Трактат о врачебных ошибках. Издание второе, расширенное и дополненное

Вообще с предпосылками для возникновения врачебных ошибок именно на этой почве сталкиваться приходится буквально каждый рабочий день. Даже в условиях стационара. Волею судьбы в связи с капитальным ремонтом клиники пришлось организовывать работу кардиохирургических отделений на арендуемых площадях в одной из городских больниц. Лабораторная служба абсолютно не приспособлена к работе в экспресс варианте, хотя в самой больнице много лет успешно существует отделение кардиореанимации. Но все равно это не наша кардиохирургическая реанимация, где все делается за минуты, и ты уверен в результатах, потому что, лаборант находится здесь же, видит реально этих больных, знает, что интересует реаниматологов и хирургов, а если что-то не состыковывается, тут же перепроверит исследование.

В больнице все по-другому. Сначала надо сделать заказ анализа через компьютер, потом отнести материал в соседнее здание (Петербург все же не самый южный город), дождаться результатов (около двух часов) и при этом не быть уверенным в их точности. В таких случаях надо помнить, что примат всегда остается за клиникой. Житейский пример: пациент на вторые сутки после АКШ и протезирования клапана сердца клинически выглядит неплохо, но результаты анализов газообмена свидетельствуют о скрытой сердечной недостаточности. Коек в реанимации мало, если кто-то из пациентов «зависает» приходится переносить следующие операции. Но и переводить больного без уверенности в стабильности его состояния нельзя. Перепроверка анализов дает те же результаты, а клинически пациент выглядит великолепно. В итоге, когда понимаем, что мы лечим человека, а не его анализы, то переводим спокойно. В ряде случаев, если есть возможность, перепроверяем на портативных приборах, имеющихся в кардиохирургических операционных.

Одна из причин того, что лабораторным и инструментальным данным полностью доверять нельзя – коммерциализация врачебной деятельности в целом и выполнения лабораторных исследований в частности. Интернет пестрит сообщениями о вопиющих отклонениях в результатах анализов. И никто ни за что не отвечает. Пациенты, а нередко и сами врачи, не могут разобраться в назначенном больше из коммерческих соображений массиве данных. Одни и те же исследования, проведенные в разных лабораториях, различаются как небо и земля – разные приборы, разные реактивы, разные лаборанты, разная внутренняя ответственность и полная незаинтересованность в качестве результатов. Потому что в большинстве случаев основными критериями являются количество выполненных исследований и уровень экономической прибыли.

Есть еще один влияющий на итоговый результат отрицательный момент, о котором мало кто подозревает. Это обезличенность. Совсем недавно я прочитал об одном интересном исследовании. Группе рентгенологов дали для заключения данные компьютерной томографии нескольких пациентов. Затем, спустя несколько месяцев, им дали те же данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44% (!) больше отклонений, а размер заключения, вырос на 29%! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей.

Ментальные (логические) ошибки

Сначала короткое «лирическое», а точнее, философское отступление на тему логики. А потом – снова к ошибкам. Само понятие «ошибка» достаточно широко и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай. В большом толковом словаре русского языка (2000) говорится: «Ошибка – это неправильность в какой-либо работе». То есть другими словами, это неправильные действия. В Новом словаре русского языка – Ефремовой (2000) под ошибкой понимается то, что невозможно рассчитать и предсказать заранее, опираясь на накопленный опыт. Это та же неправильность в действиях, в поступках, суждениях, мыслях.

Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в т. ч. и законы логики действуют здесь столь же неотвратимо, как и в любой другой сфере. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах, и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда законы логики кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы не совершить в ошибку.

Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:

правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;

правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, то есть соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;

правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, врач забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;

правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула данного принципа такова: «Бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего». У нас работали два анестезиолога. Оба очень опытные с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальную планшету с 10-ю портами для введения лекарств, по 5 с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. А второй практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было опасно и практически невозможно. По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой: один из них постоянно делает рулем быстрые, частые движения, а другой практически не касается руля, только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором – можно быть расслабленным.

Помимо правил в логике существуют и другие основополагающие элементы. К ним относится умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов (положений наивысшей степени достоверности). Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.

Аристотель выделял три основных закона формальной логики:

закон тождества,

закон противоречия (непротиворечия),

закон исключенного третьего.

Закон тождества по Аристотелю гласит: «Любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и к замене одной мысли другой.

Формально-логический закон непротиворечия звучит так: «Невозможно, чтобы одно и то же одновременно было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же смысле». Он основывается на доводе, что два несовместимых друг с другом суждения не могут быть одновременно истинными; как минимум одно из них ложно. Это вытекает из понимания содержания закона тождества: в одно время, в одном отношении истинными не могут быть два суждения о предмете, если одно из них что-нибудь утверждает о нем, а второе это же отрицает.

Одновременно два противоречивых высказывания истинными быть не могут. Из этого следует, что если доказать истинность одного из них, то второе обязательно будет ошибочным. Если же доказать ошибочность одного, то второе может быть, как истинным, так и ложным. Чтобы узнать правду, исходные данные достаточно проверить.

По сути, этот закон запрещает утверждать и отрицать одно и то же одновременно. Внешне закон противоречия достаточно очевиден, но только в тех случаях, когда что-либо утверждается и отрицается почти в одно и то же время, например, уже следующим предложением в речи (так называемые контактные противоречия). В тех же случаях, когда между противоречивыми суждениями находится значительный интервал в речи или тексте (дистантные противоречия), их можно не заметить и впасть в ошибку. Важным требованием является соблюдение в высказываемой мысли единства времени и отношения между предметами. Другими словами, нарушением закона непротиворечия не может считаться утвердительное и отрицательное суждения, которые относятся к разному времени или употребляются в разных отношениях.

Примером необходимости учета временного фактора могут служить высказывания «Кардиохирургии не существует» и «Кардиохирургия существует», которые могут быть одновременно правильными, если говорить в первом случае о современности, а во втором – о начале ХХ века. В плане разности отношений истинность противоречивых суждений можно передать на таком примере: «Человек хорошо владеет английским языком» и «Человек плохо владеет английским языком». Оба утверждения могут быть истинны, если в момент речи в первом случае говорится об успехах в овладении языком на бытовом уровне, а во втором о возможности работы профессиональным переводчиком. То есть закон противоречия фиксирует отношения между противоположными суждениями (логическими противоречиями) и не касается противоположных сторон одной сущности.

В дальнейшем Г. В. Лейбниц описал еще один закон – закон достаточного основания, который основывается на установлении пропорций между двумя посылками и выводом. Если хочешь получить сильный однозначный вывод, такими же должны быть и посылки, то есть соблюдай пропорции между посылками и выводом. Поэтому еще на занятиях по пропедевтике внутренних болезней от студентов требуют обязательного обоснования окончательного диагноза. Чтобы подтвердить поставленный диагноз аргументация должна быть сильной. Практически для каждого заболевания существуют свои ключевые методы, позволяющие с большой степенью достоверности судить о характере болезни. Именно поэтому необходимо знать и вовремя использовать именно эти ключевые методы. Для ИБС – это ЭКГ в различных вариантах и коронарография, для приобретенных пороков сердца – эхокардиография, для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и аневризм грудной аорты – мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и т. д. Важно знать и правильно осуществлять выбор таких методов. Я часто сталкивался, например, с ложным представлением о важности определения D-димера для диагностики ТЭЛА. На самом деле наличие его в крови пациента еще не значит, что у того имеется ТЭЛА. Другое дело, что его отсутствие позволяет исключить этот диагноз. И это тоже ценно. Но назвать определение D-димера в крови ключевым методом диагностики ТЭЛА у меня бы язык не повернулся.

К логическим ошибкам можно отнести нарушение причинно-следственных связей. Одна причина может иметь много следствий. Если одно следует за другим, то это вовсе не означает, что второе является следствием первого. Если спустя короткое время после операции на сердце у пациента выявлена опухоль кишечника, это вряд ли является следствием кардиохирургического вмешательства. Вероятнее всего, опухоль имелась и ранее, но не была своевременно обнаружена. Или если во время наложения кожного шва на рану возникла фибрилляция желудочков, это вовсе не означает, что причиной последней послужил именно кожный шов.

Интересный анализ логических несоответствий применительно к самому понятию врачебных ошибок дал А. В. Димов.

Ни одна более-менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году. Я тоже его здесь приведу: «Врачебная ошибка – вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний, опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества». На первый взгляд, достаточно емкое определение.

По мнению И. В. Давыдовского врачебная ошибка – понятие собирательное. Но в этом определении само понятие «ошибка» подменяется и отождествляется с причиной ее вызвавшей, а именно с «заблуждением» врача. А ведь причина и следствие не могут быть идентичными, и сама подмена понятий есть форма логической ошибки. По законам логики определение неизвестного понятия должно даваться через известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное». Тем более, что добросовестное заблуждение – категория больше этическая и потому вообще трудно определима и сама требует расшифровки.

Кроме того, нарушение логики имеется и в тавтологическом характере определения, данного И. В. Давыдовским, которое в логике обозначается как «то же через то же», так как ошибка и заблуждение – варианты одного явления – отсутствия истины.

С позиций логики в понятие «ошибка» не должно включаться следствие, ибо, каким бы оно ни было (с исходом в смерть, инвалидизацию или выздоровление), все равно ошибка существует как факт. Когда террористический акт не приводит к эффекту, то нельзя сказать, что он не имел места.

А теперь перейдем непосредственно к врачебным ошибкам.

Одна из распространенных ментальных ошибок – отсутствие широты мышления. На одной из математических олимпиад еще во времена СССР участникам была предложена такая задача. В вольном изложении она звучала примерно так. У берега реки стоит одноместная лодка. К реке одновременно подходят два человека. Каждому из них необходимо перебраться на другой берег. Как это сделать?

Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к разным берегам, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо постараться увидеть проблему в целом и тогда решить ее будет значительно проще.

Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, – очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма Прутков: «Специалист подобен флюсу: полнота его одностороняя». В кардиохирургии одной из нередких таких ошибок является, например, нераспознанные вовремя стенозы сонных артерий, или же недооценка степени их сужения у пациентов с другой кардиохирургической патологией. Причина – зацикливание на ведущем клиническом синдроме.

Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию;

Отсутствие широты мышления проявляется и в таком варианте, как «эффект прожектора» – выявление одной патологии выключает поиск другой, оставшейся вне «луча прожектора». Начну, как всегда, с клинического случая. Поступает к нам 18-летний молодой человек Борис с острым инфекционным эндокардитом митрального клапана. С диагнозом все ясно – лихорадка, при УЗИ – вегетации на митральном клапане, выраженная митральная недостаточность. Требуется срочная операция, пока нет эмболии и тяжелой сердечной недостаточности. На второй-третий день оперирую.

Из правосторонней торакотомии подключаю аппарат ИК, останавливаю сердце и вскрываю левое предсердие. Вижу рыхлые флотирующие вегетации и частичное разрушение задней створки митрального клапана у одной из комиссур. Я понимаю, что такой клапан можно сохранить, а не протезировать. Зачем молодому парню механический протез в сердце, требующий пожизненного приема антикоагулянтов? Стараясь сократить время пережатия аорты, быстро удаляю инфицированные ткани, делаю пластику митрального клапана, проверяю клапан на герметичность. Все отлично – замыкательная функция восстановлена полностью. Быстро зашиваю, делаю стандартную профилактику воздушной эмболии и запускаю сердце. Все, вроде бы, быстро и красиво.

Но в реанимации пациент долго не просыпается, а через несколько часов у него возникает судорожный синдром. Сердце работает отлично, нарушений газообмена нет, по дренажу из плевральной полости, что называется, «слезы», а пациент в коме. Понимаю, что проблемы с головным мозгом, вероятнее всего из-за воздушной эмболии. В общем, вспоминать страшно. Судорожные приступы сохранялись несколько дней с периодичностью в несколько часов, потом стали реже и исчезли примерно через неделю. Только на 13 сутки пациент открыл глаза. Пришлось наложить трахеостому, чтобы продолжать ИВЛ. Все внутренние органы работали без проблем – вот что значит молодой возраст! Постепенно стали восстанавливаться функции ЦНС.

Мы не часто наблюдаем, как это происходит, здесь же все было впечатляюще. Сначала Борис начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трахеостомы и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. По счастью двигательных расстройств удалось избежать. Но парень разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент (действительно в одночасье), к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и, надеюсь, живет до сих пор. Во всяком случае, я это знал из общения с его родителями, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.

Но здесь речь идет не о хирургической победе, а о хирургической ошибке. Когда Борис через год после операции в добром здравии пришел на консультативный осмотр с направлением из поликлиники, где было написано «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки», я сначала посмеялся – я же видел это сердце изнутри. Но когда взял его в УЗИ кабинет, то был поражен. У парня действительно был гемодинамически значимый, то есть довольно большой ДМПП. Как я его не заметил при первой госпитализации и во время операции – просто поразительно.

Сейчас мне понятно все. Сработал «эффект прожектора». В первый раз, когда я его смотрел с помощью УЗИ, сразу бросилась в глаза патология митрального клапана – массивные рыхлые подвижные вегетации, большая струя регургитации. А дефект в перегородке не заметили. В обычном режиме его не всегда видно, а при цветной допплерографии все забивала яркая засветка от струи регургитации при митральной недостаточности. Какие-то потоки в правом предсердии могли быть расценены как относительная трикуспидальная недостаточность. Это была первая ошибка.

Вторая ошибка была допущена в операционной. После вскрытия камер сердца надо было провести ревизию, тщательно все осмотреть, а не браться сразу же на бросающуюся в глаза патологию клапана. Не в свое оправдание, а для прояснения ситуации, могу сказать, что этому способствовало то, что при правосторонней торакотомии доступ к сердцу осуществляется чаще всего не через полость правого предсердия и межпредсердную перегородку. Тогда мы просто не смогли бы не заметить дефекта. Более того, тогда бы мы его расширили и через него делали бы пластику митрального клапана. А в нашем случае разрез производили через боковую (правую) стенку левого предсердия, после чего митральным крючком, напоминающим гинекологическое зеркало, приподнимали ту стенку предсердия, которая как раз и представлена перегородкой. Таким образом, широкая плоскость крючка просто полностью закрывала дефект. Другими словами, дефект перегородки располагался под широкой поверхностью митрального зеркала-крючка. И чтобы его обнаружить, надо было перед зашиванием стенки предсердия удалить крючок и снизу вверх заглянуть в область перегородки.

Но «эффект прожектора» вначале и нарушение методики оперирования в конце сделали свое черное дело. Я имею в виду то, что любое хирургическое вмешательство должно начинаться и заканчиваться ревизией. Причем не могу сказать, что ревизии не было вообще. Она была, но проводилась именно «в свете прожектора», то есть для оценки надежности санации камер сердца и митральной пластики, а не в классическом варианте.

Ошибки, связанные с недостатком опыта

Опыт в медицине вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много. И желательно читать «правильные» книги. Но книжки книжками, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически может быть и стоит сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». Я уже ссылался на слова своего учителя Михаила Ивановича Лыткина о том, что один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.

Мне вспоминается, как я в первые годы работы в клинике взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом. Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.

Мой учитель М. И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное выражение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по вопросу об ошибках нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и других подобных источников, но надо признать, что реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало? Не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял. Цель данной работы не в том, чтобы находить малейшие признаки ошибочных действий, а в том, чтобы проанализировать те ошибки, которые могут быть исправлены сейчас, в данное время, не дожидаясь прогресса геронтологии и науки вообще.

Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствует. Я нередко вспоминаю конец 70-х – начало 80-х, когда сам только пришел в кардиохирургию. Летальность была высокая практически во всех клиниках. По нынешним меркам точно. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я первого своего погибшего пациента? Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например, по дежурству в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так не делаю и никому не порекомендую.

Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой, начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции типа флебэктомий, симпатэктомий, герниопластик, холецистэктомий, струмэктомий и т. п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку закрытых митральных комиссуротомий, но самостоятельных операций в условиях ИК не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал АИК и вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.

В то время мы много оперировали пациентов с инфекционным эндокардитом. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в пульмонологическое отделение одной из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет, с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда, благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Ю.Л. Шевченко, наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. А по мнению профессора А. Б. Зорина, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П. А. Куприянова, пациент был неоперабелен.

Был собран консилиум под председательством начальника академии, где были заслушаны все стороны. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то за рубежом, а прямо здесь, у себя. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.