Мозг, исцеляющий себя. Как победить болезни и открыть способности, о которых мы не подозревали

Доктор А. добавил все эти находки к тремору конечностей, изменению личности (Пеппер стал вспыльчивым и чрезмерно эмоциональным), утрате либидо, плохой концентрации и депрессии. Он написал: «Я полностью согласен с вашей оценкой. Пациент демонстрирует ранние признаки болезни Паркинсона, и думаю, лекарственная терапия будет весьма полезна для него». Для начала доктор А. прописал ему синемет (главный препарат для больных паркинсонизмом, который содержит леводопу), а также симметрель[40 - Интересно, что когда Пеппер писал свою книгу, он не помнил, что принимал синемет на том этапе, частично совпадавшем с периодом, когда он испытывал проблемы с памятью. Но синемет, как и первоначальная положительная реакция, содержатся в записях его невролога обо всех сеансах терапии, начиная с 18 ноября 1992 года до 18 марта 1994 года, когда прием был прекращен, потому что Пеппер лучше реагировал на другой препарат (элдеприл), который начал принимать с 9 января 1993 года. Вероятно, пробел в памяти был вызван тем обстоятельством, что первый невролог пытался давать ему семь разных препаратов для лечения разных симптомов: синемет, симметрель, элдеприл, триптанол, индерал, лексотан и имован. Прием синемета был прекращен, когда Пеппер всерьез начал заниматься пешими прогулками в 1994 году.]. После встречи с пациентом через две недели он написал: «Наблюдается некоторое улучшение». Доктор А. снова встретился с ним месяц спустя, в январе 1993 года, и отметил «значительные успехи». Неврологи часто воспринимают реакцию на L-дофу как значимое свидетельство в пользу болезни Паркинсона. Доктор А. также порекомендовал Пепперу принимать элдеприл. В следующем году, когда Пеппер пожаловался на проблемы с памятью, доктор А. сделал МРТ с целью посмотреть, нет ли у Пеппера другого неврологического заболевания, но никаких других повреждений мозга обнаружено не было.

Катаясь на лыжах в Швейцарии в январе 1994 года, Пеппер обнаружил явное ухудшение моторных навыков, о котором сообщил доктору А. Он перестал принимать синемет в марте 1994 года. В январе 1995 года доктор А. отметил, что Пеппер стал хромать или падать на неровных поверхностях и волочить ноги; это было началом шаркающей походки.

На этом этапе доктор А. эмигрировал из Южной Африки. Третий невролог, которого я буду называть доктором Б., взял его под наблюдение и в своих записях от апреля 1997 года отметил, что обнаружил у Пеппера все физические признаки болезни Паркинсона, установленные доктором А. Он тоже писал о «зубчатой жесткости», «треморе», «слабом размахе», «неподвижном лице» и не заторможенном глабеллярном рефлексе. Речь Пеппера была «монотонной». Доктор Б. написал: «Думаю, его состояние немного ухудшилось… брадикинез (замедленность движений) и ригидность заметно более выражены, чем полгода назад». Он также отметил, что когда Пеппер менял позу, у него падало кровяное давление, «что соответствовало вегетативной невропатии, которая довольно часто ассоциируется с болезнью Паркинсона». (Вегетативная невропатия – это расстройство вегетативной нервной системы, управляющей функционированием разных систем организма.) Таким образом, доктор Б. описал те же физические признаки, что и доктор А. Он продолжил медикаментозное лечение и не изменил диагноз. С разрешения Пеппера я связался с доктором Б. после прибытия в ЮАР, желая ознакомиться с другими документами о его бывшем пациенте, но тот заявил, что у него больше нет медицинской карты Пеппера и он не хочет говорить под запись об этом случае.

Таким образом, трое врачей, которые наблюдали Джона Пеппера с начала развития болезни, диагностировали у него болезнь Паркинсона. «Члены семьи были совершенно потрясены, – вспоминает его дочь Диана. – По сути дела, врачи сказали, что это дегенеративная болезнь и нужно принимать такие-то лекарства, но надежды на выздоровление нет. А он в своей обычной манере продолжал считать, что слова «нет» для него не существует».

Прогулка среди змей и птиц

Джон Пеппер был убежден, что осматривавшие его врачи допустили ошибку. Следующие два года он метался между отрицанием и скорбью. Его деловая натура была не готова принять то, что затрудняло деятельность или делало ее невозможной. Он поражался тому, как долго игнорировал все эти неудобства в своей жизни. Он решил отойти от работы, что было огромным стрессом для него, жить более размеренно и обратить внимание на здоровье. Его обычная активность теперь казалась недостижимой; большую часть этих двух лет он провел в кресле, читая, размышляя, слушая музыку, но больше всего «сокрушаясь о себе».

После периода уныния и скорби он понял: «Я позволил себе стать жертвой, хотя всегда считал себя победителем». Как человека, привыкшего полагаться только на себя, его страшила мысль о том, что он станет бременем для своей жены Ширли. Из-за ригидности движений и дрожи конечностей ей приходилось застегивать и расстегивать его рубашки, снимать и надевать обувь и носки. Он обещал себе в корне изменить свое отношение к жизни на основании того, что может показаться наивным подходом к нейродегенеративному расстройству. «Я решил делать все возможное, чтобы отдалить неизбежное развитие БП [болезни Паркинсона]. Поскольку БП приводит к двигательным расстройствам, я решил, что чем больше буду двигаться, тем медленнее БП будет забирать мою жизнь».

В молодости Пепперу никогда не нравились физические упражнения из-за его плохой координации. Но в возрасте тридцати шести лет, после того как состояние его спины потребовало двух хирургических операций с удалением межпозвоночного диска, он приступил к регулярным упражнениям для укрепления мышц спины, а также стал бегать трусцой для общего тонуса. К тому времени, когда ему поставили диагноз «болезнь Паркинсона», он проводил в тренировочном зале полтора часа шесть дней в неделю. В течение часа он выполнял сердечно-сосудистую тренировку: двадцать минут на тренажере беговой дорожки, шагая со скоростью шесть километров в час, двадцать минут на велотренажере со скоростью пятнадцать километров в час и двадцать минут на тренажере-лесенке, делая два шага в секунду. После этого он еще полчаса выполнял шесть разных упражнений для развития мышц на тренажерах с нагрузкой.

Но незадолго до постановки диагноза качество его тренировок значительно ухудшилось. Он выполнял на 20 % меньше работы за одну тренировку, чем в предыдущие шесть месяцев, и был вынужден уменьшить объем работы на каждом тренажере. Он поднимал все меньший вес и удивлялся, почему это происходит. Он обратил внимание, что впервые выбивается из сил задолго до окончания тренировки; именно это обстоятельство с самого начала привело его к доктору Кагановичу и стало первым основанием для будущего диагноза.

Его работа в тренировочном зале, несмотря на обещание преодолеть двигательное расстройство новыми нагрузками, обернулась полным провалом.

После того как мы с Пеппером поговорили с группой больных паркинсонизмом в церкви небольшого городка в провинции Истерн-Кейп, мы отправились на совместную вечернюю прогулку по огромному полю на краю такого же огромного пруда. Он учил меня распознавать множество африканских змей в низком кустарнике – песчанок, плюющихся кобр, черных и зеленых мамб и питонов. Когда мы приблизились к пруду, то Пеппер, опытный орнитолог-любитель, показал мне египетских журавлей, опускавшихся на воду по соседству с лысухами и зеленой цаплей. Потом он указал на кузнечных ржанок, венценосных чибисов, египетских цапель и местных ибисов.

В какой-то момент нам пришлось перебраться через невысокую изгородь – подвиг, недоступный большинству больных паркинсонизмом, – но Пеппер не замедлил поднять одну ногу, а потом другую. Когда мы пересекали поле, то увидели вывеску с надписью «Бегай/ходи ради жизни» и расписанием встреч.

Это интересное совпадение, потому что организация «Бегай/ходи ради жизни» с филиалами по всей Южной Африке сыграла ключевую роль в жизни Пеппера после провала попытки с регулярными тренировками.

Ширли вступила в ее ряды за год до того, как Пепперу поставили диагноз, с целью сбросить лишний вес и привести мышцы в надлежащий тонус. Пепперу казалось, что это слабая программа, предназначенная для помощи людям сидячего образа жизни, чтобы они получили хоть какое-то представление о фитнесе. Насколько он мог понять, там занимались только ходьбой. В 1994 году, когда Ширли, замечавшая его двигательное расстройство, предложила ему присоединиться, он раздраженно заявил: «Я и так хожу по двадцать минут в день!»

Умеренность не являлась сильной чертой характера Пеппера, но она лежит в основе организации «Бегай/ходи ради жизни», предназначенной для людей любого возраста, расы и рода занятий. Нужно избегать травм и начинать очень постепенно, прежде чем переходить к длительным прогулкам – а в некоторых случаях даже к марафонам – с обязательными перерывами, чтобы мышцы могли отдохнуть между подходами.

После десятиминутной разминки, разогревающей мышцы для уменьшения риска травмы, новичкам разрешалось лишь десять минут ходить вокруг школьной спортплощадки три раза в неделю. Каждые две недели время ходьбы увеличивалось на пять минут. Для увеличения силы им приходилось увеличивать расстояние, которое они преодолевали за это время. После того как они могли пройти четыре километра, им разрешали переключиться на ходьбу по дороге. В конце каждой второй недели расстояние увеличивалось на один километр, если участник был готов к этому. По достижении восьми километров целью становилось уменьшение времени. После прохождения дистанции нужно было медленно пройти еще один круг вокруг площадки, чтобы мышцы могли остыть. Цель заключалась в достижении восьми километров за один сеанс тренировки. Раз в месяц у каждого участника проверяли время на отметке четыре километра. Эта программа помогала большому количеству южноафриканцев сбросить вес и понизить кровяное давление, уровень холестерина и зависимость от инсулина и даже потребность в лекарствах. Инструкторы следили за правильным стилем ходьбы и подавляли чрезмерный энтузиазм, который мог привести к травмам и упадку сил.

Пеппер с самого начала был раздосадован тем, что ему разрешали ходить не больше десяти минут, поэтому инструктор позволила ему ходить двадцать минут, но не более того. Ему пришлось проходить заданную дистанцию в течение двух недель, прежде чем она разрешила ему добавить еще километр. Она заметила, что он ходит сгорбившись и опустив голову; возможно, не зная о том, что это типично для больных паркинсонизмом, она стала кричать: «Выпрямите спину и глядите прямо перед собой!» Она была первой, кто начал долгий процесс переучивания Пеппера; в результате он расправил плечи и выпрямил спину. Он заметил, что из-за неровной поверхности ему трудно ходить по полю. Но, к его удивлению, действуя неспешно и упражняясь лишь через день, он смог заметно улучшить свои показатели.

Это был поворотный момент: впервые за долгие годы упадка ему удалось добиться малейшего улучшения двигательных способностей. Через несколько месяцев он проходил восемь километров со средней скоростью восемь с половиной минут на километр, а потом довел это время до шести минут сорока пяти секунд на километр. Он позволял себе тренироваться лишь в течение одного часа раз в два дня, но этого было вполне достаточно. Его целью было довести частоту пульса до 100 ударов в минуту или больше и удерживать ее на этом уровне в течение часа три раза в неделю. Главным препятствием была его собственная склонность время от времени повышать темп ходьбы, что приводило к ненужным травмам.

Тем не менее его походка выглядела странно. Он ходил очень быстро. Когда я в первый раз отправился с ним на прогулку по тенистым улицам Йоханнесбурга, то сказал «ну, поехали» и двинулся вперед, но он так быстро оторвался от меня, что мне показалось, будто он пустился бегом, хотя это было не так. Когда он начал заниматься быстрой ходьбой, товарищи по группе часто обвиняли его в попытках убежать, не понимая того, что он болен паркинсонизмом и не может правильно переставлять ноги.

Лишь оглядываясь назад, Пеппер начал понимать, что этот симптом его болезни либо регрессировал, либо вообще исчез. На семейных фотографиях, сделанных до того, как он начал заниматься быстрой ходьбой, где все его родственники улыбаются, можно видеть Пеппера с бесстрастным «паркинсоновским» выражением лица (хотя сам он думал, что улыбается фотографу). Теперь, когда он посещал свои заводы, люди стали замечать, как хорошо он выглядит. Целых десять лет он казался другим инвалидом и жил с убеждением, что «мне никогда не станет лучше… ведь все знают, что болезнь Паркинсона неизлечима». Теперь он чувствовал себя «бойким парнем» и пришел к выводу, что формула успеха заключается в интенсивных упражнениях через день с полноценным отдыхом в промежутке. Он старался отдыхать как можно качественнее и избегать любых стрессов, хотя это – с учетом его природной склонности к активным действиям – требовало значительных усилий.

Пока Пеппер старался избавиться от стресса и улучшить свое физическое состояние, Южная Африка тоже претерпевала значительные перемены и избавлялась от апартеида. Хотя политические волнения были ограниченными, последовавший за ними период высокой преступности был гораздо более долгим.

Когда дочь Пеппера, Диана, затормозила на перекрестке, на нее напали уличные бандиты и ограбили ее под дулом пистолета. Ее автомобиль угнали. Других людей убивали прямо в автомобилях. У Джона и Ширли тоже украли машину. В 1998 году Ширли стала бояться бандитских нападений и решила больше не ходить по улицам. Джон предложил выходить вместе с ней, и это означало, что ему придется умерить свой пыл. Это дало ему возможность задуматься о своем стиле ходьбы. Одного только мысленного повторения установки: «Я буду следить за своей походкой», было недостаточно, и он разделил автоматизированный навык ходьбы на составные части и кропотливо анализировал каждое движение, сокращение мышц, перенос веса, положение рук, ног и так далее.

Медленно прохаживаясь, он обнаружил главные проблемы, типичные для всех пациентов с болезнью Паркинсона. Нужно понимать, что типичная ходьба взрослого человека – это разновидность управляемого падения вперед. Нас удерживает от падения то обстоятельство, что ноги обычно поддерживают наш вес сначала с одной стороны, потом с другой. Но Пеппер заметил, что во время ходьбы его вес никогда не поддерживался пяткой левой ноги, поэтому он не осмеливался достаточно высоко поднимать правую ногу и имел склонность подволакивать ее. Он обратил внимание, что его левая нога не пружинит при ходьбе и не дает подъемно-поступательного импульса. Левая нога по-прежнему касалась земли, когда правая опускалась на землю. Правая нога не всегда отрывалась от земли после шага левой, что было причиной шарканья. Если правая нога не отрывалась от земли, он не мог достаточно быстро выпрямить правое колено, и она тяжело опускалась в следующем цикле, так как вес его тела недостаточно опирался на левую ногу. Это было лишь самым очевидным из многих сложных наблюдений, которые он проделал с целью понять, почему его походка не была теперь управляемым падением вперед, как это обычно происходит.

Ему понадобилось три месяца, чтобы заставить левую ногу поддерживать вес тела[41 - Ему понадобилось три месяца, чтобы заставить левую ногу поддерживать вес тела. – В текстах по физиотерапии того времени иногда утверждалось, что важно анализировать походку пациента. Но даже самые прогрессивные работы, такие как «Нервная реабилитация при болезни Паркинсона», не учитывали, что физиотерапия может обратить вспять симптомы двигательного расстройства. «Цель терапии в основном заключалась в том, чтобы помочь людям как можно дольше поддерживать оставшиеся у них моторные способности и приспосабливать их к неизбежному упадку их функционального уровня. M. Trail et al., Neurorehabilitation in Parkinson’s Disease: An Evidence-Based Treatment Model (Thorofare, NJ: Slack, 2008), p. 24.]. Если он концентрировал внимание на этом, то больше не находился в состоянии неуправляемого падения, и его правое колено получало время, чтобы выпрямиться, прежде чем пятка касалась земли. Такое внимание требовало чрезвычайно острой, почти медитативной, сосредоточенности. Так бывает, когда ребенок делает первые шаги или когда ученик выполняет замедленные шаги по системе тай-цзи, которая учит большему совершенству и отточенной плавности движений.

Внимательные наблюдения Пеппера выявили все остальные проблемы с его походкой. Он понял, что его шаги были слишком короткими, что он не махал руками, при ходьбе наклонялся вперед от пояса и что его голова склонялась влево. Он увеличил длину шага с помощью умственных усилий и небольшой растяжки. Он также стал носить килограммовый грузик, чтобы заставить себя помахивать руками при ходьбе. Каждый раз, когда он замечал, что горбится, то заставлял себя выпрямить спину, расправить плечи и выпятить грудь. Ему понадобилось больше года, чтобы полностью усвоить эти перемены.

Его походка пришла в норму – по крайней мере, пока он уделял этому внимание и концентрировался на каждом действии. Даже сейчас он не просто говорит себе: «Делай по одному шагу за один раз». Он гораздо внимательнее следит за собой. Он чувствует, как поднимает отставленную левую ногу, сгибает колено, отталкивается носком и переносит эту ногу вперед, следя за тем, чтобы опорная нога была выпрямлена и твердо стояла на земле, пока он делает замах другой рукой, преодолевая желание сгорбить плечи.

Мы можем подумать, что такой уровень сосредоточенности на ходьбе невозможен для человека, страдающего еще и другими болезнями, помимо болезни Паркинсона, и что такой метод будет полезен только для самых здоровых пациентов. Но во время постановки диагноза Пеппер имел опасно высокое кровяное давление, болезнь Меньера с частичной потерей слуха, испытывал проблемы с равновесием, головокружением и звоном в ушах, страдал остеоартритом плечевых и коленных суставов, а также сердечной аритмией. И тем не менее он ходил.

Сознательный контроль

Когда я гуляю с Пеппером, то удивляюсь, как он может удерживать все эти движения у себя в голове. Он настаивает, что может, а поскольку никто из нас не любит гулять в молчании, мы разговариваем на ходу. При этом я замечаю, что он может делать две вещи одновременно: осознанно поддерживать моторику движений, что здоровые люди делают автоматически, и оставлять «умственное пространство», необходимое для беседы. Но когда разговор оживляется – например, когда я спрашиваю о чем-то, что интересует или озадачивает его – или когда он видит птицу, которую не может определить, то я слышу шарканье подволакиваемой ноги, напоминающее о том, что он все-таки болен паркинсонизмом, хотя и нашел способ бороться с болезнью.

Пеппер описывает сознательный контроль над ходьбой как «последний кусочек головоломки», необходимый для того, чтобы вплотную заняться другими моторными симптомами.

Овладев ходьбой, он приступил к сознательному контролю над тремором. У пациентов с болезнью Паркинсона часто встречается непроизвольный тремор в состоянии покоя, возникающий в тех случаях, когда человек не совершает осознанных движений. Но также может иметь место активный тремор, когда пациент сознательно тянется к чему-то. Раньше, когда Пеппер держал бокал, его рука дрожала. Но он стал экспериментировать и обнаружил, что если держать бокал очень крепко, то дрожь исчезает. Он понял, что мозг соединяет мелкие действия и превращает их в сложные «автоматические» последовательности, так что человеку не приходится прилагать массу умственных усилий для соединения множества движений. Именно эта бессознательная способность оказывается утраченной у больных паркинсонизмом. Пеппер осознал, что все его новые методики «используют другую часть моего мозга для контроля движений, которые раньше контролировались моим подсознанием». На практике это означало сознательное выполнение задач каким-либо новым способом, отличающимся от привычного.

По всей видимости, такой подход оказался эффективным, потому что не требовал участия областей мозга, обрабатывавших существующие двигательные программы, но утратившие свои функции. Пеппер мог контролировать свой тремор, если только не был слишком взволнован.

Неспособность выполнять мелкие действия когда-то выводила его из себя, но вскоре он уже не нуждался в помощи Ширли, чтобы застегивать и расстегивать рубашку, потому что стал менее ригидным и восстановил контроль над тонкой моторикой. После рокового диагноза он стал рисовать, но линии всегда выглядели дрожащими. Когда он усовершенствовал технику осознанных движений, его преподаватель по живописи только удивлялся исчезновению тремора кисти, так что линии выходили ровными и прямыми. Для того чтобы справиться с проблемой мелкого почерка, характерного для болезни Паркинсона, он переключился с курсивного почерка (который он больше не мог читать) на заглавные печатные буквы.

В ходе своей работы в группе поддержки больных паркинсонизмом он помог женщине, страдавшей от сильного тремора, когда она подносила бокал к губам. Он посоветовал специально брать бокал сзади, а не сбоку, как она привыкла делать. Воспользовавшись сознательным контролем вместо подсознательной автоматической обработки, она добилась полного исчезновения тремора. Пеппер приучил себя держать вилку под углом 45° к себе; ложку он держал свободно, а не крепко, как бокал. Завтракая с Пеппером, вы бы никогда не заподозрили, что у него болезнь Паркинсона, если не считать того, что его руки подносили еду ко рту по странным траекториям, и он иногда опрокидывал что-нибудь, когда разговор становился оживленным.

За ланчем в Кейптауне я услышал голос Ширли:

– Джон, будь осторожен!

– Все в порядке, милая, – отозвался он. – Ширли всегда отодвигает вещи так, чтобы я не мог дотянуться до них, – обратился он ко мне, – потому что если я тяну руку, не сосредоточившись на движении, то опрокидываю бокал. Кроме того, если я не сосредоточен, то часто проливаю вино на себя, потому что не могу вовремя отпустить бокал.

В тот момент, когда он говорил это, я услышал громкое «Ох!».

– Просто прикусил щеку изнутри, – сказал Пеппер. Он объяснил, что это происходит постоянно, если он не сосредоточен на жевании и глотании.

Научное обоснование сознательного контроля

Когда мы гуляли вместе, Пеппер часто задавал мне один и тот же насущный вопрос: возможно ли, что с помощью осознавания ходьбы он нашел способ использовать для организации движения другие части своего мозга?

Думаю, он так и сделал, «разоблачив» существующие нейронные сети, распавшиеся из-за неиспользования, и передав их функции другим сетям. Он мог научить других ходить быстрее, более свободно, помахивать руками, избавиться от сутулости и шарканья – часто всего лишь за несколько минут, чему я был свидетелем. Насколько мы знаем, такие быстрые перемены в мозге могут произойти лишь одним способом. Ранее существовавшие нейронные сети «разоблачаются» или растормаживаются. Со временем связи в этих сетях могут укрепляться нейропластическим образом.

Логическое объяснение эффективности сознательной ходьбы коренится в анатомии и функциях черной субстанции (части мозга, где потеря дофамина ощущается наиболее остро) и базальных ядер, частью которых она является.

Базальные ядра представляют собой комок нейронов в глубине мозга; их активация видна на фМРТ, когда человек учится формировать сложные последовательности мыслей и движений[42 - Базальные ядра… сложные последовательности мыслей и движений. – L. F. Koziol and D. E. Budding, Subcortical Structures and Cognition: Implications for Neuropsychological Assessment (New York: Springer, 2008), p. 99.]. Многочисленные исследования показали, что базальные ядра помогают нам формировать автоматические программы сложных действий в повседневной жизни, выбирать и инициировать эти действия. Многие из них мы принимаем как должное – подъем с кровати, умывание, одевание, чтение, письмо, работу на кухне и так далее, – но каждое из этих занятий мы осваивали шаг за шагом, пока они не стали привычными и автоматическими. Когда дофаминовая система в базальных ядрах не работает, людям становится трудно выполнять сложные моторные последовательности или автоматизировать новые действия. Также становится трудно усваивать новые цепочки взаимосвязанных мыслей[43 - Также становится трудно усваивать новые цепочки взаимосвязанных мыслей. – O. Nagy et al., “Dopaminergic Contribution to Cognitive Sequence Learning”, Journal of Neural Transmission 114, no. 5 (2007): 607–12.], поэтому людям с болезнью Паркинсона требуется огромное терпение, как для движения, так и для приобретения сложных когнитивных навыков.

В «автоматизации» мысленных и двигательных последовательностей есть определенные преимущества. Если действие совершается автоматически, человеку не приходится сознательно концентрироваться на нем, и он может использовать в это время свой разум для других целей. С точки зрения эволюции охотник может бродить по лесу, сосредотачиваясь на своей добыче. Такое «частичное осознавание», при котором он двигается, наблюдает за добычей и снова двигается, позволяет ему выполнять несколько действий одновременно, и по крайней мере одно из них может быть сложным. В повседневной жизни люди могут одновременно одеваться и слушать радио или машинально есть и поддерживать умный разговор. Но люди с поврежденными базальными ядрами не могут хорошо делать и то и другое; достаточно вспомнить Пеппера, который прикусил себе щеку. Он может хорошо вести автомобиль, если сосредоточится, но иногда пропускает поворот, если надоедливый гость из-за границы засыпает его вопросами.

Мы совершаем сложные автоматические действия – даже такие «естественные», как ходьба, – в два этапа. Сначала мы заучиваем их, уделяя пристальное внимание каждой детали. (Подумайте о ребенке, который учится играть на фортепиано.) Фаза сознательного обучения предшествует автоматической и требует направленных умственных усилий. В ней участвуют префронтальные области коры (расположенные за лобными долями) и подкорковые области (глубоко внутри мозга). Лишь после того как ребенок усваивает все подробности, в игру вступают базальные ядра и позволяют ему собрать отдельные детали в автоматическую последовательность (мозжечок также принимает участие в этом процессе).

Поскольку базальные ядра Пеппера не функционируют, ему пришлось научиться уделять осознанное внимание каждому движению, активируя префронтальные и подкорковые области, как делает ребенок, который учится ходить.

Одна из принципиальных трудностей, с которыми сталкиваются больные паркинсонизмом, – это инициация новых движений. К примеру, если вы поместите небольшой бугорок на пути у больного, он остановится и будет готовиться переступить через него. Но может случиться, что после остановки он окажется не в силах начать новое движение и остается стоять, поскольку черная субстанция – та часть базальных ядер, которой особенно не хватает дофамина, – работает с перебоями. Именно черная субстанция отвечает за инициацию автоматических последовательностей движения[44 - …черная субстанция отвечает за инициацию автоматических последовательностей движения. – Koziol and Budding, Subcortical Structures and Cognition, p. 43.].

Хотя больной останавливается и выглядит застывшим, невролог Оливер Сакс указывает, что с помощью другого человека он без труда может начать новую последовательность движений. Сакс напоминает о знаменитом случае с английским футболистом, страдавшим болезнью Паркинсона[45 - …с английским футболистом, страдавшим болезнью Паркинсона. – O. Sacks, Awakenings (New York: Vintage Books, 1999; repr. of 1990 edition; originally published 1973), p. 10.]. Он целый день сидел неподвижно, но когда ему бросили мяч, он поймал его, вскочил на ноги и побежал, делая трюки с мячом. Иногда ритмичной музыки бывает достаточно, чтобы инициировать движение у застывшего больного. Сакс также указывает, что пациенты с болезнью Паркинсона могут казаться немыми, пока с ними не заговорят, или неподвижными, если не поманить их, на что они хорошо реагируют. Им требуется другой человек, чтобы начать разговор, так как они не могут сделать это самостоятельно.

Сакс пишет: