Энциклопедия Амосова. Алгоритм здоровья

Шок отличается от ОНК только продолжительностью такого состояния больного, когда повысить артериальное давление не удается. Если через несколько часов после начала осложнения АД не поднялось выше 60 мм рт. ст., а пульс на руке еле-еле прощупывается или его нет совсем, это уже тяжелый шок, и вывести из него очень трудно. Во время войны было совсем невозможно, теперь помогают аппарат искусственного дыхания и сильные лекарства. Иногда это удается и через сутки.

Очень много таких больных с ОНК и даже с остановками сердца после операции прошло через нашу реанимацию. К великому сожалению, и смертей – тоже сотни. Убийственная статистика, если бы не 65 тысяч выписанных живыми.

У терапевтических больных ОНК встречается при инфаркте, при коме от разных причин. Лечение – такое же, как в хирургии, включая реанимацию. Ни в коем случае нельзя пренебрегать искусственным дыханием в тяжелых случаях. О капельницах можно и не упоминать – теперь врачи готовы применять их где надо и не надо. Только вот венозное давление, к сожалению, по-прежнему редко измеряют.

Конечно, ОНК при разных заболеваниях имеет свою специфику. В хирургии нужно беспокоиться о кровотечении и задержке экссудата в полости плевры, при инфаркте – думать о лекарствах, рассасывающих тромбы в коронарной артерии. Если возникает блокада сердца и частота сердечных сокращений снижается до 40 ударов в минуту, необходимо проводить через вену электрод в сердце и подключать временный электрокардиостимулятор.

Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) – осложнение, которое встречается у сердечных больных еще чаще, чем ОНК.

Механизм развития ХНК таков: сердце не дает нужной производительности, и это вызывает целый ряд последствий. Клеткам не хватает кислорода (развивается гипоксия), они сигнализируют об этом регуляторам, те поджимают венозную систему, чтобы помочь сердцу – создать ему “подпор”. В нормальном сердце таким путем усиливаются сокращения, увеличивается сердечный выброс (так называется производительность одного сокращения). Но больному сердцу это не помогает, оно исчерпало свой ресурс. Эти усилия организма приводят только к тому, что давление повышается на путях притока, то есть в венах, капиллярах, вообще в тканях. Недостаток кислорода и избыток углекислоты сохраняются, и это нарушает функции всех органов, хотя и в разной степени. Прежде всего увеличивается печень, затем отекает подкожная жировая ткань в нижележащих частях тела. Днем это ноги, ночью – поясница, лицо. При дальнейшем ухудшении накапливается жидкость в брюшной полости (асцит), иногда много литров.

Состояние ХНК иначе называется “декомпенсация сердечной деятельности”. Если декомпенсация касается в большей степени левого желудочка, чем правого (когда повышается венозное давление), то в картине болезни преобладают патологические явления в легких, так как они расположены на путях притока левого желудочка. Тогда на первый план выступает одышка, которая может появиться раньше отеков.

Следующей степенью такой декомпенсации является кровохарканье, а еще позднее – отек легких, когда из-за высокого давления в легочных венах и капиллярах жидкость проникает в легочные пузырьки (альвеолы) и уменьшает возможности газообмена между воздухом и кровью. Кроме сильной одышки (больной сидит, не может лежать) и учащенного сердцебиения, отек легких проявляется хрипами, кашлем с пенистой мокротой с прожилками крови. От неминуемого в таких случаях сильного психического возбуждения давление крови может повыситься как в артериях, так и в венах.

Такие больные требуют немедленной помощи. Она выражается в инъекциях сердечных средств, обеспечении больного кислородом, отсасывании пенистой мокроты. Для снижения венозного “подпора” применяется кровопускание из локтевой вены объемом до полулитра. В тяжелых случаях применяются интубация (введение трубки) трахеи и искусственное дыхание аппаратом. Только после этого можно применять наркотические средства для успокоения психики. Разумеется, дома все эти меры может обеспечить лишь “скорая помощь” – лучше всего, если приедет реанимационная бригада и после оказания экстренной помощи увезет больного в больницу.

Ревматизм

Непосвященные считают, что это – болезнь суставов. Однако суть этой патологии – в иммунном ответе организма на инфекцию. Кто-то из старых патологов сказал: “Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце”.

Первая ревмоатака наблюдается обычно у подростков и начинается с обычной ангины. Многие больные ревматизмом (а мы прооперировали тысяч двадцать человек с ревматическими пороками сердца) даже не могут вспомнить начало своей болезни. Ну, была ангина, кто ею не болел? Да и сам возбудитель болезни – стрептококк – никогда не высевается у ревматиков из крови. Большинству людей везет: ангина была, и стрептококк во рту находили, а ревматизм, по счастью, не состоялся. Ну а кому не повезло (в таких случаях говорят общие слова об ослаблении организма, наследственной предрасположенности и т. п.), те становятся ревматиками.

Болезнь проявляется периодическими ревматическими атаками – неясными повышениями температуры, плохим самочувствием в течение нескольких недель, у некоторых опухают суставы, бывают нервные подергивания (хорея). Изменяется картина крови в анализах – ускоряется СОЭ – выше 20 мм/ч. Лечат такие заболевания обычно аспирином, антибиотиками. Потом воспалительный процесс затухает, и вдруг врачи обнаруживают шум в сердце, указывающий на порок. Диагноз проясняется, но лечение усложняется. Юноша или девушка обрекается на многие годы наблюдения и лечения, сначала непрерывного, а потом периодического. Иногда и хирургического.

Ревматизм – это чрезмерная иммунная реакция на микроб (хотя его самого уже нет в организме), поражающая соединительную ткань ряда органов. Острое воспаление проходит свои стадии: отек клеток, экссудация в межклеточные пространства (и даже в полости суставов, плевры), потом происходит затихание процесса и рубцевание очага воспаления.

Поражены бывают все слои сердца: внутренняя оболочка, или эндокард (заболевание называется “эндокардит”); средняя мышечная, или миокард (миокардит); внешняя, или перикард (перикардит). Миокардит и перикардит, к счастью, у большинства обходятся без тяжелых последствий. А вот эндокард, особенно там, где он покрывает створки сердечных клапанов, принимает основной удар на себя – развивается порок сердца. При рубцевании измененных воспалением клеток створки сморщиваются, и клапан, как ссохшаяся дверь, не закрывает полностью отверстия – это так называемая недостаточность клапана. Кровь ходит туда-сюда, как в плохом насосе. При следующей атаке измененный клапан снова поражается, но при рубцевании происходит уже частичное сращение створок, отверстие для прохода крови суживается – образуется стеноз, постепенно приводящий к застою крови в сосудах легких.

Вот такой он коварный – ревматизм.

К счастью, суставы, нервная система, сосуды страдают несильно.

Пороки сердца

Пороки сердца разделяют на приобретенные (они почти все – от ревматизма) и врожденные. А кроме того, их обозначают по клапану (митральный, трехстворчатый, аортальный), по виду (недостаточность, стеноз), по степени ХНК (компенсированные, декомпенсированные, легкие, средней тяжести, тяжелые).

У здорового человека при прослушивании груди фонендоскопом слева от грудины около соска можно слышать мягкие сердечные тоны. Впрочем, я не стану описывать эту процедуру, так как, чтобы услышать их, нужно учиться и практиковаться. Шумы, как и тоны сердца, можно записать на ленту фонокардиограммы, рядом с кривой ЭКГ. По расположению и амплитуде звуковых зубцов уточняют диагнозы пороков сердца.

Тот или иной вид порока характеризуется определенными шумами, а для их “привязки” к конкретным клапанам используются точки наибольшей слышимости на грудной стенке – особые для каждого клапана.

Как уже говорилось, ревматическая атака вызывает острое воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда, преимущественно на клапанах. Сначала появляется небольшая недостаточность клапана. В дальнейшем, может быть, через годы, при следующей атаке ревматизма развивается стеноз (сужение) клапана.

Сердце перестраивает свою работу под запросы организма с поправкой на порок. Это значит, что при недостаточности клапана желудочек должен соответственно увеличить свой систолический объем (выброс). При стенозе клапана возрастает сопротивление для прохождения крови из предсердия в желудочек и соответственно должно повышаться давление выше клапана. Для этого, опять-таки, требуется дополнительная работа сердечной мышцы, а значит, происходит гипертрофия миокарда (утолщение стенки) соответствующей камеры (полости) сердца.

До тех пор, пока перестройка сердца обеспечивает кровоснабжение организма, порок считается компенсированным. Если же производительность сердца оказывается недостаточной для нормальной жизни и для создания “подпора” повышается венозное давление, то начинается декомпенсация. Соответственно, развивается хроническая недостаточность кровообращения (ХНК).

Наиболее трудно компенсируются пороки клапанов между предсердиями и желудочками: митрального клапана – слева и трехстворчатого – справа. При декомпенсации митрального клапана повышается давление в легочных венах и капиллярах – появляется одышка, а может развиться и отек легких. Еще позднее возникает ХНК. При пороках трехстворчатого клапана повышается венозный “подпор” в большом круге кровообращения, а значит, увеличивается печень, появляются отеки, а в тяжелых случаях – асцит (скопление жидкости в животе), то есть сразу развивается ХНК.

Лучше компенсируются пороки аортального клапана (между левым желудочком и аортой) и клапана, разделяющего правый желудочек и легочную артерию. Давление в желудочках при этом повышается аж в два раза, но сначала это не вызывает патологии в органах, только очень ограничивает физические нагрузки, поскольку желудочки выбрасывают мало крови и слабо обеспечивают кровью мышцы. Декомпенсация проявляется ХНК с одышкой.

Приспособление сердца к пороку выражается в расширении полостей сердца и в утолщении их мышечных стенок. Это проявляется в увеличении общего объема сердца и смещении его границ при проекции на переднюю грудную стенку. Раньше такая патология определялась по изменению звука, возникающего при постукивании пальцем по пальцу, прижатому к груди пациента.

Этот прием диагностики называется “перкуссия”. Над легкими звук громкий, над сердцем – глухой. Теперь этим приемом пользуются только при посещении больного на дому. В больнице применяются инструментальные методы диагностики всех болезней сердца. Кроме давно привычных рентгеноскопии и снимков, во многих случаях делают ультразвуковое исследование – УЗИ. Оно показывает не только размеры камер, но и сами створки клапанов, размеры отверстий и даже ненормальное направление кровотока. Специальные приемы измерений позволяют высчитать производительность сердца – объем одного сокращения – ударный объем и, перемножив его на частоту сокращений, минутный объем. Важным показателем эффективности работы является “фракция выброса” – соотношение ударного объема к объему наполнения полости желудочка в диастолу. Хорошие цифры – более 60 %. Очень плохие – ниже 20 %.

Рентгеновские исследования, однако, тоже необходимы – для более сложных исследований: зондирования и ангиокардиографии. Для этого в сердце через вены или аорту проводят тонкую трубочку – зонд, через которую можно измерить давление в камерах, взять кровь для анализа на кислород и ввести рентгеноконтрастное вещество. Тут же делается серия снимков, они показывают движение крови по сердцу, задержки при стенозах и обратный ток при недостаточности клапанов.

С помощью большого комплекса исследований можно получить полную картину сердца – его анатомии и физиологии. Это большое достижение медицины. Подумать только, когда я начинал свое врачевание, у меня был один инструмент – стетоскоп. Правда, рентген-аппараты уже появились – огромные, громоздкие. Но не было даже ЭКГ. Когда наш госпиталь “на конной тяге” в январе 1945 года вступил в Германию, я хорошо оснастился разной аппаратурой. Это называлось “войсковые трофеи”. Но война скоро кончилась, и попользоваться ими мы не успели.

Течение пороков сердца – хроническое. Некоторые медики утверждают, что ревматизм неизлечим. Не стану спорить, но сомневаюсь. К нам приходили на проверку сотни больных, оперированных 20 и даже 30 лет назад. Впрочем, сотни – это не так много, поскольку прооперированы десятки тысяч. Поздние обострения ревматизма встречаются часто. Считалось, что больной с митральным стенозом живет в среднем пять лет с момента декомпенсации. Но это при терапевтическом лечении. Оперированные больные живут дольше – в среднем 10–12 лет после операции. Аортальные пороки протекают более благоприятно. Активные молодые ребята даже спортом занимаются. Но обманываться не стоит, момент расплаты может наступить внезапно.

Лекарственное лечение пороков сердца ведется в двух направлениях: отдельно лечат ревматизм и хроническую недостаточность кровообращения. В первом случае применяются аспирин, гормоны и даже антибиотики. А что касается ХНК, то назначения врача зависят от тяжести заболевания. Во-первых, режим – от ограничения в работе до постельного. Во-вторых, уменьшение потребления жидкости (до 0,75 л) и соли. При отеках назначают мочегонные, например “Лазекс” 1–2 раза в неделю. Полагается измерять количество мочи и регулярно (даже ежедневно) взвешиваться. Из многочисленных лекарств самым надежным является “Дигоксин” – половинка или целая таблетка в день (для контроля измеряют частоту пульса: при его урежении ниже 65 нужно уменьшить дозу или даже сделать перерыв на 1–2 дня). Не так давно кардиологи запрещали физкультуру больным с ХНК, но теперь взгляды изменились: оказывается, физкультура необходима. Тренировка мышц уменьшает потребление кислорода и облегчает работу сердца. Важна только дозировка движений, проще всего – ходьбой.

Вообще, сердечному больному требуются собственные знания и воля. Знать, что и когда измерять, не толстеть, постоянно контролировать количество жидкости и вес, чтобы по ним дозировать нагрузки. Не пропускать прием лекарств. У меня были пациенты, прожившие с умеренной декомпенсацией десятки лет. Спасало их то, что все они – педанты! Впрочем, зачем пациенты – я сам имел порок сердца, перенес протезирование аортального клапана три года назад, живу по такому режиму, включая большую физкультуру.

Врожденные пороки сердца встречаются нечасто: из 300 новорожденных один – с пороком. С некоторыми врожденными пороками можно и до старости дожить. Но примерно треть таких детей спасти нельзя. Вторую треть можно, но только ранними операциями, даже в первые дни, недели и месяцы. Это требует высокой организации и материальных затрат. Всего этого не было в СССР, для большинства – нет и теперь. Только последнюю треть спасали кардиохирурги с большим трудом. Как это ни странно в условиях экономического кризиса, но теперь, после независимости, в нашем институте стали оперировать самых маленьких, даже новорожденных. Успех пришел благодаря широким контактам с Западом. Разумеется, оперируется пока лишь малая часть, потому что не налажена еще организация ранней диагностики и диспансерного наблюдения. Но надежды появились.

Причина пороков неизвестна. Ясно только, что произошли изменения в геноме. А почему? Много предположений и мало достоверных сведений. Нужно принимать как факт.

Нарушения анатомии сердца выражаются в незаращении отверстий между левым и правым предсердиями и желудочками, которые имеются у плода, в неправильном отхождении аорты и легочной артерии или впадении вен, в сужении сосудов и камер сердца. Возможны разнообразные комбинации этих нарушений. Их насчитывается до нескольких сотен.

Два типа пороков четко различаются: “синие” – когда венозная темная кровь подмешивается к артериальной и меняет цвет кожи, и “белые” – когда этого не происходит.

Самые тяжелые пороки не совместимы с жизнью, в других случаях наступает некоторая компенсация, позволяющая дожить иногда до 17–20 лет. И лишь процентов десять живут дольше.

Операции меняют положение. Некоторым больным их делают в два этапа: сначала – “облегчающую”, как мы говорим родственникам, то есть паллиативную, потом – радикальную, с восстановлением анатомии.

Диагностируют врожденные пороки теми же методами, которые приняты во всей кардиологии: УЗИ, зондирование, ангиокардиография. Разумеется, используют и ЭКГ, фонографию, постоянно измеряют артериальное и венозное давление.

Перечислю самые частые пороки. “Белые”: незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, Боталлова протока (соустье между аортой и легочной артерией), стеноз легочной артерии, аорты, сужение грудной аорты. Из “синих” упомяну самый частый – тетрада Фалло. Это сложная комбинация из четырех пороков.

Лекарства при врожденных пороках не помогают. Лечат только осложнения – ХНК, по общим правилам. Оперировать стремятся как можно раньше, пока в организме не накопились изменения функций.

Хирургия в лечении всех пороков сердца занимает монопольное положение: нужно исправлять анатомию, нарушенную от рождения или ревматизмом. Операции делаются двух видов: “закрытые” – без аппарата искусственного кровообращения (АИК) и на открытом сердце – с АИК.

Не могу удержаться от субъективных ремарок, ведь в этих операциях – половина моей жизни и, наверное, три четверти затраченной нервной энергии. Нет ничего страшнее, когда операция завершена, АИК остановлен, а сердце “не идет”. Приходится часами повторять один и тот же цикл. “Пустить машину!” Пошло. Замирает. Фибрилляция. “Дефибриллятор!” Опять пошло. Работает параллельно с АИК. “Остановить машину!” Нет, не идет. И цикл повторяется снова. До тех пор, пока сердце перестает отвечать на разряды тока, на пуск АИКа. Тогда уже – конец. Мы побеждены. Мне эти сцены снятся постоянно, хотя уже 9 лет прошло, как не оперирую. Просыпаюсь с дрожью.

АИК по-другому называется аппаратом “сердце – легкие”. Сердце представлено специальным роликовым насосом, а легкие – баллоном, в котором через кровь пропускается кислород. Образуются пузырьки, и на их поверхности, как на легочных альвеолах, углекислота обменивается на кислород. Венозная кровь, забираемая в аппарат из полых вен, превращается в артериальную и через трубку насосом накачивается в аорту. Сердце отключено и даже остановлено специальным раствором. Внутри его можно работать и час, и два, и три. Когда все сделано, открываются вены и аорта, сердце начинает сокращаться само или его “запускают” разрядом тока от дефибриллятора. Некоторое время оно работает параллельно с машиной. Потом ее останавливают. Если все было сделано правильно, то сердце должно быть работоспособно, потому что операция облегчает его сокращения, восстанавливая нормальную анатомию. Осложнения, к сожалению, бывают часто. Спокойными эти операции не назовешь. Впрочем, очень многое зависит от слаженности команды, в которую входят, кроме хирургов, анестезиолог, “машинист”, сестры, лаборанты, от продуманности их действий (“что после чего и как”). Я создал оригинальный АИК в 1958 году, а первую удачную операцию выполнил в 1960-м.

С АИК на открытом сердце делают любые операции. При недостаточности клапана вшивают искусственный (“протезирование”), при стенозах рассекают спайки и восстанавливают подвижность створок (“пластика клапанов”). Врожденные дефекты перегородок сердца закрывают заплатами из искусственной ткани. Даже меняют места отхождения аорты и легочной артерии, если природа их перепутала. Или заменяют неполноценные артерии синтетическими ткаными трубками – сосудистыми протезами.

Пересадка сердца в смысле техники не является самой сложной операцией. Трудности там другие. Этическая проблема: нужно взять у донора хорошо работающее сердце, иначе оно “не пойдет” в чужой груди. Это значит, что нужно отказаться от общепринятого определения смерти как остановки сердца и заменить его другим, истинным: смерть наступила, когда погиб мозг. Констатировать это состояние должны невропатологи и нейрохирурги, вооруженные аппаратурой. Обычно мозг погибает в результате тяжелой травмы. Но разрешение на взятие бьющегося, жизнеспособного сердца могут дать только родственники, которым трудно это сделать: ведь сердце еще работает! Да и не доверяют они непривычному определению смерти. Нужно не только принять соответствующие законы, но еще и изменить общественное мнение по поводу регистрации смерти. Во многих странах такие законы приняты, и публика к этому психологически подготовлена.

Кроме того, нужна налаженная система подбора доноров и реципиентов. На Западе такая система создана: существует компьютерная информация, налажены связи между реанимациями разных городов, куда могут поступить люди со смертельной травмой мозга, обеспечивается доставка самолетами забранного и охлажденного сердца к месту пересадки, если по показателям крови обнаружилась совместимость донора и реципиента. Подбор реципиентов – тоже не простое дело: не каждому может помочь чужое сердце. В общем, система сложная. Даже в Москве она еще не оформилась в должной мере.

Операции без АИК (“закрытые”) применяются все реже, хотя с них начиналась кардиохирургия. При приобретенных пороках так оперируют стеноз митрального клапана, если створки только сращены, но не резко изменены. Для этого в левое предсердие в центре кисетного шва на его ушке вводится палец и нажатием на сращенные створки они отрываются одна от другой. То же можно сделать специальным расширителем, проведенным через прокол желудочка навстречу пальцу в предсердии. Операция почти безопасная и эффективная.

По закрытой методике перевязывают Боталлов проток и расширяют суженную аорту – тоже, как правило, успешно.