Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Таким образом, с учетом поставленной задачи улавливать тенденции – последние могут быть сформулированы следующим образом.

В экономике психиатрии и психотерапии:

1) рост общего количества и удельного веса психопатологии,

2) повышение стоимости психотерапевтических услуг,

3) незначительное увеличение количества случаев госпитализации,

4) повышение ориентации на амбулаторную психотерапевтическую помощь,

5) пугающий рост расходов на медицину в целом,

6) беспрецедентный рост расходов на оказание психотерапевтической помощи,

7) невозможность обеспечения растущего социального запроса на основе общедоступной (бесплатной государственной) и даже страховой медицины.

В организации психотерапии:

1) расширение спектра психотерапевтических услуг,

2) повышение общего спроса на получение психотерапевтической помощи,

3) увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений,

4) неэффективность нематериальных методов стимулирования специалистов,

5) усиление внимания к вопросам подготовки специалистов,

6) последовательное расширение взаимодействия врачей-психотерапевтов с немедицинскими и неспециализированными формами оказания психотерапевтической помощи (реализуемой психологами, врачами общей практики, социальными работниками и медицинскими сестрами по уходу),

7) повышение ориентации на качество работы и общественную экспертизу деятельности специалистов.

В методологии психотерапии:

1) усиление внимания к проблемам диагностики, выбора метода и определения протяженности курса психотерапии с точки зрения их адекватности имеющейся патологии,

2) расширение методических подходов психотерапии преимущественно за счет обращения к психологическим и социально-психологическим концепциям,

3) ориентация на разработку методов объективного контроля за ходом и результатами психотерапевтической помощи, повышение внимания к научному обоснованию и научному анализу психотерапевтической практики,

4) формирование представлений об обязательности сочетания психиатрического и психотерапевтического подходов как с точки зрения комплексности терапии, так и с позиций контроля за реакциями пациентов на психофармакологическое воздействие.

2. О связи психики и соматической иннервации – проблема психосоматики

Личность каждого человека как био-психо-социального существа презентируется в трех основных аспектах: телесном (соматическом), психическом и социальном – которые тесно взаимосвязаны. Тем не менее каждый из них является относительно независимым.

Излагая проблему в ее историческом развитии, следует сразу отметить, что понятие «психосоматика» традиционно используется в случаях, когда требуется подчеркнуть единство и установленные или даже гипотетические взаимосвязи психических и соматических функций. Однако при этом несколько ускользают от внимания и недооцениваются социальные факторы (прежде всего факторы, связанные с межличностными отношениями, а также в целом отношения с социумом), роль которых может быть ничуть не меньше физиологической и психологической составляющей этих расстройств.

Те или иные заболевания определяются как психосоматические только в случае, когда:

а) симптомы невроза или тяжелые (точнее, индивидуально глубоко значимые) психические травмы предшествуют и лишь затем проявляются в форме расстройств соматических функций;

б) имевшиеся до появления соматических расстройств невротические симптомы обусловлены характерными психогенетическими особенностями пациентов, типичными для них зонами конфликтов и ситуаций, спецификой истории всего предшествующего формирования и развития личности с момента ее рождения.

Как известно, понятие конверсии было предложено Зигмундом Фрейдом для описания, по определению автора, «трудно доступного» для осмысления «прыжка из психики в соматическую иннервацию»[8 - См. работы 3. Фрейда «Защитные психоневрозы» (1894) и «Исследование истерии» (1895).]. Эта гипотеза впервые была сформулирована 3. Фрейдом в рамках концепции психической энергии, которая качественно отличается от физических и физиологических подходов. Чтобы не вдаваться в длительные обоснования, приведем примеры, которые всем длительно практикующим клиницистам хорошо известны. Многим из нас приходилось наблюдать пациентов, в том числе даже в хосписах, которые, будучи крайне истощены соматически, демонстрировали примеры высочайшего уровня оптимизма и психической энергии, поддерживая окружающих товарищей по несчастью и даже персонал. Точно так же большинство из нас встречались с пациентами (чаще всего депрессивного плана), у которых при полном соматическом здоровье ведущим признаком страдания являлось полное отсутствие признаков психической энергии.

Идея соматизации психической травмы и переживаний

Многими специалистами нередко весьма примитивно воспринимается введенное в психологию еще в конце XIX в. понятие «психической энергии», поэтому, прежде чем перейти к последующему материалу, обратимся к наиболее продуктивной гипотезе о ее содержании. Постараюсь описать это наиболее простым языком, как это сделал в свое время 3. Фрейд.

Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное – несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что получило наименование «суммы возбуждений». А поскольку одной из задач психической регуляции, впрочем, как и соматической, является поддержание ее (собственного) стабильного состояния, тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и/или обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза.

Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, в примитивном варианте отреагирования, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Аналогичные механизмы действуют и в случаях оскорбления, обиды, унижения и т. д. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии) или подобный примитивный ответ запрещен культурой. И тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. п., вплоть до аутоагрессии (то есть нанесения повреждений самому себе, чтобы как-то снизить уровень психического возбуждения). Главное состоит в том, что реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание.