За рамками протокола

На практике синдром Золингера-Эллисона означает, что все не так просто, как при обычной гиперсекреции желудочных желез. Там включаются дополнительные патологические механизмы.

Я наблюдал и лечил его 15 лет. Участок эктопии оказался единственным и небольшим, его удалось атрофировать эндоскопическими методами. За это время мы сделали еще 12 блокад, пока кислотность его желудка не пришла в норму.

Последнюю гастроскопию* я ему сделал 17 лет назад. Сейчас он на пенсии по выслуге лет и при очередной диспансеризации пенсионеров признался, что у него была язва. Врач, который делал ЭГДС ему не поверил, настолько нормальной была слизистая.

За это время мы стали друзьями. Про желудок он давно уже не вспоминает, но гордится своей уникальностью.

Сейчас мне самому подобный случай кажется дикостью. С высоты опыта и возраста я бы скорее осудил такой подход, но у молодых свой особый кураж и взгляд на риск.

Безнадега

Часть первая

Женщина 70 лет, поступила в тяжелом состоянии с грубыми нарушениями гемодинамики. Диагностирован разрыв аневризмы аорты и тромбоз артерий нижних конечностей.

Ангиохирурги прооперировали, установили имплант* участка аорты, левую ногу пришлось ампутировать из-за уже ставшими необратимыми изменениями тканей, правую удалось сохранить с помощью нескольких сосудистых реконструктивных операций и экстракции тромбов. Вследствие догоспитальных нарушений гемодинамики развились полиорганная недостаточность, пневмония, нефропатия и т.п и т.д. Диагноз занимает страницу. Абсолютно безнадежная с момента поступления к нам. Но все операции были проведены на высочайшем

уровне, и она живет.

Это еще не все. Когда она пожелтела вследствие обтурации* желчного протока камнем, ей ещё выполнили РХПГ* с рассечением БДС*, литотрипсией* и экстракцией* осколков камней, установили стент* в холедох* для профилактики следующих обтураций.

Нас вызвали к ней в реанимацию – падает сатурация* до 70 при нижней норме 95. Реаниматолог извиняющимся голосом: «Ничего не можем сделать, похоже на непроходимость бронхиального дерева, пытались сами санировать, но не получается». Он прекрасно осознает безнадежность ситуации, но тем не менее должен бороться с падением сатурации в любом случае. Вес 35кг. при росте 150. Организм уже не способен бороться, она жива только благодаря грамотной интенсивной терапии в реанимации. Финал всем очевиден, но это ничего не значит.

Наше дело – лечить, используя свой опыт, навыки, оборудование. Дело философов – рассуждать о жизни и смерти, а определять, кому жить, – дело Проведения. Проще сказать, если ты будешь решать, с каким больным работать, а с каким нет, то это прямой путь к деквалификации и распаду твоей аутентичности как врача.

Такие у нас долго не задерживаются.

Итак, просвет трахеи и бронхов действительно забит сгустками крови и кровяными корками. Это естественно, она была на больших дозах антикоагулянтов во время сосудистых операций.

В общем, их удаление технически не сложно, но занимает время. И, конечно, первая мысль: «Ну какой же смысл?» Но это для трусов!

Через просвет трахеотомической трубки сгустки удалить нельзя. Слишком большие, не проходят через диаметр 0,8см. Удаляем трубку, это лишает ее поддержки аппарата ИВЛ* при и так низкой сатурации. Надо работать быстро. Удаляем часть сгустков, опять ставим трубку, раздуваем манжету, подключаем ИВЛ, сатурация* доходит до 80 и останавливается. Уже хорошо, повторяем цикл еще 2 раза. Добиваемся практически идеального просвета трахеобронхиального дерева. Сатурация нормализовалась.

Молодой реаниматолог счастлив. Я смотрю на него и сам радуюсь, что есть смена, да ещё какая. Это и есть парадигма нашей работы. Ты должен сделать все, что можешь, и все остальное не важно.

Это невозможно объяснить непосвященному, но того, кто способен так относиться к больному, не остановить. Я-то помню далеко не единичные случаи, когда самые безнадежные пациенты при надлежащем уходе и лечении вдруг непостижимым образом меняли динамику заболевания с отрицательной на положительную и уходили из института на своих ногах. Самое удивительное, что это происходило в форме соревнования между сменами врачей.

Писать посмертный эпикриз считалось делом непрестижным, и чтобы этого не делать, тянули больных до следующей смены. Пусть они придут и пишут эпикриз. Помню один диалог. Прихожу утром в реанимацию, дежурный реаниматолог мне говорит:

Миш, посмотри какой валежник они мне оставили (имеется ввиду безнадежных больных ему оставила предыдущая смена), мне что теперь три эпикриза писать? Обойдутся. Давай Миш, помоги, этому надо то-то, другому это и т.д.

Я всегда не против для пользы дела.

Следующая смена видит, что больной жив, и тоже не хочет писать посмертный эпикриз, а тянет его до следующей смены. Так больные уходили из реанимации в отделение, а потом домой.

Никогда не слышал пафосных речей типа «Мы спасаем жизни» и т.п. и т.д., а вот не желание писать посмертный эпикриз – это вполне достаточный стимул, если ты обладаешь достаточными профессиональными компетенциями, чтобы его не пришлось писать. Настоящая врачебная практика – это призвание без всякого пафоса. А реализовать его можно, только помогая людям справиться с болезнями и их осложнениями. Без этого мы не можем существовать.

В отпуске наслаждаешься отдыхом первые три дня, потом становится скучно, ходишь по пляжу и смотришь по сторонам: неужели ничего не случится? Никому не потребуется помощь? Это уже на уровне осознанной потребности врачевать.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через трахеостомическую трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен сгустками крови и кровяными корками. Поступления свежей крови нет.

Трахеостомическая трубка удалена, выполнена экстракция* сгустков и корок через трахеостомическое отверстие. По бронхоскопу* установлена трахеостомическая трубка. Дистальный* конец ее на 2 см выше бифуркации трахеи. Слизистая грубо эрозирована на всем протяжении.

Произведена санация физиологическим раствором. Постуления крови нет.

Заключение: Эрозивно-геморрагический трахеобронхит. Состоявшееся легочное кровотечение. Санация.

Часть вторая

Этот случай произошёл, когда я уже закончил рассказ и решил вставить его во вторую часть как свежее подтверждение. Мужчина 37 лет поступил утром по СМП* с диагнозом: «Кома неясного происхождения». Упал в магазине без сознания.

По тяжести состояния сразу доставлен в реанимацию, минуя приемное отделение. Состояние тяжелое, кома без очевидных причин. В реанимации переведён на ИВЛ*.

Меня вызвали к нему практически сразу после поступления. Возникло подозрение на легочное кровотечение. По интубационной трубке из легких идёт кровь.

Обратило на себя внимание несоответствие физиологического возраста внешнему виду. Он производил впечатление шестидесятилетнего, кроме того заострившиеся черты серого лица говорили о критическом состоянии.

Выполняем бронхоскопию*. Вся слизистая бронхиального дерева покрыта геморрагическими эрозиями, из которых продолжается диапедезное* кровотечение. Кроме того, в просвете бронхов большое количество пенящейся жидкости. Диагноз ясен: отек легких с геморрагическим компонентом. Провели стандартные для таких случаев кровоостанавливающие манипуляции.

Сразу за этим выполняем ЭГДС*. Слизистая желудка и кишки покрыта такими же эрозиями с диапедезным кровотечением – геморрагический гастродуоденит.

На рентгенограмме легких – жидкость в плевральных полостях – гидроторакс*. Торакальный хирурги выполнили дренирование* плевральных полостей. Плевральная жидкость отошла по дренажам в большом количестве.

Экстренная санация в реанимации

Все происходящее напоминает ДВС синдром*, но очень своеобразный, и опять же причина его не ясна. Возникло подозрение на какое-то отравление и интоксикацию вследствие его.

Вызванные токсикологи свою патологию отвергли. Удивительно, что анализ крови в общем-то в пределах нормы, кроме гемоглобина 210 при норме 120-140, гемотокрит 60 при норме 40.

Сделали расширенный биохимический анализ крови, он показал резкое повышение тропонина в десять раз относительно нормы. Инфаркт? Но на ЭКГ есть кардиотоксические изменения, а типичных для инфаркта миокарда отклонений нет. Кардиологи инфаркт отвергли. Собрались в ординаторской реанимации. Обсуждаем, ищем варианты диагноза. Понятно, что это кардиотоксический шок, но причина его не понятна, хотя по тяжести состояния она должна быть серьезной. Ни к чему в результате не пришли. По общему мнению, до утра он вряд ли доживет, но тем не менее весь необходимый комплекс лечения и детоксикации разработали. В течение суток несколько раз подходил к нему. Состояние без изменений. Ухудшения нет, уже хорошо. Утром перед сменой опять зашёл. Все то же, но визуально, вроде серость на лице стала уменьшаться и черты лица уже не такие «острые».

В дежурствах у меня был двухнедельный перерыв и когда я посмотрел его историю болезни в ЕМИАС, он оказался выписан в удовлетворительном состоянии из обычного палатного отделения через десять дней после поступления в критическом состоянии в реанимацию. Диагноз ему поставили кардиотоксическая аллергическая реакция.

В общем, что это было, до конца не ясно, но человека спасли, хотя и не надеялись. Просто делали для него все что могли, не опустили руки, а собрали консилиум всех специалистов, разработали индивидуальное лечение без всяких стандартных протоколов и реально спасли человека, у которого вроде и шансов то не было. У меня этот случай ассоциируется с Воскрешением Лазаря, только рукотворным, но до конца так и не понятным.

В общем то ничего особенного в этом случае нет, кроме до конца не ясной причины развития заболевания. Для реаниматологов это обычный проходной случай. Сколько таких безнадежных они вытаскивают, но на меня произвел впечатление.

ПРОТОКОЛ

В присутствии реаниматолога. Через интубационную трубку. Просвет трахеобронхиального дерева заполнен

пенящейся жидкостью с гемморагическим окрашиванием. Слизистая на всем протяжении покрыта множественными геморрагическими эрозиями с диапедезным* кровотечением. Произведены гемостатические манипуляции. Диапедез значительно снизился.

Заключение: Эрозивно-геморрагический бронхит. Отек легких.

Часть третья