ред.] и ныне покойным доктором Д. Э. Хендерсоном[3 - Дональд Хендерсон – американский врач, педагог, эпидемиолог, занимавшийся исследованиями и работами по искоренению оспы во всем мире и запуску международных программ вакцинации детей. – Прим. ред.], при поддержке буквально тысяч других людей, бессчетное число миллионов еще не рожденных младенцев уже избавлены от смертоносной оспы. Возможности для такого дела, способного изменить жизнь к лучшему, все еще есть, надо лишь их признать и иметь коллективную волю к действию.

Эта книга вобрала в себя результаты моей активной работы, наблюдений, переживаний, исследований вспышек заболеваний, анализа программ и выработки политики в отношении основных проблем современного здравоохранения. В их числе инфекционно-токсический шок, СПИД, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), резистентность к антибиотикам, пищевые инфекции, заболевания, предупреждаемые вакцинацией, биотерроризм, зоонозные инфекции (передающиеся от животного человеку), включая лихорадку Эбола, а также трансмиссивные заболевания (переносчиками которых являются комары, клещи и мухи, например вирусы денге и Зика). Каждое событие, каждое появление непредвиденных трудностей – на местном, региональном, национальном или международном уровне – оказывали влияние на мое мышление и формировали его, каждое из них давало важный урок борьбы с самым беспощадным из наших врагов и возможность увидеть проблемы здравоохранения в новом ракурсе.

Потому что, по сути, инфекционные болезни – самый страшный враг, с которым сталкивается человечество. Верно, что инфекция – далеко не единственный вид заболеваний, затрагивающий каждого из нас в отдельности, однако единственный, который влияет на нас в совокупности и подчас в массовом порядке. Болезни сердечно-сосудистой системы, рак и даже болезнь Альцгеймера могут иметь катастрофические последствия для отдельного человека, и исследования, направленные на поиск средств для излечения от них, достойны похвалы. Однако эти болезни все же не способны изменить привычное функционирование общества, воспрепятствовать путешествиям, торговле и работе промышленных предприятий или усилить политическую нестабильность.

Если и есть какая-то конкретная тема моей профессиональной деятельности, это соединение разрозненных элементов информации и составление из них логически связанной линии, направленной в будущее. К примеру, еще в 2014 г. я писал и читал лекции о том, что появление вируса Зика в Северной и Южной Америке – это всего лишь вопрос времени. В 2015 г., выступая перед профессиональной аудиторией в Национальной академии медицины, я предсказал, что в одном из крупных городов, не относящихся к Ближнему Востоку, вскоре будет зарегистрирован ближневосточный респираторный синдром (MERS). Мне не поверили. А спустя несколько месяцев это случилось в Южной Корее, в Сеуле.

Я не претендую на то, что обладаю уникальными способностями. Прогнозирование проблем и потенциальных угроз должно быть стандартной практикой в общественном здравоохранении.

Создавая Центр исследований и политики в области инфекционных заболеваний (CIDRAP), который я сейчас возглавляю в Миннесотском университете, я помнил о том, что без политики исследования будут топтаться на месте. Другими словами, мы склонны переходить от кризиса к кризису, не прогнозируя их и не доводя дело до полного завершения.

Чтобы быть эффективными, наука и политика должны иметь точки соприкосновения. Поэтому в этой книге мы нередко упоминаем о реализованных или необходимых достижениях в науке о профилактике заболеваний, не всегда уделяя такое же внимание тому, как использовать эти достижения.

В этой книге мы стремимся представить вам новый подход к тому, как расценивать угрозы, связанные со вспышками инфекционных заболеваний в двадцать первом веке. Рассматривая широкий спектр инфекционных болезней, мы сосредоточим внимание на выявлении и изучении тех недугов, которые могут нарушить социальное, политическое, экономическое, эмоциональное или экзистенциальное благополучие больших регионов или даже всей планеты. Хотя заболеваемость и смертность, безусловно, являются главными соображениями, они не единственные. Современная реальность такова, что несколько подтвержденных случаев заболевания оспой в любой точке мира вызвали бы больше паники, чем вызывают многие тысячи смертей от малярии в одной только Африке.

Иначе говоря, мы не всегда проводим рациональное различие между тем, что способно нас убить, и тем, что может навредить нам, напугать или просто причинить неудобства. В результате мы не всегда принимаем рациональные решения относительно того, куда вкладывать ресурсы, на что должна быть нацелена политика и – скажем прямо – что делать с нашими страхами. Пока мы это пишем, большая часть западного мира весьма обеспокоена вопросом распространения вируса Зика и его связи с микроцефалией, другими врожденными пороками и синдромом Гийена – Барре. А ведь за последние несколько лет от переносимого тем же самым комаром вируса денге в том же регионе погибло гораздо больше людей, однако это вряд ли попадет в поле зрения общественности. Почему? Вероятно, потому, что трудно вообразить ситуации, настолько же драматичные и пугающие, как рождение младенца с маленькой головой и неясная судьба инвалида. Это самый страшный кошмар любого родителя.

В этой книге при описании болезни мы обращаемся к двум метафорам. Первая из них – «преступление», вторая – «война», и обе уместны, поскольку наша война против инфекционных болезней тем или иным образом напоминает эти ужасные ситуации. При расследовании и идентификации вспышки мы работаем как детективы. А реагируя на вспышку, мы должны действовать как военные стратеги. Нам никогда не изжить преступность и войну, и точно так же мы никогда не изживем болезни. Мы ведем непрерывную борьбу с преступностью, и точно так же мы постоянно сражаемся с болезнями.

В первых шести главах мы расскажем истории, опишем случаи и дадим информацию, которая послужит контекстом для остальных частей книги. А после обсудим наиболее, на мой взгляд, серьезные угрозы и проблемы, а также практические меры для их устранения.

В 2005 г. я написал статью под названием «Подготовка к следующей пандемии» для журнала Foreign Affairs. Она завершалась следующим предупреждением:

Это критический момент в истории. Времени на подготовку к следующей пандемии в обрез. Сейчас мы должны действовать решительно и целенаправленно. Когда-нибудь после очередной пандемии комиссии, созданной по типу Комиссии 9/11, будет поручено определить, насколько хорошо руководители государственных органов, бизнеса и системы здравоохранения, имея четкое предупреждение, подготовили мир к катастрофе. Каков будет вердикт?

За одиннадцать лет, прошедших с того времени, как я написал эти слова, почти ничего не изменилось.

Мы могли попытаться напугать вас кровотечением из глаз и превратившимися в кашу внутренними органами, так что вы потеряли бы от страха голову, как это делают в некоторых книгах и фильмах, но в подавляющем большинстве случаев эти образы являются искажением фактов и не имеют отношения к делу. Правда и реальность должны быть достаточно убедительны, чтобы, напугав нас, наоборот, заставить мыслить трезво.

Мой подход к проблемам борьбы с нашим смертельным врагом лишен и оптимизма, и пессимизма. Я пытаюсь быть реалистом. Единственный способ противостоять постоянно присутствующей угрозе инфекционных заболеваний и справиться с ней – понять эти проблемы, чтобы немыслимое не стало неизбежным.

Глава 1

Черные лебеди и красные уровни опасности

Здесь что-то происходит.

Не совсем понятно что.

    BUFFALO SPRINGFIELD

Кто? Что? Когда? Где? Почему? Как?

Точно так же как журналисты и полицейские детективы, эпидемиологи, эти «детективы болезней», всегда стремятся собрать как можно больше элементов пазла под названием «Как это произошло?» и узнать составляющие, которые помогут воспроизвести последовательность событий. В этом заключается суть эпидемиологии, да и всей диагностической медицины: соединить точки и составить связную историю. И только после того, как мы соберем достаточно информации и поймем, что случилось, можно приступать к решению проблемы. Будучи детективами-медиками, порой мы можем полностью остановить вспышку заболевания, не разобравшись, как действуют все кусочки сложного пазла. К примеру, мы выяснили, что от определенного пищевого продукта людям становится плохо, хотя не знаем, каким образом продукт был испорчен. Однако чем больше нам удастся узнать, тем более широкими возможностями мы будем обладать, чтобы раскрыть тайну и не допустить возникновения проблем с подобным заболеванием в будущем.

В день, который навсегда останется в моей памяти, за столом в зале совещаний у директора Центра по контролю заболеваний (ЦКЗ) в Атланте (позднее превратившегося в Центры по контролю заболеваний, а затем в Центры по контролю и профилактике заболеваний – Centers for Disease Control and Prevention, CDC) собралось порядка десяти человек. Никто из нас не знал, что и думать о случаях, которые нам только что представили. Мысленно мы пробегали контрольный перечень вопросов.

Что? В одной группе пневмоцистная пневмония (ПП) – редкая паразитарная инфекция, вызывающая угрожающую жизни пневмонию и возникающая преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой. В другой – саркома Капоши (СК), обезображивающая злокачественная опухоль, которую, как сейчас уже известно, вызывает вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Она тоже чаще встречается у людей с нарушениями в работе иммунной системы. Болезнь начинается с появления небольших красных или синевато-черных пятен на коже или слизистой оболочке рта, носа или гортани. Со временем очаги поражения становятся весьма болезненными, выпуклыми и зачастую распространяются на легкие, желудочно-кишечный тракт и лимфатические узлы.

Когда? Непосредственно в момент нашего заседания – июнь 1981 г.

Где? Случаи ПП регистрировались в основном в районе Лос-Анджелеса, случаи СК – в районе Нью-Йорка.

Кто? Две группы молодых, в остальных отношениях здоровых мужчин-геев, проживающих в противоположных концах страны.

Почему? Как? В этом и заключались загадки.

Потому что всем нам было известно, что эти редкие, непонятные болезни не должны появляться у этого контингента пациентов.

Во главе стола в длинной узкой комнате с обшитыми темным деревом стенами сидел доктор Джеймс Карран. В то время он работал в отделении ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем), и его команда сотрудничала с филиалом ЦКЗ в Финиксе, занимающимся вирусными гепатитами. Меня интересовал гепатит B, я изучал вопрос о том, каким образом произошло заражение медицинского персонала одной из больниц в Миннеаполисе. За четырнадцать месяцев было зарегистрировано более восьмидесяти таких пациентов, в их числе молодой врач, скончавшийся в результате заражения гепатитом на работе.

Джим – один из самых ярких представителей нашей профессии, тот, кто не боится высказывать собственное мнение. Когда-то я подумывал о том, чтобы устроиться на работу в его отделение ЦКЗ. А сейчас он готовился приступить к исследованию новой, еще не одобренной вакцины против гепатита B на мужчинах-геях в нескольких городах Соединенных Штатов. Геи подвержены высокому риску в связи с высокой вероятностью передачи вируса во время анального секса, при этом у лиц, имеющих нескольких партнеров, риск еще выше.

На совещании также присутствовали доктор Билл Дэрроу, специалист отделения ЗППП по поведенческим аспектам инфекционных заболеваний, и доктор Мэри Гинан, врач, кандидат наук, ведущий вирусолог отделения ЗППП.

Присутствовал и доктор Деннис Джуранек из отделения паразитарных болезней, принимавший активное участие в раннем сборе информации по этим случаям. Поскольку в США пневмоцистная пневмония встречалась весьма редко, производитель пентамидина, основного лекарственного препарата, используемого для ее лечения везде в мире, не пожелал тратить время и деньги на полноценный процесс его одобрения Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA). Поэтому ЦКЗ был единственным в США местом, где это лекарство могло храниться как нелицензированный, экспериментальный препарат. На громкой связи был доктор Уэйн Шандера из Лос-Анджелеса, помогавший контролировать вспышки заболеваний в рамках работы службы эпидемиологической разведки (Epidemic Intelligence Service, EIS). EIS – это учебная программа ЦКЗ для молодых эпидемиологов и других специалистов системы здравоохранения, командируемых в разные точки страны и мира для расследования вспышек неизвестных и потенциально опасных заболеваний.

Для двадцативосьмилетнего эпидемиолога, уроженца Среднего Запада, работа со столь выдающимися профессионалами и пребывание в ЦКЗ были сродни телепортации на космический корабль. Я был признателен Джиму за приглашение на эту встречу, хотя бы и в качестве мелкого игрока. Как начальник отдела эпидемиологии острых заболеваний департамента здравоохранения штата Миннесота, я прибыл в ЦКЗ по другому поводу – на совещание по инфекционно-токсическому шоку (ИТШ), патологическому состоянию, которому на тот момент я посвятил почти год активных исследований. По этой причине, а также благодаря моему опыту работы в области эпидемиологического надзора при вспышках необъяснимых болезней и тому факту, что я оказался в здании, Джим пригласил меня, чтобы помочь обрисовать картину, какой она представляется на местах. Кроме того, в департаменте здравоохранения Миннесоты я руководил группой, занимавшейся изучением нескольких недавних крупных вспышек вирусного гепатита другого типа среди геев. Теперь это заболевание известно под названием «гепатит А».

Такова была ситуация в здравоохранении и таков был опыт моей исследовательской деятельности, когда я вместе с остальными присутствующими в зале совещаний директора ЦКЗ столкнулся с этой загадкой.

В выпуске от 5 июня 1981 г. еженедельника Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), эпидемиологического бюллетеня ЦКЗ, беспристрастным научным языком были опубликованы данные:

В период с октября 1980 по май 1981 г. 5 молодых мужчин, все активные гомосексуалисты, лечились от подтвержденной биопсией пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, в трех разных больницах Лос-Анджелеса, штат Калифорния. Двое пациентов погибли. У всех пяти пациентов в прошлом или настоящем лабораторно подтверждена цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и кандидозная инфекция слизистых. Описания клинических случаев этих пациентов приводятся.

В отчете описаны пять мужчин в возрасте от двадцати девяти до тридцати шести лет, четверо из которых прежде были здоровы, а пятый тремя годами ранее успешно излечен от лимфомы Ходжкина. ЦМВ – распространенный вирус, о наличии которого большинство носителей не подозревает, потому что, как правило, он не вызывает каких-либо симптомов. Поскольку он передается от человека к человеку через биологические жидкости (слюну, кровь, мочу и сперму) и поскольку при наличии нескольких партнеров обмен такими жидкостями происходит интенсивнее, а также по той причине, что при анальном сексе гораздо чаще, чем при вагинальном, возникают небольшие ссадины и кровотечения, наличие этого вируса часто отмечается у ведущих активную половую жизнь геев. МСМ (мужчины, практикующие секс с мужчинами) – такой специальный термин использовали в те времена. Однако было известно, что ЦМВ вызывает различные проблемы со здоровьем у людей с ослабленной иммунной системой. Кандидозная инфекция у этих мужчин могла указывать на некое угнетающее действие на иммунитет. Пациент 4, самый молодой в группе, тот, что ранее излечился от болезни Ходжкина, был одним из двух умерших. Он получал лучевую терапию. Это ли привело к подавлению его иммунной системы? Оказал ли какое-то воздействие сам рак? Что насчет четверых остальных?