Медицина Средневековья: жить или умереть

Такие разные Гиппократы: об основных достижениях античной медицины

Первым среди авторитетов древности, которых чтили средневековые врачи, был Гиппократ. И сегодня мы то и дело вспоминаем знаменитую клятву, до сих пор носящую его имя. «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели… <…> В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного…»[3 - Гиппократ. Избранные книги. М., 1936. C. 87.] (здесь и далее тексты «Гиппократовского корпуса» приводятся в переводе В. И. Руднева). Увы, историки медицины не нашли никаких доказательств того факта, что этот текст принадлежит именно Гиппократу, кем бы он ни был. «Отец медицины» – личность полулегендарная, и о нем известно немногое. Пожалуй, историки сходятся только в том, что он родился около 460 года до нашей эры на острове Кос. Сомнения есть уже насчет того, где он учился врачебному искусству. То ли он продолжил дело отца-врача, то ли прошел подготовку в храме бога – покровителя медицины Асклепия, а может быть, было в его жизни и то и другое. Первые биографии Гиппократа появились спустя сотни лет после его смерти, так что их нельзя считать надежным источником сведений.

В чем сомнений нет, так это в том, что прославленный «Гиппократовский корпус» создал явно не один человек. Изначально весь этот сборник античных медицинских сочинений приписывали великому врачу. Но со временем ученые заметили: слишком уж различается язык этих трудов. Расходились в них и мнения относительно одних и тех же проблем. Некоторые фрагменты напрямую противоречат положениям самой клятвы Гиппократа: например, их создатели считают вполне допустимым аборт. В ХХ веке многие историки считали, что над «Корпусом» работали только ученики Гиппократа, но сегодня и от этой идеи отказались. Ясно одно: «гиппократовские» сочинения содержат сведения, собранные множеством врачей за долгие годы практики. Над каждым текстом, возможно, трудились несколько человек. История не сохранила их имен, зато авторитет великого Гиппократа спас плоды их работы. Со временем «Корпус» пополнялся. В Античности в него включали около шестидесяти сочинений, в более поздние времена – более ста семидесяти. Большую часть этих текстов создали в V и IV веках до нашей эры[4 - Jouanna J. Greek Medicine from Hippocrates to Galen: Selected Papers. Leiden, 2012. P. x.].

Историки давно перестали тратить время на поиски следов единственного «настоящего» Гиппократа. Гораздо важнее узнать, какие античные идеи сохранил для нас «Корпус». Но сначала несколько слов о том, как его читать. Важно помнить, что Древняя Греция – родина европейской риторики. Если не все, то очень многие медицинские сочинения создавались с расчетом на то, что их будут читать вслух для большой аудитории. Поэтому врачи придерживались общих правил, разработанных ораторами[5 - Ibid. P. 51–52.]. Лекарь, взявшийся писать о медицине, должен был не только верно излагать факты: слушатели ждали, что его рассказ будет и убедительным, и увлекательным. Среди его аудитории было немало коллег-врачей, они придирчиво оценивали каждый аргумент. Именно для них предназначались пространные рассуждения о принципах работы лекаря, о способах получать новые знания и применять их на практике. Но древнегреческий врач помнил, что пишет не только для экспертов. Среди слушателей могли оказаться его будущие пациенты, не имеющие никакого отношения к медицине. Их тоже следовало заинтересовать и развлечь своим рассказом, а заодно создать образ начитанного и уверенного в себе врача. Не будем забывать и о том, что лекари постоянно соперничали с «народными» знахарями и служителями святилищ, – те тоже старались привлечь людей на свою сторону. Поэтому многочисленные создатели «Корпуса» уделяют столько внимания искусству риторики. Читая их сочинения, стоит помнить, что античный врач не просто делится знаниями. Он сознательно хочет расположить читателя к себе и применяет для этого множество риторических приемов.

Итак, чем же вся последующая медицина обязана врачам Древней Греции? Во-первых, они создали большой «словарь» медицинской лексики. Они дали единые названия многим болезням, то есть комплексам определенных симптомов. Имена получили и внутренние органы, и процессы, протекающие в человеческом теле. Но античные лекари этим не ограничились. Философия значила для них не меньше, чем риторика, и они выделили несколько важных теоретических категорий, позволяющих осмыслять здоровье и болезнь.

Некоторые понятия врачи заимствовали у мыслителей. Так произошло с понятием природы (греч. ?????) – одним из главных для античной мысли. В медицинских сочинениях речь обычно идет не о всеобъемлющей Природе, которая вмещает все сущее, а о природе какого-либо явления: его происхождении, свойствах и отличительных особенностях. Например, составитель «гиппократовской» книги «О священной болезни» описывает недуг, сопровождающийся припадками: скорее всего, это одно из первых описаний эпилепсии. Многие люди, по его словам, называют эту загадочную болезнь «священной» и утверждают, что ее посылают боги. По характеру припадков даже делали выводы о том, кто из обитателей Олимпа покарал несчастного. Например, если больной «испускает изо рта пену и топает ногами, то виною Арес», а «резкий и сильный голос» страдающего указывает на Посейдона[6 - Гиппократ. Избранные книги. С. 498.]. Но составитель книги утверждает: «эта болезнь представляется мне нисколько не божественнее остальных, но имеет такую же природу, как и другие болезни, и причину, откуда каждая из них происходит»[7 - Там же. С. 499.]. Используя всю мощь приемов античной риторики, врач настаивает, что появление и течение любой болезни – это не тайна, доступная лишь богам, а процесс с определенными этапами, которые укладываются в схему, вполне понятную человеку. И врач, и пациент могут повлиять на ход болезни и попытаться избавиться от нее. Не факт, что их ждет успех, но побороться с недугом все-таки стоит. Для нашего современника такая позиция хорошо понятна: мы знаем, что очень многие заболевания можно победить. Однако для древних это было вовсе не очевидно, и создатели «Корпуса» внесли огромный вклад в то, что люди в итоге поверили в свои силы.

Древнегреческий сосуд с изображением врача, выполняющего кровопускание (ок. 480–470 годов до нашей эры, Лувр, CA 1989, CA 2183)

Врачи Древней Греции считали: раз человек способен разобраться в том, как возникла болезнь, он может и предсказать, как недуг будет развиваться и к чему приведет. «Корпус» многое сделал для медицинской прогностики. Картину развития болезни греческие лекари собирали из множества деталей. Они перечисляют десятки симптомов, на которые стоит обратить внимание. В какой позе пациент спит, как дышит, как разговаривает – все это знаки, и врач должен уметь читать их. Составитель «гиппократовской» книги «Прогностика» добавляет: «способность предугадывать течение болезни не только помогает лечить, но и вызывает у пациентов и их близких доверие к врачу[8 - Там же. С. 309.]. А значит, укрепляет репутацию всех «ученых» лекарей в целом, помогает им соперничать со жрецами и знахарями. Впрочем, о вторых создатели «Корпуса» обычно отзывались куда резче, чем о первых. Возможно, дело в легенде, согласно которой великий Гиппократ изучал основы медицины в храме Асклепия на острове Кос. А может быть, врачи не могли не замечать, как много общего у «натуралистической» медицинской практики и исцелений в храмах. Порой они применяли те же методы, что и жрецы, скажем, внимательно анализировали сны больного.

Еще одна важная черта античных медицинских текстов – представление о том, что душа и тело человека едины. Не греки придумали этот принцип, мы встречаем его и в других культурах древности. Ментальные и соматические (то есть «телесные») нарушения в Древней Греции часто рассматривали как разные стороны одного и того же недуга. Врачи верили, что так можно увидеть гораздо более полную картину заболевания. У многих состояний, которые сегодня явно отнесли бы к ментальным расстройствам, греческие врачи старались зафиксировать и те и другие симптомы. Скажем, чтобы выявить у пациента меланхолию, они советовали отметить не только подавленное настроение и беспричинные страхи. Не меньшего внимания заслуживали вздутие живота или глаза навыкате.

Греки одними из первых заговорили о пользе систематического наблюдения за состоянием здоровья пациентов. Это значит, что врач придерживается заранее принятых правил наблюдения и отслеживает все изменения в течение определенного отрезка времени. Этот принцип актуален и в XXI веке. «Гиппократовский корпус» показывает, как складывались правила систематического наблюдения. В книге «Эпидемии» мы находим множество описаний того, как протекала болезнь у конкретных пациентов. Сегодня такие описания называют клиническими случаями. Вот как один древнегреческий доктор рассказывал о своем подопечном:

«Клеанактида, который жил выше храма Геркулеса, схватила лихорадка блуждающего характера. Сначала была боль в голове и левом боку, а также и боли в прочих членах, как бы от утомления. Лихорадочные пароксизмы, когда так, когда иначе, без всякого порядка; пот то появлялся, то нет. <…> К 24-му дню концы рук стали болеть; больного рвало желчными желтыми обильными массами, а немного спустя ржавыми; больному во всех отношениях стало легче. Около 30-го дня начала течь кровь из обеих ноздрей и тоже непостоянным образом…»[9 - Гиппократ. Избранные книги. С. 354.]

Несчастный Клеанактид страдал около трех месяцев. Врач наблюдал за ним до 80-го дня болезни: отмечал каждое появление озноба, подробно описывал цвет осадка мочи (от белого до красного) и указывал, что больной не мучился ни жаждой, ни бессонницей.

Тщательно зафиксировав каждый случай, греческий врач переходил к общей картине заболевания. Для этого он сопоставлял все собранные в определенной местности описания и распределял события на воображаемой «ленте времени». Вот еще один отрывок из «Эпидемий»: «…зимою, около зимнего солнцестояния, даже до равноденствия, продолжались жгучие лихорадки и френиты [лихорадки, сопровождавшиеся симптомами расстройства психики. – Прим. ? П.], и многие умирали. Однако кризисы различно изменялись, и у большинства болезнь получала кризис на пятый день от начала, четыре дня была перемежка, возвращалась, и после рецидива на пятый день делался кризис. <…> Весною озноб был у очень немногих, летом – у большего числа, осенью еще у большего, а зимою уже у большинства; кровотечения же постепенно переставали»[10 - Гиппократ. Избранные книги. С. 346.]. Затем врач составлял обширный список признаков, которые следовало отметить, наблюдая за пациентом. Создатель «Эпидемий» советовал наблюдать не только за физическими проявлениями недуга. Врача интересовало и то, какой образ жизни вел заболевший, какая обстановка его окружала, какие сны он видел. Так лекарь выводил из частных случаев представления о «природе» болезни, общей для всех людей, несмотря на небольшие частные отличия.

Об условиях жизни больных греческие врачи спрашивали не из пустого любопытства. Они уделяли огромное внимание профилактике недугов, и не зря, ведь эффективных методов лечения тогда знали не так много. Подходящий человеку образ жизни считали одним из лучших способов оставаться здоровым. Греки создали целое учение о гигиене – так до сих пор называют раздел медицины, исследующий, как условия жизни отражаются на здоровье. Говоря об «образе жизни», лекари имели в виду и внешние обстоятельства, и усилия пациента. Составитель трактата «О воздухах, водах и местностях» дает читателям-врачам множество советов о том, как климат влияет на склонность местных жителей к определенным болезням. Например, в городах, где часто дуют южные ветры, люди «слабы видом тела»[11 - Там же. С. 346.]. Их мучают трудности с пищеварением, у них постоянно случаются высыпания и даже язвы на коже. Многие дети там страдают астмой, а мужчины и женщины старше пятидесяти склонны к параличам. Зато жители этих мест редко становятся жертвами «острых» болезней: скажем, у них редко бывают горячки. Все эти особенности врач объясняет тем, что направление ветров влияет на качество воды и перепады температуры. Хуже всего приходилось обитателям мест, куда не добирались свежие восточные ветры, а холодные северные и теплые южные постоянно сменяли друг друга. По словам врача, эти люди «бесцветны и слабы» и беззащитны почти что перед любыми недугами. Все эти сведения особенно ценили странствующие лекари. А их было немало, ведь далеко не каждый врач мог позволить себе осесть в понравившемся городе и годами вести там практику.

Но климат определял не все, многое зависело и от самого человека. Те факторы образа жизни, на которые пациент мог повлиять, описывали греческим словом «диета» (??????). В те времена его значение было куда шире, чем сегодня. Правильная диета означала подходящий для конкретного человека баланс физической активности и рациона. Учитывали и другие факторы: отдых, сон, секс и уход за телом – например, походы в баню. Упражняться советовали умеренно, не пытаясь побить олимпийские рекорды. Считалось, что небольшие, но постоянные физические нагрузки укрепляют тело и дают силы сопротивляться болезням. Современные врачи с этим согласны: множество исследований подтверждают, что умеренная активность помогает иммунитету. Немало страниц «Корпуса» посвящено питанию. Составители книг приводят объемные списки самых разных продуктов, подробно описывая их влияние на здоровье. Скажем, создатель трактата «О диете» сравнил по степени тяжести для пищеварения множество видов мяса: от говядины до «мяса сухопутного ежа»[12 - Гиппократ. Сочинения. Том 2. С. 467.]. Наконец, важную роль играло и то, какой образ жизни ведет человек, за какими занятиями он проводит время. Греческие врачи создали отдельные своды рекомендаций для самых разных людей. Существовали особые «диеты» для юношей и пожилых, для путешественников и моряков. К тому же лекари принципиально разделяли «режимы» для здоровых и заболевших.

Гален: единственный и неповторимый

Гиппократ еще в Античности приобрел титул «отца медицины» и сохраняет его до наших дней. Единственным, кто мог бы соперничать с ним по степени влияния на средневековых врачей, был Гален (129 – ок. 216). Он, в отличие от полулегендарного Гиппократа, был совершенно реален, в этом сходятся все историки. О Галене тоже рассказывали невероятное. Впрочем, значительную часть этих слухов он мог запустить сам. Он действительно был выдающимся врачом, а еще превосходно умел создавать то, что сегодня называют личным брендом, – яркий образ, помогающий специалисту продавать свои услуги без больших вложений в рекламу. Его «бренд» оказался настолько убедительным, что европейская медицина опиралась на теории Галена более тысячи лет.

Как же ему удалось подобное? Чтобы в этом разобраться, нам придется погрузиться в биографию Галена[13 - Nutton V. Galen: A Thinking Doctor in Imperial Rome. London, New York, 2020. xiii + 209 p.]. Он был сыном успешного архитектора и использовал все возможности своей обеспеченной семьи. Отец нанял ему прекрасных учителей. Сначала юноша познакомился с основами риторики. Как ни странно, во многом именно она помогла ему со временем подняться до позиции личного врача нескольких римских императоров. В Римской империи той эпохи умение составлять и произносить речи, а также тонкий литературный вкус указывали не только на личные способности, но и на социальный статус мужчины. Без них дорога к важным должностям была закрыта. Затем Гален начал изучать философию. Отец позаботился о том, чтобы учителями сына стали представители сразу нескольких философских школ: среди них были и стоики, и эпикурейцы, и платоники, и последователи Аристотеля. Когда Галену исполнилось шестнадцать, его отец увидел «кристально ясный» сон о том, что юноше предстоит изучать медицину, – и Гален не стал спорить с волей родителя. В поисках знаний молодой человек пустился в долгий путь. Он учился в разных городах, включая египетскую Александрию, которая славилась своими хирургами. В странствиях Гален встретил немало знаменитых практикующих врачей, прочитал десятки гиппократовских сочинений и многое узнал об анатомии, научившись проводить диссекцию, то есть вскрытие мертвых животных (а вот человеческих тел он никогда не вскрывал, в этом убеждены практически все историки античной медицины).

Все дороги, как известно, ведут в Рим. Если бы Гален знал эту поговорку, он бы непременно с ней согласился. После долгих странствий он решил, что настало время покорить Вечный город. Как и любой мегаполис, Рим нуждался во врачах, и каждый более-менее опытный доктор мог найти пациентов. Но Гален не хотел быть лишь одним из многих, его амбиции требовали большего. Поэтому в Риме он не только практиковал медицину, но и искал возможности заявить о себе на широкую аудиторию. На его счастье, одним из любимых развлечений римлян той эпохи были медицинские «демонстрации». На них знаменитые врачи рассказывали о своем искусстве, дискутировали друг с другом. Иногда они показывали публике свои практические навыки, скажем, проводили операции на подопытных животных[14 - Nutton V. Galen: A Thinking Doctor in Imperial Rome. London, New York, 2020. Р. 33–35.]. Это было захватывающее, а порой и шокирующее зрелище. Например, однажды на такой демонстрации Гален провел кесарево сечение козе. Очевидцы с восторгом вспоминали, как новорожденный козленок встал на ноги, затем упал, но вскоре снова поднялся, отряхиваясь от остатков околоплодных вод. В другой раз, когда охотники доставили в Рим убитого слона, Гален заявил, что сердце огромного зверя устроено так же, как и у других животных, «дышащих воздухом», – и смог доказать это оппонентам, мастерски проведя вскрытие.