Психология посттравматического стресса

Наличие травматического события в анамнезе является основным этиологическим фактором в развитии ПТСР. Однако хорошо известно, что ПТСР, возникающее после травмирующего воздействия, – «скорее исключение, чем правило», и вопрос, почему у некоторых жертв это наблюдается, имеет отношение к поиску предикторов ПТСР и является предметом многочисленных современных исследований.

К настоящему времени выделяется 8 групп факторов риска [189]:

1) Средовые факторы. Одним из первых выделенных факторов риска развития ПТСР является тяжесть стрессора. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чем тяжелее травматический опыт, тем выше риск развития посттравматического стрессового расстройства. Кроме того, в данную группу входят такие факторы, как повторная травматизация [148], тип первой травмы [137], плохая социальная поддержка [320] и т. д.

2) Демографические факторы. Бреслау с соавт. [139] выявили, что пол является важным фактором риска развития ПТСР. В соответствии с данными большого национального исследования, у 8 % мужчин и 20 % женщин развивается ПТСР [216]. Бреслау с соавт. [139] также обнаружили, что для женщин наиболее травматичным является изнасилование. Низкий уровень образования также является важным фактором. Следует отметить, что риск ПТСР выше у представителей этнических меньшинств [139]. По данным NVVRS, через 14 лет после Вьетнамской войны процент ПТСР составил 13.7 % для белых, 20.6 % для черных и 27.9 % для латиноамериканцев. Результаты исследования Бреслау с соавт. [139] свидетельствуют о том, что возраст, социоэкономический статус также являются факторами развития ПТСР.

3) Наличие в анамнезе психиатрических расстройств и расстройств личности. Бреслау [138] обнаружил, что наличие в анамнезе человека тревожных, аффективных расстройств или токсикомании способствует развитию ПТСР. Бленчард с соавт. [122] обнаружили связь ПТСР с антисоциальными, пограничными, обсессивно-компульсивными, паронойальными расстройствами. Уилсон и Краус [357] также обнаружили, что ПТСР связано с антисоциальным, паронойальным и нарциссическим поведением, причем только нарциссизм коррелирует со всеми субшкалами ПТСР. Связь ПТСР и антисоциального личностного расстройства показана в исследованиях, проводимых на выборках гражданских [192, 216] и военных [231].

4) Особенности личности как факторы риска развития ПТСР: Бреслау с соавт. [138] обнаружили, что нейротизм положительно коррелирует с ПТСР. Макферлайн [260] выявил, что у испытуемых с хроническим ПТСР значение нейротизма выше, чем у испытуемых с острым ПТСР. В ряде исследований [123, 141, 213, 358] получены данные о том, что для испытуемых с ПТСР характерен 2–8/8–2 модальный код MMPI. Профиль 2–8/8–2 характеризуется социальной интровертированностью, высоким уровнем межличностной чувствительности, ограниченной включенностью в социальную жизнь, зависимостью, раздражительностью, неуверенностью, подозрительностью [142]. Люди с таким типом кода боятся потерять контроль над своими эмоциями и отрицают нежелательные эмоции. Высокий уровень личностной тревожности также связан с ПТСР [122]. Более того, имеются данные о том, что испытуемые с ПТСР и без расстройства более значимо различаются по уровню личностной тревожности, чем по уровню ситуативной тревожности, депрессии и результатам MMPI [329]. Шалев с соавт. [312] обнаружили, что у испытуемых с ПТСР через 6 месяцев после травматизации наблюдаются изменения в уровне ситуативной тревожности, в то время как личностная тревожность остается неизменной. Мощным предиктором ПТСР является выносливость (смелость). Между ПТСР и выносливостью наблюдается отрицательная связь. Чувство контроля и восприятие изменений как вызов (сложная задача) играют дискриминативную функцию. Аспекты пессимистического атрибутивного стиля, который характеризуется ориентацией на негативные события и отрицанием позитивных событий положительно коррелирует с ПТСР. Такая же связь наблюдается с экстернальным локусом контроля [350]. Экстраверсия как черта личности связана с низким уровнем ПТСР. Дэвидсон с соавт. [151] отмечают, что среди ветеранов Второй Мировой войны / войны в Корее с ПТСР преобладают интроверты.

4) Диссоциация. Купман [226] показал, что перитравматическая диссоциация является важным предиктором ПТСР. Шалев с соавторами [312] обнаружили, что перитравматическая диссоциация является лучшим предиктором ПТСР через 6 месяцев после травматизации и объясняет 30 % симптомов ПТСР.

5) Когнитивные факторы риска. Мэклин с соавт. [248] изучали уровень интеллекта у солдат до их отправки в "горячие точки". Они обнаружили, что низкий уровень интеллекта "до отправки" увеличивает вероятность развития ПТСР. Подобные результаты были получены в работе Орра и Питмана. Ехуда с соавт. [359] обнаружили связь между ПТСР и ухудшением эксплицитной памяти.

6) Биологические факторы риска. Шалев [313] с соавт. предполагают, что психофизиологические изменения при ПТСР могут рассматриваться как факторы риска. Так например, были получены данные, свидетельствующие о том, что увеличение частоты сердечных сокращений в момент травмы может является предиктором последующего развития ПТСР. Нейроэндокринные изменения являются фактором риска развития ПТСР. В исследовании Ехуда с соавт. [360] показано, что пониженный уровень картизола является важным предиктором ПТСР. В исследовании Бремнера с соавт. [136] выявлен меньший объем гиппокампа у испытуемых с ПТСР по сравнению с испытуемыми без ПТСР.

7) Генетические факторы риска. В ряде исследований было продемонстирировано влияние генетических факторов на развитие ПТСР. Так, например, в исследовании Труе с соавт. показано, что 30 % всех симптомов ПТСР имеют генетическую основу. В исследовании Ехуда [361] получены данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР. Схожие данные были получены в исследовании Соломон [320]. Причем риск выше для монозиготных, чем для дизиготных близнецов. Ехуда [361] отмечает, что почти все дети жертв Холокоста, рассказывали о том, что истории о Холокосте, которые им рассказывали родителей, вызывали у них сильные страдания, у них отмечено значительно большее количество психологических проблем. У таких детей чаще наблюдается депрессия, у них выше уровень тревожности, для них характерно малоадаптивное поведение. Дэвидсон установил, что наличие психопатологий в семейной истории увеличивает вероятность ПТСР [151].

В масштабном исследовании Питмена с соавт. монозиготных близнецов, ветеранов войны во Вьетнаме, показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т. е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР [392].

Таким образом, есть все основания говорить о том что в ряду факторов риска развития ПТСР биологические и генетические обладают наибольшим «весом», т. е. являются лучшими предикторами возникновения ПТСР.

Хобфолл с соавт., констатировав, что Израиль находится под ежденевной угрозой терроризма начиная с 2001 г., изучали факторы риска и жизнестойкости 1117 евреев и 394 арабов в 2004 г. Вероятность развития ПТСР была обнаружена у 6.6 % евреев и 18 % арабов. Предикторы ПТСР в мультивариативной модели у евреев были: отказ представлять годовой доход, традиционализм религии, утрата экономических и психосоциальных ресурсов, усиление травматизма и низкая социальная поддержка. Для арабов: низкое образование и утрата социальных ресурсов в результате терроризма [199].

Глава 5

Краткий обзор эмпирических исследований ПТСР

5.1. Суицидальное поведение и ПТСР

Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена, прежде всего, статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик с соавт. [218. 219] показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой.

Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй Мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 %, находившихся в немецком плену, пытались совершить суицид [269]. Сомасандерем Д. [322] отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек).

С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной [321].

В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт. [166] обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше у вьетнамских ветеранов, совершивших суицид, чем у ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас [195], изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска.

В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР [187]. Крамер с соавт. [227] отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией, наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают только ПТСР или только депрессией.

Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только у ветеранов войн и узников плена, но и у гражданского населения. Лафри с соавт. [245] показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.

М. Каплан с соавт. провели изучение смертности с 1986 по 1994 гг. 320 890 тыс. молодых людей в возрасте около 18 лет. Смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавших сверстников. Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов, имеющих 12-летнее образование и имеющих ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических [209].

Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс.

В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, что зачастую приводит к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Феррада-Ноли М. с соавт. [168] обнаружили, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР по сравнению с теми лицами у которых ПТСР не обнаружен.

Показано, что в Швеции процент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине [167, 168]. Согласно данным исследования, выполненного на группах беженцев, выявлено наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание на то, что психиатрическая помощь эмигрантам по сравнению с коренными жителями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказывается в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов значительно выше в районах, где проживают люди с низкой заработной платой [169].

Независимо от решающего влияния культурных и соматических «сопутствующих» факторов идентификация ПТСР, циклической дистимии или общей депрессии, связанной с жизнью в условиях боевых действий [227] и/или с пребыванием в плену, пытками [168], предполагает необходимость выделения факторов, корреспондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.

Крамер Т. с соавт. [227] и Феррада-Ноли с соавт. [169] обнаружили, что среди пациентов с ПТСР у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии – увеличение частоты суицидальных попыток.

Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавт. [227], которые обнаружили увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Они предположили, что интенсивность проявления суицидального поведения взаимосвязана с уровнем депрессивности.

Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие, как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей [305].

При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки, чаще встречаются среди тех беженцев, которые перенесли пытки.

Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» [102] и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или злости.

Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. Следует заметить, что «утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР – DSM-IV-M [105]. Результаты обследования участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают наличие симптома «утраты жизненной перспективы» у 71 % обследованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2,5 % в группе без диагноза [77]. Показано, что дети, пережившие аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они называют одно-два события ближайшего месяца или года, а о более отдаленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, неуверенны в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет [128]: когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки на темы их жизни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли выполнить последнего задания, так как не имели представления о своем будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, переживших тяжелую физическую травму.

5.2. Исследований ПТСР у жертв преступлений и сексуального насилия

Д. Килпатрик с соавт. [219] оценивали представленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентативной группе женщин в Южной Калифорнии. Группа женщин (391 человек) была обследована с помощью опросника, результаты показали, что 295 (75 %) респондентов были когда-либо жертвами преступлений. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступлений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты своей жизни и что 7,5 % соответствовали критериям актуального ПТСР. Наибольший процент ПТСР на разных этапах жизни (57,1 %) был обнаружен у жертв изнасилований. При этом 16,5 % этих женщин проявляли достаточное число симптомов для постановки диагноза актуального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2 % испытуемых, жертв краж со взломом без применения личного насилия, также имели ПТСР после события. Однако 6,8 % этих людей не испытывали каких-либо расстройств в период, когда проводилось обследование.

Также существуют данные, полученные в результате обследования группы детей (31 человек), которые, по крайней мере, один раз подвергались сексуальному оскорблению. Сексуальные оскорбления определялись как «сексуальные прикосновения, сильные или несильные, осуществляемые кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребенок» [263].

Проанализированные результаты выявили, что 15 (48,4 %) детей соответствовали критерию DSM-III-R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % – со стороны незнакомцев, и 25 % – со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со стороны старших детей не имел диагноза ПТСР.

Л. Вейсет [349] провел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение 67-дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что один моряк умер, забитый до смерти. Перед смертью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть. Кроме того, члены команды подвергались оскорбительным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями диагностики ПТСР.

В 1974 г. Барджес и Холмстром [140] опубликовали очень важную статью на тему «синдрома травмы изнасилования». Их данные основаны на результатах ряда интервью, проведенных более чем за годичный период со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной болью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной полости, нарушениями в генитальной области, страхом, гневом и чувством вины. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6 % опрошенных), страхами и сексуальной дисфункцией.

Килпатрик с соавт. [218] осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Тестирование проводилось на 6–10 день и через 1, 3, 6 месяцев после изнасилования.

Анализ результатов показал, что уровень симтоматики для жертв изнасилования (т. е. на 6–10 дни и через месяц) значительно превосходили данные, полученные для контрольной группы. Несмотря на это, в последующем различия в данных были незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх стимулов, связанных с изнасилованием (например, страх перед незнакомцами, страх одиночества, страх незнакомых помещений и обнаженного человека).

Параллельно с работами, в которых изучалось ПТСР в военной популяции, исследователи, наблюдающие людей, подвергнутых изнасилованию, выдвинули предположение, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР [219]. Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие, как депрессия, страх и тревожность [219], психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено недавним исследованием [106], в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6 % случаев. Были изучены различные аспекты травмы изнасилования в поисках их потенциального влияния на психопатологию.

Проверка взаимосвязи четырех факторов психологической травмы у 326 жертв изнасилований, которые находились под наблюдением Кризисного центра жертв изнасилования, показала, что имеются два значимых компонента сексуального насилия. Первый компонент – «внезапный случай изнасилования» – включает запугивание, которое использует нападающий, сопротивление, которое пытается оказать жертва и физические травмы. Второй компонент – «факторы жертвы» – является сочетанием предшествующих изнасилованию жизненных стрессов и социальной поддержки.

Первичными переменными в этом исследовании были демографические характеристики жертвы (возраст, семейное положение, социоэкономический статус – СЭС, образовательный уровень и предшествующий изнасилованию уровень адаптации и деятельности). Единственные значимые зависимости, обнаруженные в этой категории, были между возрастом, СЭС и психопатологией. При этом возраст и СЭС были факторами, способствующими депрессивной симптоматике, которая появилась через 12 месяцев после нападения: более пожилые и более бедные женщины испытывали большие трудности.

Обнаружено также, что проблемы с физическим здоровьем и трудности в сексуальной сфере, предшествующие насилию, увеличивали вероятность появления депрессивной симптоматики через 4 месяца. Проблемы с физическим здоровьем до нападения также связаны с усугублением психопатологии через 12 месяцев после травмы. Обнаружено, что жертвы изнасилований с более низким уровнем СЭС испытывали значительно более интенсивный страх и дистресс после нападения, чем жертвы с более высоким уровнем СЭС. В других работах не удалось обнаружить значимых кратковременных или долговременных взаимосвязей между демографическими переменными и психологическими проблемами.

В развитии дистресса, связанного с изнасилованием, значительную роль играют некоторые факты из истории жизни жертвы. Обнаружено, что предшествующие сексуальные оскорбления являются значимым фактором для возникновения дистресса после изнасилования: жертвы, которые ранее подвергались сексуальному насилию, были более депрессивны и более тревожны после изнасилования, чем жертвы, у которых раньше не было таких проблем.

5.3. Психофизиологические исследования ПТСР

Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР – исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента.

В литературе по ПТСР существует общая точка зрения, что стрессовые реакции на травматическую ситуацию тесно связаны с изменениями физиологического статуса и реактивности субъекта травмы. Кардинер [210] имел в виду именно роль повышенной физиологической возбудимости в связанных с травмой стрессовых реакциях, когда он ввел термин «физионевроз». В своих исследованиях «операционального утомления» у летного персонала в период Второй Мировой войны Гринкель и Шпигель [187] установили, что определенная часть тех, кто перенес «операциональное утомление» и вернулся в строй, продолжает страдать от хронической стимуляции симпатической нервной системы. У них отмечалось учащенное дыхание, тремор, повышенная утомляемость и раздражительность, плохое качество сна. Эти люди выглядели тяжело больными, временами все симптомы резко и внезапно усиливались, особенно в ответ на воздействие слабых слуховых или вербальных стимулов.

Таким образом, изучение ПТСР с точки зрения психофизиологии представляется весьма целесообразным. Такой подход позволит получить более полную информацию о физиологических компонентах стрессовых реакций. Подобное исследование позволит лучше понять психобиологию ПТСР и определить его объективные характеристики, которые могли бы служить для повышения качества диагностики и лечения ПТСР.