Медицинская психология с элементами общей психологии

Верхний порог ощущений определяется максимально допустимой величиной раздражения, когда ее превышение перестает ощущаться.

Кроме того, различают дифференциальный (или разностный) порог ощущений как минимально ощущаемое различие между двумя близкими раздражителями (например, слуховыми – близкими по силе звуковыми сигналами, либо музыкальными – почти не отличающимися по частоте).

Пороговые и дифференциальные величины могут диссоциировать. Так, согласно нашим данным (Е. Ф. Бажин и А. М. Спринц, 1968), атропиноподобные вещества повышают слуховой порог, т. е. ухудшают, в житейском смысле слова, слух. В то же время способность дифференцировать близкие раздражения улучшается. Позднее Е. Ф. Бажин обнаружил подобное у больных со слуховыми галлюцинациями.

Боль (не путайте с «болезненностью», определяемой при пальпации!) – как правило, неприятное ощущение (исключением являются мазохисты, испытывающие удовольствие при боли). Боль имеет самое различное происхождение и наблюдается как при соматических, так и при душевных расстройствах.

Так, мы наблюдали больную, испытывающую мучительные боли по ходу позвоночника. Облегчение у нее наступило только после лечения антидепрессантами.

Привыкание к боли наблюдается редко.

С практической точки зрения (в том числе – медсестре) следует четко различать порог возникновения боли и порог болевой выносливости. Первый показатель зависит целиком от интенсивности патологических раздражений; второй – определяется личностными особенностями.

Вспомните многочисленных героев войн, стиснув зубы, переносящих пытки и издевательства, или более приземленный пример – людей, соглашающихся на удаление зуба без наркоза. С другой стороны, вспомните индивидуумов, при незначительных болях рассылающих жалобы по телефону всем знакомым. Низкий порог болевой выносливости характерен для тревожных и истероидных личностей (см. гл. 4).

Тем не менее к лицам, испытывающим болевые ощущения, медработник среднего звена должен быть внимательным и терпимым. Частые приступы острых болей и хронические боли могут привести к бессоннице, страху повторения боли как проявлениям невроза. Иногда под влиянием боли изменяются личностные качества – люди теряют интерес ко всему и целыми днями ждут повторения неприятных ощущений.

Кожный зуд. Мучительным симптомом, также приводящим к бессоннице и искажению психической жизни, является кожный зуд. Он также может быть проявлением как соматической (особенно эндокринной) патологии, так и невротических расстройств. Он может быть начальным (манифестным) проявлением таких расстройств; может быть эквивалентом скрытой тревоги, и его появление требует углубленного интервьюирования пациента.

Следует упомянуть еще о сенестопатиях – неприятных малодифференцированных ощущениях («будто скручивает, стягивает, вздувается» и т. п.). Сенестопатии могут быть предвестником и долгое время единственным проявлением многих душевных расстройств, особенно депрессий, часто наблюдающихся и при соматических заболеваниях (см. гл. 7).

В отличие от сенестопатий, парестезии – симптом чисто неврологический, изучаемый в соответствующей дисциплине. Больные указывают на более четкие ощущения («чувствую колотье, ползанье мурашек»).

Патология ощущений затрагивается во многих клинических дисциплинах (например, анестезия в неврологии и хирургии; понижение зрения – в офтальмологии и т. д.).

Мы хотели бы обратить внимание на временную утрату или ослабление ряда ощущений под влиянием лекарств: обоняния и вкуса после применения противомикробных средств из группы фторхинолонов; слуховых – при лечении некоторыми антибиотиками (стрептомицин, канамицин, гентамицин); зрительных – при лечении ибупрофеном.

Следует остановиться на двойном значении терминов: «гиперестезия» и «гипестезия». Как повышение и понижение болевой и температурной чувствительности, они могут наблюдаться и количественно измеряться при неврологической патологии. Однако так определяются и чисто субъективные феномены. Гиперестезия как ощущение большей яркости красок, четкости контуров, громкости звуков может наблюдаться в первой фазе приема некоторых наркотиков или при маниакальных состояниях (эйфории с речедвигательным возбуждением). Гипестезия – противоположное ощущение тусклости красок, нечеткости звуков и контуров может быть проявлением второй фазы действия наркотиков или депрессий другого происхождения.

У лиц с патологией зрения (слабовидящих и незрячих) компенсаторно наблюдается интенсификация ощущений, обеспечиваемых другими анализаторами, – слуховыми, тактильными и проприоцептивными. Этот адаптивный феномен помогает им сохранять равновесие и обеспечивать в большей степени собственную безопасность. Улучшение тактильной и других форм кожной чувствительности позволяет им стать прекрасными массажистами.

3.2. Восприятие

Определение. Восприятие есть целостное отражение предметов и явлений объективной реальности, возникающее при непосредственном воздействии на органы чувств.

Как и ощущение, восприятие представляет собой субъективный психический акт. Однако, несмотря на то что процесс восприятия также обеспечивается деятельностью различных анализаторов, его нельзя сводить к сумме ощущений (полосатый окрас, мягкость и теплота при прикосновении плюс громкое мурлыканье еще не говорит в отдельности, что воспринимаемый предмет – кошка). В отличие от ощущений, которые самостоятельны и могут осуществляться без участия других психических функций, восприятие без них немыслимо.

В процесс восприятия непременно вовлекается прошлый опыт, позволяющий определить предмет; восприятие обеспечивается активной деятельностью личности (по А. Н. Леонтьеву – «пристрастностью», т. е. мотивациями). В активное восприятие непременно включаются эмоции; оно побуждает человека к дальнейшему изучению окружающего мира, т. е. к включению процесса мышления.

Человек не может существовать без того, чтобы постоянно не воспринимать, «ощупывать», окружающий мир. Сон немыслим без сновидений – следов прошлых восприятий (фазы «парадоксального сна»).

Искусственное лишение людей восприятия (при так называемой «сенсорной депривации», помещении в темное, бесшумное помещение, где пол и стены мягкие и дают минимум тактильных раздражений) приводит к тому, что у них быстро развиваются преходящие душевные расстройства, прежде всего галлюцинации – обманы восприятия.

Восприятия, как и ощущения, различаются по органам чувств (зрительное, слуховое и пр.). Кроме того, выделяют восприятие собственного тела (что также искажается при сенсорной депривации) и восприятие времени. Человек в норме в состоянии определить его продолжительность.

Существует специальный тест восприятия интервалов времени. После включения специального бесшумного секундомера или использования электронных наручных часов испытуемого просят указать, когда, по его мнению, прошла одна минута. В норме отклонения составляют не более 5 – 10 с; некоторые испытуемые определяют интервал абсолютно точно. Такая способность крайне нужна спортсменам, определенным категориям военных; она нарушается при утомлении, действии некоторых лекарств и в ряде других случаев.

В то же время субъективная оценка течения времени и способность определять его интервалы не всегда совпадают. Так, при депрессиях, при действии некоторых наркотиков развиваются переживания остановки времени, замедленного или ускоренного его течения, а способность к оценке интервалов времени может не страдать.

Свойствами восприятия являются быстрота, глубина, точность и избирательность. Способность к устойчивому, эффективному, активному, планомерному восприятию характеризует наблюдательность, столь необходимую медицинскому работнику.

Расстройства восприятия могут наблюдаться при некоторых экстремальных ситуациях у здоровых людей, а также при душевных и нервных болезнях (в последних случаях они рассматриваются в курсе психиатрии и неврологии, например, разнообразные галлюцинаторные феномены или агнозии – расстройства узнавания предметов).

В то же время иллюзии – качественные искажения восприятия реальных предметов и явлений – могут наблюдаться при эмоциональном напряжении (страхе), при переутомлении, приеме некоторых лекарств (например, холиноблокаторов).

У людей, испытывающих страх передвижения в темноте, свешивающийся куст может принимать форму человека с ножом. Или – при переутомлении на месте ярких обоев, в чередовании светлых и темных пятен могут возникать цветы, змеи, даже пейзажи. Это – так называемые парэйдолические иллюзии. Они возникают и при действии некоторых наркотиков, сменяясь тоской и страхом.

Кроме того, известны и оптические иллюзии (рис. 3.1). Они наблюдаются в совершенно нормальном состоянии и обусловлены особенностями строения зрительного анализатора людей, неправильно оценивающих контрастные изображения.

Рис. 3.1. Оптические иллюзии. Левый отрезок и человек слева кажутся больше, хотя одинаковы с изображениями справа (Конечный, Боухал, 1983)

При крайнем переутомлении, изнурении после перенесенных болезней отмечаются и другие расстройства восприятия: дереализация, феномены «уже виденного» или «никогда не виденного» («de ja vecu» и «jamais vu»).

Дереализация – чувство неопределенного изменения окружающего («что-то изменилось вовне», «что-то стало вокруг не то»). Помимо крайнего переутомления и изнурения, дереализация нередко отмечается в начале шизофренического процесса, при депрессиях, некоторых формах эпилепсии. Дереализация во всех случаях часто сочетается с деперсонализацией – чувством неопределенного изменения собственного «я» (см. с. 92).

Феномен «de ja vecu» – ощущение знакомого, уже пережитого в совершенно незнакомой обстановке, среди незнакомых людей.

Феномен «jamais vu» – противоположное ощущение; обстановку, в которой пациент не раз бывал (например, свою комнату, палату), он воспринимает как увиденную впервые.

Оба эти феномена, помимо психического и физического изнурения, наблюдаются при эпилепсии, некоторых органических поражениях мозга.

Психологических тестов, направленных именно на изучение расстройств восприятия, не существует. Нарушения восприятия по В. Д. Менделевичу мало поддаются «психологической верификации». Существуют некоторые приемы, направленные на выявление скрытой галлюцинаторной готовности (разговор по отключенному телефону, разглядывание чистого листа бумаги, надавливание на глазные яблоки у больных алкоголизмом), однако все это относится к сфере психиатрии.

Быстроту восприятия, наряду с концентрацией внимания и скоростью движений, измеряют при исследовании простой и сложной сенсомоторной реакции. В первом случае в ответ на загорание белой лампочки испытуемый должен максимально быстро нажать на расположенную напротив кнопку (в норме скорость реакции составляет 1 – 2 с). При исследовании сложной сенсомоторной реакции испытуемый нажимает на разные кнопки при свечении лампочек разного цвета или при свечении одной из них не нажимает.

К сфере восприятия (с участием процессов памяти и мышления) относятся представление и воображение.

Представлением называется оживление в нашем сознании образов, воспринятых в прошлом, но не воспринимаемых в данный момент.

Образы, возникающие при представлении, неизмеримо чаще менее ярки, сильны и подробны, чем непосредственно воспринимаемые. Вызвать у себя зрительные представления гораздо легче, чем слуховые (сравните легкость представления знакомых лиц и их голосов). Вызвать у себя вкусовые и обонятельные представления еще труднее.

В то же время существует ряд людей, у которых представление по яркости и четкости неотличимо от восприятия. Такие люди называются эйдетиками, а само явление — эйдетизмом. Хочется подчеркнуть, что такие феномены ни в коем случае не являются патологией. Эйдетизм нередко наблюдается у детей и с повзрослением исчезает. Часто эйдетизм наблюдается у талантливых людей.

Так, «слуховой эйдетик» Моцарт мог, один раз прослушав музыкальную пьесу, написать по памяти всю партитуру. Художник Реймонт, оглянувшись один раз на площадь в Варшаве, мог, отвернувшись, описать все детали.

Другое явление, также ни в коем случае не являющееся патологией, имеет название синестезия. У некоторых людей при восприятии в одной сфере параллельно возникает образ представления в другой (например, видение фигур при слуховом восприятии или возникновение музыкальных образов при зрительном). Синестезии были свойственны многим талантливым людям, не обязательно творящим в сфере искусств.

Так, физик Фехнер воспринимал «е» как «желтый звук», «у» – как черный, звук трубы как красный. Синестетиками были русско-английский писатель, классик ХХ в. Владимир Набоков и его жена, причем они передали это свойство сыну. Конкретные проявления синестезий были у всех троих разные. Звук «м» воспринимался писателем как розовый, его женой как голубой, а сыном как смесь розового и голубого.

Наконец, воображение представляет из себя преобразование представлений, отражающих реальность с присоединением новых связей.

Вы можете вообразить, например, встречу со своим кумиром, литературным героем, представить себя в незнакомом месте и ином времени.

Богатым воображением отличаются многие дети. Живое воображение – суть работы художника, писателя, композитора, но свойственно не только им.

Цепь воображаемых образов имеет бытовое название «греза»; иногда, если соответствующая склонность наблюдается на грани патологии, эти феномены носят название «фантазмов». К ним склонны истероидные личности, охотно и с преувеличениями повествующие о них окружающим, и шизоидные личности, таящие их в себе; у последних фантазмы странны, причудливы и мрачны.

Например, это «кафкианские кошмары» по имени писателя Франца Кафки.