Terra Interna

15 октября (среда)

Все мои вчерашние действия были одобрены, я был польщён. Теперь же хочу вернуться к вопросу о конституциях, о таких состояниях у детей, которые не являются патологией. В моём понимании конституция – это просто уклад функционирования организма ребёнка. В целом, этот уклад позволяет быть ребёнку здоровым, но при прочих равных условиях предрасполагает к развитию тех или иных заболеваний. Это уже зависит от типа конституции. Очень интересно научиться разбираться в типах конституций, в их аномалиях, что ещё называют диатезами. Имеет значение ряд признаков: внешний вид, подвижность нервных процессов, пищевые предпочтения, склонность к определённым заболеваниям и так далее. Разобраться, в каком же месте функционирование организма наиболее уязвимо, помогает наблюдательность. Иногда это видно с первого взгляда, иногда ребёнка нужно знать годами. Так, хорошему гомеопату необходимо знать о своём больном всё, даже о том, как спит пациент: при открытой или закрытой форточке. Всё это позволяет определить тип конституции пациента и адекватно подобрать препарат. Всё же в гомеопатии есть рациональное зерно. Следовательно, определение типа конституции ребёнка и гомеопатия, на мой взгляд, вполне синонимичны.

16 октября (четверг)

Во время обхода с профессором осматривали грудную девочку. Единственное, что не нравилось лечащему доктору – это гипотрофия: крошка плохо прибавляла в весе. Мы зашли в палату, и мама, развернув розовые фланелевые пелёнки с зайчиками, показала нам свою восьмимесячную дочурку, весившую тринадцать с половиной фунтов. Девочка не испугалась толпы в белых халатах, она с любопытством разглядывала нас своими блестящими, серо-зелеными глазёнками и весело лепетала. У неё достаточно длинное, но, конечно же, худое тельце, хотя ест она достаточно (правда, из-за бедности родителей лишь соевую смесь). В нервно-психическом развитии она не отстаёт, а наоборот опережает своих сверстников. Когда мы стали трогать её, она моментально закапризничала, производя впечатление достаточно возбудимого ребёнка. В обследовании по всем системам не было никаких отклонений, а из беседы с мамочкой выяснили, что в их родне были такие, кто плохо прибавлял в весе в грудном возрасте. Вот так подтвердилось мнение о конституциональной природе этой гипотрофии.

17 октября (пятница)

Я таких детей называю «щеклея». Ну худышка она просто, вот и всё. Израстёт. Противоположный «щеклее» тип я назвал «фастфуд»…

В этот же день, как по закону парных случаев, один из моих пациентов выдал ацетонемическую рвоту[39]. Видимо, хорошо позавтракали, и жиры не успели сгореть в пламени углеводов и начали коптить. Характеристику этому трёхлетнему мальчугану я дал ещё при первом осмотре: нервный, раздражительный, непоседливый, непослушный, у него плохой аппетит, он худоба и рыжий в придачу. Глаза его испуганно бегают. Я определил у него нервно-артритический диатез[40], и потом рвоты у него уже были не раз. При этом он беспричинно выдавал температуру. Во время рвоты от него пахло ацетоном, вернее, прелыми яблоками. Взяв мочу, я обнаружил в ней ацетон на два креста. Назначил пациенту обильно пить щелочную минеральную воду и сладкий-сладкий чай.

Вот такие наблюдения о характеристиках детей сделал я 15 октября, исписав добрых три страницы. Но ведь это очень интересно, не так ли?

18 октября (суббота)

Вновь суббота, вновь работа, вновь с обструкцией борюсь. Делать в отделении нечего – смотрю телевизор. Безделье отупляет. Мысль из быстрой реки превращается в болото, а жизнь становится пресной, замирает время и ко мне подбирается до ужаса опустошающее чувство какого-то вакуума. Всё это на свинцовом фоне глубокой осени, с колючими мелкими дождями по утрам и пронизывающим холодным ветром в грязи и темени. В общем, у меня налицо осенняя хандра, осенняя депрессия, радикальное лечение которой заключается в употреблении алкоголя. При этом нельзя переборщить, иначе усугубишь ситуацию.

19 октября (воскресенье)

Ещё может помочь хорошая компания. Или общение с противоположным полом. Душевный разговор, спокойное общение с детьми. Хорошее кино, даже если ты его уже смотрел, но всё равно оно радует душу. Возможно, горячая ванна. Также плотный вкусный ужин и занимательное чтиво. А ещё музыка по настроению. Вот так я могу лечить свою депрессию. Сегодня я выбрал метод хорошей компании и пошёл в гости…

20 октября (понедельник)

В качестве закрепления эффекта по профилактике и лечению осенней депрессии я посетил великий иллюзион XX и, видимо, XXI веков – кино. Переделанный, претерпевший рестайлинг и апгрейд, лучший кинотеатр нашего провинциального миллионного мегаполиса – кинотеатр «Кристалл». Теперь он в стиле хай-тёк. Это очень радует. Я люблю этот стиль. Посмотрел криминальную мелодраму с хэппи-эндом «Великолепная афера», чуть не прослезился в финале фильма. Вот что значит очень хорошая картина, ибо слёзы – знак качества драмы.

Кстати, фильм этот – великолепное учебное пособие по неврологии и психиатрии в частности. Очень интересно показан невроз навязчивых состояний. И если уж говорить об этом, то пособие по шизофрении – это фильм «Игры разума» с Расселом Кроу. Пособий по наркомании очень много, например, «Транспоттинг» или «Аптечный ковбой» и т. д. Пособие по миопатии – фильм «Масло Лоренцо». Да таких пособий много! Тем более интересно смотреть такие фильмы обладателю медицинского интеллекта. Предугадать развитие событий, поставить правильный диагноз героям… Это очень забавно.

21, 22 октября (вторник, среда)

И опять о пособиях, представлении о болезнях, о том, как выглядят больные, какие признаки позволяют с первого взгляда заподозрить неладное. За годы учёбы в академии у меня сложились многие ассоциативные образы болезней. Не всех, конечно, но многих. Об этом я постараюсь рассказать. Думаю, что это будет интересно. Потом можно будет сравнить моё и твоё, читатель, восприятие…

Есть у меня пациентка, ласковая четырёхлетняя девочка Лиза, почти как в стихотворении Саши Чёрного «Мой роман». При первом же взгляде на неё в глаза бросается бледность. Конечно, не такая, как белый халат, но довольно выраженная. Девчушка худенькая, с синевой под глазами. На её шее слева видна гирлянда лимфоузлов. Если их потрогать, то они размером от фасоли до боба: плотные, не спаяны между собой и с кожей, не причиняющие боли. Они напоминают картошку в мешке, кожа над ними не изменена. Появились лимфоузлы на фоне ОРВИ, то же было и год назад, когда девочка болела скарлатиной. Она за последний год вообще часто болела. Но в анализе её крови жутко высокая СОЭ[41] (до 55 мм/ч) и лимфоцитоз[42]. Кроме того, за четыре года её жизни нормальное СОЭ у неё было лишь однажды, а во всех других случаях было значительно ускорено.

Периодически, как сейчас, вылезала анемия первой степени, гипохромная. В общем, с первого взгляда девочка не производила впечатления здоровой. Однако всё же необходимо искать причины увеличения лимфоузлов, исключать различные инфекции, строить дифференциально-диагностический ряд: от туберкулёза до токсоплазмоза[43], от цитомегалии[44] до гранулемы Молларе[45]. Также помнить о банальном регионарном лимфадените[46] и не забывать о лимфогранулематозе[47]. Поэтому я и отправлял её к онкологу. И пусть нет у неё интоксикации в виде температуры, похудения, ночного зуда и проливных потов… Онколог предложил наблюдать её в динамике. И лучше бы не было у неё лимфомы, но, если рассматривать этот вопрос с точки зрения диагноста, с колокольни честолюбия клинициста, поставленный редкий диагноз – лестное лакомство и прямая дорога к кощунству, наверное. Бальзам для зверька интеллекта практического врача, да и теоретика тоже. Но лучше я ошибусь в этой ситуации, пусть у неё будет не лимфогранулематоз, а что-нибудь побанальнее, попроще.

23 октября (четверг)

Так вот, коль уж речь зашла о лимфогранулематозе, или болезни Ходжкина, то на сей счёт у меня есть яркая ассоциация. Болезнь эта представляется мне в виде фотопортрета в дорогой ореховой рамке, украшенной узорами клеток Березовского-Штернберга[48], выполненных в стиле маркетри. В рамку вставлена старинная пожелтевшая фотография, на которой изображено бледное лицо древнего старика. У него крупные черты лица и в то же время тонкие потрескавшиеся губы. Щёки его ввалились, заострив скулы. В отцветших глазах страшная неизбежность: кажется, что в зрачках отражается кто-то с косой. Старец сильно облысевший, на его лбу, изрытом траншеями морщин, видна сильная испарина. Уши в коростах – он их по ночам расчёсывает. Голова едва держится на худой шее, обезображенной увеличенными лимфоузлами. На нижней плашке рамки приколочена маленькая золотая табличка с гравировкой «Thomas Hodgkin 1798–1866». Когда я думаю о лимфогранулематозе, я вспоминаю этот портрет. Он промелькнул в моей голове и при осмотре маленькой Лизы. Однако плох тот врач, который не сомневается…

24 октября (пятница)

Ну вот, последний мой день в отделении иммунологии. Несмотря на некоторую пресность работы в этой отрасли медицинской мысли, всё же время пролетело быстро. Неужели прошёл ещё один месяц? Многому я не научился, но простимулировать иммунитет часто болеющему ребёнку, наверное, смогу, подготовить к прививке проблемного ребёнка тоже сумею. Кроме того, за месяц я стал ещё увереннее при осмотре больных, отработав методики физикального[49] исследования на своих пациентах. Кстати о Лизе. У неё улучшилась картина крови, пошли на убыль гирлянды шейных лимфоузлов. Онколог считает, что данные обследования подтверждают банальный лимфаденит. Что ж, и слава Богу, я рад за эту девочку. Рад, что мои робкие предположения о болезни Ходжкина остались лишь предположениями, хотя и о другой стороне медали я тоже говорил.

Собственно, коллектив отделения мне понравился, я нашёл общий язык с двумя докторицами. Общаться с ними было приятно и полезно. В честь окончания цикла иммунологии мы вместе распили бутылку муската в мой последний день работы, но подчеркну: в нерабочее уже время. Вино слегка ударило в голову, и домой совсем не хотелось. Поэтому я решил прогуляться и пошуршать (наверное, последний раз в этом году) осенней листвой в огромном городском парке рядом с больницей. А воздух уже начал пахнуть снегом…

26 октября (воскресенье)

Совсем я задумался, записался. Забыл сообщить, что ощущения меня не обманули и вчера выпал первый снег. Люблю смотреть, как он стремительно выбеливает грязные улицы, как украшает деревья, как он пока ещё немного хрустит под ногой, а воздух после снега становится хрустально свежим. Да и часы на час назад перевели – теперь темнеет раньше. Город мерцает огнями, манит. Сияние неона, снега и сумерки действуют на меня как-то шамански.

27 октября (понедельник)

Продолжаю свою летопись. Начался цикл кардиологии. Но шёл я в сердечное отделение с тяжёлым сердцем. Sorry за каламбур, но это так, а всё потому, что рассказы моих коллег о работе там создали отвратительный ореол. И, как оказалось, не напрасно. Заведующая отделением Инга Павловна Полякова оказалась и впрямь женщиной с тяжёлым характером. Её хищный макияж и причёска – почти Медуза Горгона, очки в оправе «а-ля строгая учительница», холодный, требовательный тембр голоса. Всё это вместе взятое создавало очень агрессивный образ. Она вполне подошла бы на роль сестры Рэтчед из кинофильма «Пролетая над гнездом кукушки».

Трудоголик, работающая от заката до рассвета, Инга Павловна, очевидно, всего добилась сама. Умна, не скрою (в кардиологии по крайней мере). Таких людей я классифицирую как девиантов на фоне креатива, либо квазикреатива – и это в какой-то степени даже диагноз. Они считают себя намного умнее других. По общим правилам девианты не живут, а придумывают свои нормы, которые считают на сто процентов правильными. И заставляют своё окружение безапелляционно следовать им. При отказе возникают жестокие конфликты.

28 октября (вторник)

Такие люди могут публично унизить, морально растоптать, создать невыносимые условия, довести до слёз, вывести из душевного равновесия. Вся деятельность строится по типу аврала и штурмовщины. Решения принимаются молниеносно, отчего содержат в себе большую фракцию невзвешенности и необдуманности. Умозаключения Инги Павловны меняются даже по нескольку раз в день, создавая картину двойного стандарта, что, на мой взгляд, очень плохо. Всё это полностью противоположно моему внутреннему устройству, моему представлению о работе врача и взаимоотношениях в коллективе. Естественно, что мы с Ингой Петровной вцепились друг в друга и сегодня крупно поругались. Однако пока я свою позицию относительно распорядка рабочего дня всё-таки отстоял. Поглядим, что будет дальше.

29 октября (среда)

Заведующая очевидно всё же имеет определённые царапины на мозге, рождающие частые смены настроения и создающие истероидные черты личности в совокупности со стервозной ориентацией характера. Однако они позволяют получать высококалорийное топливо для психической и умственной деятельности с высокой степенью детонации в самых, казалось бы, безобидных ситуациях. Поэтому на адекватный раздражитель следует часто неравнозначная реакция – а это уже признак психопатии. Исходя из моих предположений и наблюдений Инга Петровна – психопатка.

Тем не менее, пациенты отделения представляют огромный интерес для врача, ведь здесь собраны дети с различными пороками сердца. Вслушиваясь в их сердца через чёрные латексные трубы фонендоскопа, слышишь удивительную музыку шумов. Иногда шум машинный, систоло-диастолический[50], как паровоз, что бывает при открытом артериальном протоке. А иногда нежный, едва уловимый ухом в тихой-тихой палате. Как симфония, но по гармонии и локализации всегда можно предположить, кто «автор» этой музыки. Будь то клапаны, которые смыкаются не полностью, либо играющая фальшхорда[51], но самый частый солист у детей – дефект межжелудочковой перегородки.

30 октября (четверг)

Всегда, когда звук грубый, органический, у меня создаётся впечатление, что вместо сердца в прочной арматуре рёбер работает настоящий турбодизель. Подчас настолько интенсивно, что, если приложить руку, можно чувствовать дрожание. В некоторых случаях мотор пытается выпрыгнуть наружу, но, скованный в костно-хрящевом каркасе грудной клетки, деформирует последнюю и формирует сердечный горб – и таких пациентов тоже можно лицезреть в отделении.

После оперативного лечения у больных остаются обширные шрамы, через всю грудину по срединной линии. В послеоперационном периоде швы смазывают зелёнкой. Создаётся впечатление того, что грудную клетку снимали, как жилет, во время операции, а после окончания вновь надели на ребёнка. Такие вот иллюзии. В общем, интересного много. Врачебный коллектив замечательный, за исключением заведующей.

31 октября (пятница)

Незаметно кончился октябрь, устроив слякоть на улицах, досыта накормив обувь и низы брюк противной снежно-грязной кашей. Это время я застал всё в том же пресловутом месте – в сердечной клинике. Продолжаю ходить туда, постепенно адаптируюсь к тирании заведующей, хотя ни сном ни духом не ведаю, что она может ещё выкинуть.

Удивляюсь симфониям больных детских сердец. Детей мне действительно очень жаль. Однако в лечении врождённых пороков сердца кардиохирургия совершила блистательный взлёт. Конечно, не всё гладко: много ещё осложнений и других неудовлетворительных результатов. Зато у больных появился шанс, билет в жизнь, которого ещё каких-то 30–40 лет назад не было. И это правда. И добавить к этому нечего. Наблюдаю за этим взлётом со стороны, восхищаюсь, а иногда недоумеваю от результатов.

Сегодня впервые в своей практике видел подкожную эмфизему[52], она хрустела, как свежий снег, у меня под рукой при пальпации. Жутко я устал за эту неделю с этой нервотрёпкой. А завтра ещё и на работу. Лягу я спать пораньше.

1 ноября (суббота)

Почти пустое отделение, тишина и сонливость. Делать практически ничего не надо. Пара внутримышечных инъекций, напоить таблетками, накормить восьмерых пациентов – это не в счёт. И опять в ПИТ, бороться с обструкцией, смотреть кино и трансляции кубка мира по RUGBY. Вечером я буду пить чай с печеньем…

2 ноября (воскресенье)

Разговоры о том о сём до полуночи. А потом завалиться спать на кровать с панцирной сеткой в одну из пустующих палат. Во всём этом есть какая-то романтика, своеобразная прелесть. Отчасти за это я люблю свою неторопливую работу.

3, 4, 5 ноября (понедельник – среда)

Пришёл с работы домой уставший. А бабушка моя стряпала посикунчики – наши уральские пирожки с мясом. Я предварительно воспалил аппетит тремя рюмками рябиновой настойки собственного производства. И, объевшись, отвалился, как насосавшийся клещ. Ушёл давить диван в свою каморку.

Что может быть приятнее сытой истомы, приправленной сигаретой? Веки тяжелеют, части тела немеют, а на душу опускается благодать. Однако в этот вечер я решил воскурить не сигарету, а кальян. Благо я привёз эту забаву из Турции. Процедура курения кальяна – это целый ритуал. Я подглядел его во время своих поездок по странам востока. Неспешно беру великолепную сапфирово-синюю колбу кальяна и наполняю её водой – это своего рода фильтр (после курения вода желтеет). Вставляю в колбу систему трубок с длинным гофрированным шлангом, оканчивающимся медным мундштуком. Теперь беру ароматный табак (он пропитан фруктовым сиропом и оттого медленно тлеет и даёт удивительно благовонный дым).

Табак набиваю в особую керамическую рюмочку-чиллум, прикрываю её сверху фольгой, в которой делаю отверстия, чтобы жар от раскалённого уголька прикурил липкие листья. Рюмочку устанавливаю в верхние трубки, кладу угля и медленно раскуриваю, втягиваю в себя воздух. В какой-то момент кальянный божок оживает. Сверкнув красным угольным глазом, он вознаграждает меня священным дымом.

Ставлю музыку в восточном стиле с барабанами и дудками, ложусь на диван. На стене висит африканский ковёр – я приволок его из Туниса. На ковре изображён оазис – пальмы среди пустыни, верблюды, озеро и хижина, женщина в шароварах, идущая за водой. Лазурное небо пустыни. И всё из велюра, а он приятен на ощупь. Смотрю я на ковёр, вдыхаю ароматный дым, слушаю музыку и погружаюсь в свои воспоминания. Да, я влюбился в арабские страны. Это как оказаться в сказке «Тысяча и одна ночь». Золото и пряности, верблюды и минареты, подпирающие небо. Ласковое море и милое солнце. Шарм восточных женщин и белоснежные улыбки курчавых, черноглазых и необыкновенно прелестных арабских ребятишек.

Темень мусульманской ночи с серпиком луны и огни городов. Гомон огромных базаров, запахи парфюмерных лавок, кальянных курилен. Вкус лепёшек на верблюжьем молоке и жареной рыбы. Богатство, блеск и роскошь здесь соседствует с безумной нищетой. Всё это трудно укладывается в голове, но я вижу это сквозь выдыхаемый дым, который фигурами арабской вязи наполняет мою комнату. Под такое блаженство я даже стих сочинил, запутавшись в визионерских импрессиях, глядя на настенный ковёр сквозь ароматный туман.

Арабская импрессия

6 ноября (четверг)

Прожив не более суток после операции по устранению очень большого дефекта межжелудочковой перегородки, умерла моя пациентка. Трёхмесячная малышка по имени Лера. Смерть – это всегда тяжкое испытание, а детская смерть – вдвойне. Её слабенький организм не справился с гемодинамической[53] перестройкой. Маленькое сердце остановилось, и душа выпорхнула сквозь вскрытую грудину, наполнив воздух скорбью.

Я эту пациентку готовил к оперативному лечению. Присутствовал во время операции. Видел, как бьётся её открытое сердце. В общем, я и должен был ехать на вскрытие. Так и получилось.

В морге было очень тихо. Патологоанатом извлёк тельце девочки из картонной коробки, словно новую куклу из игрушечного магазина, и уложил на холодный секционный стол. Ловкими рациональными движениями он начал постановку самого правильного диагноза. Быстрёхонько пал бастион брюшной полости и показался бурый камень печени, край которой я ещё три дня назад пальпировал через переднюю брюшную стенку. А Лера при этом выдавала комплекс оживлений, увешанный ещё примитивными рефлексами.

7, 8, 9 ноября (пятница – воскресенье)

Она очень любила, когда я осматривал её. Улыбалась мне беззубым ротиком и смотрела на меня с любопытством своими ещё не выцветшими васильковыми глазами. Жаль до слёз…

Под печенью притаились белёсые петли кишок, украшенные бахромчатой мишурой брыжейки. В левом подреберье квартировал боб селезёнки. А вот и бутылочка детского желудка, она теперь пустует без молока… Тоскует и поджелудочная железа. За брюшиною жили сёстры-почки, вполне здоровые, а ручейки мочеточников впадали в озерцо мочевого пузыря. В грудной полости лежали отёкшие лёгкие. От застоя они дали «сок» в виде светлой серозной жидкости, что скопилась во впадинах плевральных полостей. Сердечная рубашка была расстёгнута, а внутри я увидел остановившееся сердце. Электроды бесстыдно торчали из мяса правого желудочка. Внутри сердца скопились сгустки крови, будто ягодное желе. Дефект был добротно закрыт вполне состоятельной заплатой, а вот чуть ниже, в мышечной части межжелудочковой перегородки, зияла дырка не обнаруженного при жизни ещё одного дефекта. Он расконсервировался при наложении заплаты. Магистрали сосудов были чистые от атеробляшек (ведь ребёнок же). Лёгочная артерия была громадна, её жерло нагло открывалось в правый желудочек.

Со сноровкой североамериканского индейца патологоанатом снял скальп с детской головки, обнажив череп с ещё не закрывшимися родничками. Мягкие косточки легко сломались под ножницами. Черепок лопнул, как ореховая скорлупа, показав серый студень мозгов. Исчерченный замысловатыми узорами извилин, он походил на персиковую косточку. Изъяв мозг из коробки черепа и внимательно изучив его, исследователь в завершении продырявил барабанные полости.

Выдохнув особый трупный воздух, патологоанатом заявил с прищуром: ребёнок погиб от острой сердечной недостаточности. Так окончилась короткая жизнь милой маленькой Лерочки в анатомическом театре, зрителем в котором пришлось быть мне. Светлая ей память и земля пухом, рая её безгрешной душе. И, махнув на прощание своей маленькой ручкой с лиловыми ноготками, Лера отправилась в страну мёртвых…

10 ноября (понедельник)

Встаю рано утром, умываюсь, завтракаю. По ноябрьской слякоти плетусь на остановку в темени. Еду в автобусе, греюсь мощным тэном, проезжаю мимо витрин и рекламных щитов, мимо чёрных теней прохожих с грустными от осени лицами. Еду в кардиохирургию. Мне поручили вести целую детскую палату, в которой находились дети после операций на вторые-третьи сутки. Очень интересно. С утра начинаю осмотр. Обычно три-четыре человека, затем пишу дневники в истории болезни, назначаю лечение, оцениваю данные анализов. Дети в основном из области, из далёких посёлков и деревень. Хорошие дети. Они более скромные и покладистые, чем городские. От них просто веет провинциальностью, какой-то душевной чистотой. С ними очень приятно работать. Дети лежат с мамочками, что очень правильно, ибо им тяжело после операции, а лучше мамы нет человека на свете, особенно в такие минуты. После операции (да и вообще во время тяжёлого недуга) дети становятся более капризными, им вновь хочется побыть ляльками. Прекрасно понимаю их, и мамы понимают, потакая им. Мамочки откалывают, конечно, номера, но им простительно.

11 ноября (вторник)

Они задают много вопросов, и я стараюсь ответить. Они смотрят на меня как на какое-то волшебное божество, ожидая от меня чудес. Внимательно слушают, пытаются что-то записывать. А я ведь всего лишь интерн, хотя хорошее слово тоже лечит. Все спешат домой, вопрошая: «Доктор, ну когда Вы нас выпишете?!?» Дома ещё есть дети, хозяйство, заброшенный муж. И я начинаю неторопливую беседу о том, что не надо торопиться…

Хожу на операции на открытом сердце: кто бы мог подумать, что такое будет в нашем городе. Хожу туда, как в Кунсткамеру – ну очень уж познавательно. А где ещё увидишь открытую грудную клетку, как трепыхается сердце, как наполняются воздухом лёгкие? А чего стоят дефекты наяву. Огромные аппараты искусственного кровообращения смело и монотонно гоняют кровь, в то время как хирурги выполняют свою работу. Восхищаюсь я ими. Но хирургия – это всё же ремесло. И руки мои не ремесленные.