Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Наконец, врачебный пункт приходится ставить от линии боя на 4–6 верст, что также задерживает оказание помощи раненым.

Кроме невольного запаздывания первой врачебной помощи, мы должны еще указать на крайне нежелательное явление, на которое необходимо обратить серьезное внимание: количественную, но не качественную, к сожалению, полипрагмазию перевязок в районе передовых перевязочных пунктов.

Бывают, и нередко, случаи, когда раненый лишь в районе передового пункта получает 3–4 перевязки: нередко располагаются по одной линии к тылу фельдшер, врач полкового передового перевязочного пункта, полковой околодок, передовой перевязочный пункт, общественные организации: множественность повязок обеспечена. Помимо всяких возможностей, вроде манипуляций и обработок по разным методам, рана лишается самого главного – покоя. Если еще допустимо снять полевую повязку самопомощи, санитара, фельдшера, то врачебные повязки снимать без настоятельной нужды недопустимо. Если эта необходимость вызывается нуждами регистрации, то всю процедуру легко упростить, сливая перевязочный пункт с полковым околодком. Если это вызывается необходимостью сортировки раненых для транспорта и отправки в тыл, то нужно это производить так, чтобы оставался от этого след, и работа в этом направлении не пропадала даром, а облегчала бы все последующие учреждения, которые, в свою очередь, должны снова и регистрировать, и сортировать. В этом отношении для всех перевязочных передовых пунктов, какой бы организации они ни были, необходимо завести единую, обязательную для всех форму регистрационной карточки – безымянную, а именную, списочную регистрацию совершенно упразднить. Тогда дело сортировки выиграет в скорости, общий учет ведется по числу выданных сортировочных карточек, тяжесть ранения – по отрывным купонам. Всякий имеющий карточку с диагнозом и указанием рода транспорта и срока смены перевязки не будет вызывать со стороны стоящих в затылок учреждений желания перевязать его из подозрения в несовершенстве перевязки.

Отсутствие этой системы порождает отчасти полипрагмазии перевязок, задерживает раненых на перевязочных пунктах до 12–16 часов и вносит путаницу, при которой раненых в живот кладут в двуколку и трясут до главного перевязочного пункта, откуда на руках несут в дивизионный лазарет. Факт печальный, но, к сожалению, нередкий, как это видно из следующей таблицы.

В течение 2 суток

Всего: 2000

Третье обстоятельство заслуживает серьезного внимания – это отсутствие единства методологии в обработке ран на передовых пунктах. Со стороны, правда, единичных врачей проявляется тенденция быть слишком активными, даже в летучках, выделяемых из передовых перевязочных отрядов. Не говоря уже об этом, мы должны указать, что великие заветы, лозунги и правила Пирогова, Бергмана, их учеников и современных хирургов – отбросить зонд и всяческие ненужные пассивные манипуляции, иммобилизировать переломы, изгнать омовение окружности ран и самых ран антисептическими растворами – не вошли в сознание всех врачей фронта, и уклонения в сторону неисполнения этих правил встречаются и констатируются в докладных записках, докладах, статьях. Слабым утешением в этом отношении может быть то, что это явление общеевропейское, чаще других жалуются на него наши враги.

Ко всему этому нужно еще указать, что на передовых перевязочных пунктах мало известна и непопулярна система клеевых повязок [клеол, мастизол, пластырные повязки по Левину (Lewin)]. Положительное достоинство двух первых типов повязок в бактериологическом смысле – простота, дешевизна, быстрота и гарантия в неподвижности, казалось бы, должны были сильно импонировать и вызывать широкое их применение, но, к сожалению, мы их почти не видим.

Рядом и в близком соседстве с передовыми перевязочными пунктами располагаются главные перевязочные пункты и аналогичные им по функции учреждения общественных организаций.

Главный перевязочный пункт является коллектором для передовых пунктов и оказывает врачебную помощь определенной категории раненых, но главным образом его роль – распределение по тяжести ранений. Если передовой перевязочный пункт должен’ в смысле сортировки сказать, как надо эвакуировать в ближайший тыл, то главный пункт должен сказать, кого надо эвакуировать и соответственным образом его приготовить, кого надо оперировать, кого надо оставить на месте. По отношению к эвакуированным главный пункт устанавливает направление и назначение, т. е. указывает этапное лечение или транспорт в тыл.

В этом отношении сортировка, документально произведенная на передовом перевязочном пункте, значительно облегчила бы сортировочную деятельность главного пункта и аналогичных ему учреждений. В настоящее время сортировка часто начинается снова, отнимая врачей от медицинского дела и создавая толпу на пунктах. Таким образом, главный перевязочный пункт есть в сущности хирургически-контрольный этап. И там, где он выполняет только эту роль, он работает с хирургической точки зрения монотонно.

Кутнер характеризует работу на главном перевязочном пункте так: нет ничего монотоннее и скучнее той деятельности, которая в наше время требуется от врачей на перевязочных пунктах.

Создатель этих пунктов Н. И. Пирогов писал, что сортировка раненых – главное дело на главном перевязочном пункте.

Хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунктах и в военно-врачебных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и предупреждения беспомощности и вредной по своим последствиям неурядицы.

Сортируя раненых и отправляя их в тыл, главный пункт не дает сортировочной карточки, а дает только сопроводительную, и здесь работа сортировочная оказывается бесполезной для ‘следующего эвакуационного учреждения в виде головного эвакуационного пункта.

Врачебная деятельность главных перевязочных пунктов сводится к оказанию жизненных пособий и к основательной подготовке к транспорту тяжело раненных. Уже со времен Н. И. Пирогова усвоены военно-полевыми хирургами немногие категории оперативного вмешательства: это остановка кровотечений перевязкой сосудов, первичная ампутация при очень строгом выборе, трахеотомия, уретротомия, удаление осколков снарядов и костей только при условии серьезного беспокойства раненых, а главным образом иммобилизация конечностей – при переломах, при ранении суставов, сосудов, при обширных рваных ранах мягких частей, при ранениях черепных, чего, впрочем, иногда не делают.

Таковы были правила, преподанные Н. И. Пироговым, и в таком виде они были осуществлены во время Русско-турецкой войны 1877–1878 гг. в балканской армии, когда впервые консервативное направление было громко провозглашено и широко проведено в жизнь.

В настоящее время дело несколько изменилось. Если мы сравним процентные и абсолютные цифры операции на главных перевязочных пунктах и их характер, то мы должны установить увеличение оперативной деятельности как количественно, так и качественно, и констатировать факт, что на главном перевязочном пункте раненые после операций лежат по 5–6 дней. Нужно ли признать это явление желательным, и в чем лежит его объяснение?

Мы едва ли ошибемся, если ответим на первый вопрос отрицательно. Главный перевязочный пункт – учреждение эвакуационное по преимуществу, и широкое оперирование на нем, несомненно, отвлечет врачей от масс к интересам индивидуальным, застопорив эвакуационную работу, о чем предупреждал Н. И. Пирогов. В особенности это должно чувствоваться теперь, когда на главном перевязочном пункте работают 4 врача, а количество раненых колеблется от 200 до 3000. Едва ли эти заветы забыты хирургами, на которых выпала руководящая роль в последующие годы: проф. Вреден это ясно утвердил для Русско-японской войны. Мы не можем здесь входить в разбор всех рубрик операций, но обратим внимание на большое количество удалений осколков снарядов и осколков костей. Эти не невинные операции не имеют жизненных показаний и просто настоятельных показаний, если осколки снарядов и костей не причиняют болей давлением на нервные стволы или не режут кожу. Вообще же искание пуль, отломков снарядов при несовершенной асептике, при торопливости, среди кровоизлияния и ушибленных тканей – операция очень опасная. К исканию пуль и осколков создатели военно-полевой хирургии относились отрицательно, выдвигая лозунгом: будущее военной хирургии – изгнание debridement. Об этом тем более приходится говорить, что индивидуальность хирургов в этом отношении играет немалую роль, т. е., другими словами, приходится констатировать отсутствие единства методологии. Процент операций на главных перевязочных пунктах колеблется от 1 до 7, и чем более опытный хирург работает, тем меньше он делает операций.

При усилении оперативной деятельности количество иммобилизационных повязок слишком мало: оно меньше, чем в русско-турецкую войну, где гипсовые повязки были в отношении 1 к 32 раненым, у нас – в отношении 1 к 60. При этом гипсовая повязка совершенно исчезла с фронта, о чем нужно очень пожалеть.

(Имеется в виду Первая мировая война (1914–1918 гг.). – Ред.)

Указанные явления очень серьезны, чтобы их приписывать случаю или личной инициативе хирурга. Правда, мы не можем отрицать ни того, ни другого, но нам хочется верить, что есть более солидные причины. Из них я позволю себе указать на следующие.

При современном расположении пунктов за 10–12 верст от линии боя, при поздних доставках с полей битвы, особенно при полевой войне, непозиционный хирург главного перевязочного пункта часто стоит перед дилеммой: оперировать или подвергать раненого риску запоздать с операцией (раненый уже поздно доставлен на главный перевязочный пункт). Такой дилеммы в русско-турецкую войну не было: тогда главный пункт располагался на 2–3 версты от линии боя, у нас же и передовой пункт часто должен уйти за 4–5 верст.

Далее, при больших боях в области главного перевязочного пункта скапливается значительное количество тяжело раненных, не подлежащих конному и автомобильному транспорту, и их немало (от 7 до 10 %), если принять во внимание значительное число артиллерийских ранений: речь идет о раненных в полость живота и черепа.

Эта категория раненых на главном перевязочном пункте также оперируется вопреки прямому назначению пункта и к большому тормозу его эвакуационной работы, с которой он справляется удовлетворительно только потому, что работают параллельные учреждения общественных организаций. Наш главный перевязочный пункт недостаточно могуч даже для своей задачи: аналогичные ему учреждения в армиях наших союзников и противников амбуланс французов, а также санитарная служба в 3–4 раза сильнее.

Для разрешения выдвинутых вопросов деятельности главного перевязочного пункта необходимо значительно усилить путем тесного слияния с военным главным перевязочным пунктом аналогичных учреждений общественных организаций и, кроме того, образованием особого оперативного лазарета, который взял бы на себя обязанность ухода за полостными ранеными.

Нам кажется необходимым слить в главные перевязочные пункты военно-санитарного ведомства дивизионные перевязочные отряды с передовыми перевязочными общественных организаций. Лишь только тогда главный перевязочный пункт сумеет организовать: 1) сортировочное отделение, 2) перевязочную для легко раненных, 3) отделение для неотложных операций, 4) отделение для фиксационных повязок, 5) рациональную помощь полостным раненым, хотя бы в виде доставки их в стоящий по соседству лазарет, специально назначенный для обслуживания таких раненых.

В противном случае, когда на дивизионный перевязочный отряд выпадает до 2000 раненых на 4 врачей, из которых официально только один хирург-специалист, получается картина, близкая к хаотической.

Часто ли так бывает, мы говорить не будем, но что так бывает, это знает всякий, кто работал на фронте во время сильных боев.

В пятой рубрике мы говорим о специальном для полостных ранений лазарете. Нужда в таких лазаретах велика, и некоторые дивизии развивают в этом направлении деятельность с несомненными результатами; укажу, например, на деятельность Бессарабского отряда в одной из армий, на деятельность стоявшего в Грузове под Жирардовым лазарета и др., где производились полостные операции вблизи фронта, чем доказывается возможность и польза такой деятельности. Я не буду здесь распространяться о том, как организовать уход и когда нужно транспортировать оперированного с полостным ранением или неоперированного: укажу только на один факт во время боев под Шавлями, откуда эвакуация шла на Митаву; я нашел в Митаве только одного раненного в живот, в области печени (Латышский лазарет). Такую роль мы отводим исключительно лазаретам частных организаций как обладающим более живой эластичностью, приспособляемостью и правом отрываться от частей, которые они обслуживают (сравнительно с дивизионными лазаретами).

Это станет еще более необходимым, если мы примем во внимание новые функции главных перевязочных пунктов: производить предохранительные прививки – противостолбнячные и противогнойные. Это дело для нашей армии может быть еще новое, но оно должно быть поставлено наравне с предохранительными прививками против тифа и холеры. Такое задание потребует от персонала главного перевязочного пункта большого напряжения сил и внимания. Главный перевязочный пункт – единственное место, где имеет смысл делать предохранительные прививки. Масса раненых после боев идет с повязками главных перевязочных пунктов далеко в тыл. Можно смело сказать: насколько часты перевязки на линии фронта, настолько редки они во время прохода раненых в зоне «главный перевязочный пункт – тыловой пункт». Прохождение этой зоны затягивается иногда на недели, т. е. на такой промежуток времени, когда развиваются флегмоны и столбняки при коротком инкубационном периоде. Этапные учреждения и перевязочные головных эвакуационных пунктов не в достаточной мере развиты для приема больных масс: как правило, при головных эвакуационных пунктах отсутствовали сортировочные, а где они были – поражали своей малой емкостью. Да и в структуре этих учреждений сортировочная деятельность была разработана более теоретически, чем практически – нам этого нужно было бы ожидать.

Поэтому сортировка раненых большею частью производится на улицах, на подводах или при обходе вагонов. Нередки были случаи погрузки в вагоны умирающих и помещения в этапные лазареты легко раненных, энергично жалующихся.

Все это и заставляет обратить серьезное внимание на главный перевязочный пункт и добиваться его усиления в данный момент, придания ему отрядов частных организаций, а в будущем – его коренной реформы.

Едва ли можно восторгаться тем, что перевязочные отряды пропускают тысячи; пропускание и оказание рациональной помощи в перевязочном отряде позволительно смешивать только профанам или бумажным деятелям.

Для иллюстрации сказанного позволю себе привести небольшую статистику (24 000 человек).

Прохождение от перевязочного отряда до тылового

Эти раненые не пользовались этапными перевязками.

Иногда раненые с повязкой перевязочного отряда попадают в Петроград. Из этого ясно, какая громадная роль в судьбе раненого выпадает на долю перевязочного отряда; кроме того, что уже совершенно недопустимо, этому же учреждению поручаются задачи обсервации инфекционных больных и функции заразных лазаретов.

В заключение должен указать, что в оперативной деятельности главных перевязочных пунктов так же, как на передовом перевязочном пункте, замечается очень резко отсутствие методологии в лечении ран, и было бы трудно этого требовать и ожидать от того пестрого состава врачей, который по условиям нынешней войны заполнил кадры полковых врачей и дивизионных лечебных учреждений. Если просмотреть личные составы врачей как в военном ведомстве, так и в учреждениях общественных организаций, то мы найдем очень много солидных представителей различных областей медицины, практически не занимавшихся хирургией вообще и военно-полевой хирургией в частности; наряду с ними имеются значительные кадры врачей ускоренных выпусков последних двух лет. Конечно, трудно было бы требовать от тех и других теоретического и практического знания требований военно-полевой хирургии, которая, при всей своей простоте, с технической стороны требует определенных навыков и, может быть, самого главного – поступать по определенному и испытанному шаблону, в котором достигается определенный темп работы с минимальными погрешностями против основных требований науки лечения ран. В сущности, на фронте, равно как и в тылу, имеется достаточное количество хирургов, которые могли бы быть использованы более продуктивно, и которые могли бы внести определенную методику в лечение ран и в деятельность учреждений подачи первой помощи, если бы они явились в войсковые части вроде консультирующих хирургов без несения каких бы то ни было административных обязанностей и без причисления к тому или иному учреждению, а к целой части – будь то армия, корпус, как это практикуется, и, по-видимому, с большим успехом, у наших друзей и противников. Красный Крест в этом отношении сделал попытку, которую, однако, не провел последовательно, о чем приходится очень жалеть и выразить пожелание, чтобы этот естественный и возможно более продуктивный способ использования хирургических сил получил общее признание.

Второе, что необходимо сделать, – это создать специально хирургические резервы, способные к быстрой переброске в нужное время в нужное место.

Мы не раз переживали тяжелые моменты и будем переживать их от недостатка этих резервов или, вернее, недостатка организаций: об этом пусть заявят те кадры врачей, которые, сидя в недалеком тылу, ходят во время боев без дела, в зависимости от эвакуационного направления потока раненых, мимо ближайшего тыла в самый отдаленный.

Каковы будут эти резервы – корпусные, армейские, фронтовые или общеармейские – я не берусь сейчас в деталях обсуждать, но эта организация должна быть; все представители организаций в один голос заявляют: «У нас нет хирургов». Совершенно верно: их нет очень часто во время боев на месте, они распылены, и польза от них ускользает.

К вопросу об устройстве управления в военно-санитарном ведомстве

То, что я буду говорить, не будет исчерпывающим ответом на вопрос, какова должна быть сущность санитарного строительства в армии. Вопрос этот большой, и ставится всеми: учеными, администраторами, равно и теми, кого касается санитарное дело. На него вполне можно ответить только тогда, когда мы учтем опыт мировой войны[1 - Автор имеет в виду Первую мировую войну]. Лишь сделав полный анализ статистических данных, можно будет говорить о том, каковы были наши ошибки, и в какую сторону должно вылиться военно-санитарное дело, военно-санитарные организации.

Ради ясности нам придется здесь сделать отступление, чтобы охарактеризовать в кратких чертах санитарную часть недавнего прошлого.

Построение нашего Военно-санитарного ведомства покоится на истинах, выработанных опытом прошлого столетия и принятых в армиях как наших друзей, так и врагов. Но у нас они получили странную реализацию благодаря системе искусственного подбора кадров.

Многое принимало уродливые формы, невозможно было выявить свои личные дарования. Наше Военно-санитарное ведомство не могло не разделить общей участи всех учреждений бюрократического строя.

Все это создало чрезвычайно тяжелые условия, и особенно во время войны; у врача вместо творческой работы накапливался целый ряд бумажных дел, часто мешавших ему работать продуктивно. Мы не будем здесь выяснять во всей подробности это обстоятельство и указывать цепь причинных моментов, ограничимся только указанием, что врачебно-санитарная деятельность на фронте должна регулироваться двумя факторами: оперативными заданиями высшего командного состава и его планами и требованиями научно-техническими. Выработать определенную эластичность для исполнения того и другого всегда было, есть и будет искусством врачебно-санитарной администрации. Искусство это трудное, и оно должно предполагать определенные условия, когда исполнительным органам будет предоставлена возможность и точно исполнять, и продуктивно работать, внося в свою деятельность необходимый почин и творчество. Очень часто, к сожалению, мы были свидетелями, что по чисто формальным причинам учреждение и целые кадры людей оставались неиспользованными вследствие именно отсутствия эластичности врачебно-санитарной организации Ведомства. Например, в Русско-японскую войну через главные перевязочные пункты прошло всего только 40 % раненых; остальные 60 % прошли мимо: пункты были расположены в стороне от путей естественного притока раненых. Оставить мертвые точки и перейти на живые линии врачи учреждений не могли без определенных формальных, часто длительных и запоздалых сношений с надлежащими инстанциями. Конечно, никому не придет в голову говорить о самостоятельной тактике и стратегии врача перевязочного пункта, но определенные коррективы в служебном механизме нужно сделать: если каждому солдату надлежит быть сознательным, и если ему дается во время разведок и мелких боев значительная доля личной инициативы, то нужно дать и военному врачу определенные границы самоопределения. Как массового явления в настоящую войну – этого нет, но аналогичных случаев все-таки больше, чем для того, чтобы можно было говорить о них только как об исключениях!

Хуже дело с так называемыми вторыми дивизионными лазаретами.

Крайне неудовлетворительно обстоит дело с работой головных эвакуационных пунктов. Сколько раз они являлись к концу ситуации вместо того, чтобы служить не только для предупредительной подготовки ее, а хотя бы во время ее: я укачу на Лодзь, Скерневицы, Вержболово, Кейданы, Радзивилишки, Шавли. Здесь, кроме того, сказывалось и еще одно обстоятельство, которое давало себя тяжко чувствовать во всех учреждениях Военно-санитарного ведомства – это система кредитования. Приходилось видеть у начальников головных эвакуационных пунктов робость использования предоставленных им кредитов, а у главных врачей – отсутствие таковых.