Психиатрия

Фармакологические свойства. Нейролептики блокируют действие ряда химических медиаторов на рецепторы. Прежде всего – они дофаминоблокаторы и воздействуют на экстрапирамидную систему, базальные ганглии – хвостатое ядро, бледный шар и др. Эти же образования, как известно, являются местами приложения действия мозгового дофамина. Вещества с преимущественным дофаминоблокирующим действием оказывают антипсихотический эффект и слабо влияют на психомоторное возбуждение. С другой стороны, некоторые нейролептики первого поколения (аминазин, тизерцин и др.) блокируют также адрено- и холинорецепторы в ЦНС, и именно они оказывают в первую очередь седативный, а во вторую – антипсихотический эффект. Нейролептики, сочетающие антипсихотические и стимулирующие свойства (эглонил, рисполепт), воздействуют на дофаминовые и серотониновые рецепторы.

Показания к применению. Как уже указывалось, в первую очередь нейролептики применяются при наиболее распространенном душевном заболевании – шизофрении; далее – при аффективных расстройствах, при эпилепсии, в наркологии – при алкогольных психозах. Достаточно часто их применяют при расстройствах зрелой личности и поведения у взрослых (старый термин – психопатии). В уменьшенных дозах нейролептики применяются в детской психиатрии. О применении нейролептиков мы будем говорить и при описании лечения отдельных душевных болезней.

Нейролептики широко используются как в стационарах, так и в амбулаторных учреждениях. В амбулаторных – осуществляется поддерживающая терапия нейролептиками: пациенты принимают их длительное время, сохраняя при этом способность полноценно жить в обществе, вне больниц. Однако следует помнить, что чувствительность к нейролептикам у пациентов в процессе поддерживающей терапии может меняться: уменьшаться с возникновением легких признаков рецидива болезни или увеличиваться, когда возникают побочные эффекты. Успех поддерживающей терапии зависит от регулярности посещения пациента медработником.

С начала 1950-х гг. в мире идет целенаправленный поиск новых нейролептиков – более эффективных, действующих на все большее число психопатологических проявлений и, с другой стороны, обладающих менее выраженными побочными эффектами. Число нейролептиков, применяемых в психиатрической практике сегодня, очень велико, и в таблице (см. Приложение) мы приводим наиболее распространенные в настоящее время, в том числе нейролептики последнего поколения.

Побочные эффекты. Эти соединения являются сильнодействующими, в большинстве своем относятся к списку «Б». Наиболее частым их побочным эффектом является нейролептический синдром, также обусловленный воздействием на экстрапирамидную систему и их дофаминоблокирующими свойствами.

Для соединений, обладающих седативным действием и оказывающих смешанный холино-, адрено- и дофаминоблокирующий эффекты, проявления нейролептического синдрома относительно нетяжелы (для аминазина, тизерцина). У пациентов отмечаются типичные для паркинсонизма тремор рук типа «скатывания пилюль», повышенный мышечный тонус с феноменом «зубчатого колеса». Заметно отсутствие содружественных движений при ходьбе, редкое мигание. Для предупреждения и смягчения этих явлений достаточно добавления к таким нейролептикам циклодола.

При применении ряда мощных препаратов с преимущественным антипсихотическим действием (трифтазин, мажептил, галоперидол) нейролептический синдром может проявляться очень тяжело. Помимо тремора и повышения мышечного тонуса, возникают спазмы мышц (дискинезии). Наиболее часто наблюдаются спазмы жевательной мускулатуры, однако могут затрагиваться и мышцы шеи, а также межреберные мышцы, что создает затруднение дыхания. Помимо этого, возникают непроизвольные движения – повороты головы, высовывание языка, атетоидные движения рук. Характерна также акатизия – неудержимое желание переменить место, двигаться.

При остром возникновении таких расстройств одного добавления циклодола недостаточно. Пациентам срочно вводят реланиум 1 мл 0,5 % раствора, кофеин 1–2 мл 20 % раствора п/к. Рекомендуется также в/м аминазин 2,5 % – 1 мл и сернокислая магнезия 25 % – 10 мл.

Другие побочные эффекты: аминазин, тизерцин, в меньшей степени галоперидол существенно снижают АД. Нередко возникает ортостатическая гипотензия: резкое падение АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение с развитием коллапса.

После парентерального введения нейролептиков пациент должен оставаться в горизонтальном положении 30–60 мин и в дальнейшем менять положение тела постепенно (осторожно).

При применении нейролептиков, особенно обладающих седативным действием, возможно возникновение аллергических дерматозов или отеков. Характерна фотосенсибилизация – повышенная чувствительность к солнечной радиации, поэтому пациентам необходимо ее избегать.

При длительном применении больших доз ряд нейролептиков могут оказывать гепатотоксическое действие (см. Приложение), пациенты нуждаются в периодическом исследовании крови на билирубин, трансаминазу и другие печеночные ферменты.

Также при длительном применении нейролептики могут угнетать кроветворение, особенно страдает белая кровь. Контрольные исследования крови необходимо производить не реже 2 раз в месяц.

Иногда нейролептики вызывают диспептические явления. Для них характерно также местнораздражающее действие при парентеральном введении (возникновение болезненных инфильтратов, реже поражение эндотелия вен). При внутримышечном применении аминазин и другие нейролептики вводятся вместе с новокаином.

В течение многих лет производились поиски нейролептиков, не вызывающих экстрапирамидных расстройств. Такое соединение – азалептин (лепонекс) сейчас широко применяется в психиатрии. Однако он также вызывает лейкопению, понижение АД и, кроме того, атропиноподобные проявления: сухость слизистых, атаксию, дизартрию, тахикардию и др.

В последние годы синтезированы и внедрены в клиническую практику так называемые атипичные нейролептики, отличающиеся высокой терапевтической активностью и оказывающие влияние не только на так называемую продуктивную симптоматику (галлюцинации, бред, расстройства мышления и др.), но и на негативную симптоматику (апатия, отгороженность от окружающего). Эти препараты (зипрекса, сероквель, рисполепт) в гораздо меньшей степени, чем типичные нейролептики (аминазин, трифтазин и др.) только в максимальных дозах вызывают побочные эффекты в виде паркинсоноподобных расстройств, акатизии, соматических расстройств и пр. Профилактика и лечение подобных эффектов аналогичны таковым при применении любых нейролептиков.

Все нейролептики несовместимы с алкоголем, при их взаимодействии возникают тяжелые токсические реакции, вплоть до коматозных состояний. Об этом пациенты обязательно предупреждаются.

Противопоказания к применению вытекают из вызываемых ими побочных эффектов. Нейролептики в большинстве своем не применяются при тяжелых поражениях печени и почек, при артериальной гипотонии, нарушениях кроветворения, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Нейролептики, вызывающие тяжелые экстрапирамидные расстройства, не применяются у пациентов с тяжелыми органическими поражениями ЦНС.

Транквилизаторы

Если нейролептики предназначены для лечения психических и поведенческих расстройств (бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения и др.) и поэтому называются антипсихотическими средствами, то транквилизаторы прежде всего средства терапии невротических состояний. Они устраняют такие симптомы, как раздражительность, нарушения сна, тревогу, различного рода страхи и опасения (фобии), навязчивые состояния (обсессии). В то же время транквилизаторы обладают и другими свойствами: противосудорожными (реланиум, феназепам); снотворными (радедорм). Они предназначены для экстренного применения в случаях массовых катастроф и стихийных бедствий. Транквилизаторы синтезируются еще более интенсивно, чем нейролептики, что объясняется их широким потреблением людьми, даже не соприкасающимися со специалистами-психиатрами, а находящимися в состоянии утомления, тревоги, в условиях стресса, что является частым атрибутом современной жизни. Мы рассматриваем здесь и приводим в таблице (см. Приложение) наиболее распространенные в клинической практике препараты.

Транквилизаторы делятся на ночные и дневные. Последние при приеме в дневное время не вызывают сна, таковы мезапам, кассадан и грандаксин. Типичными ночными транквилизаторами являются реланиум (син. сибазон, седуксен), феназепам и уже упомянутый радедорм. Они вызывают сонливость днем и способствуют засыпанию ночью. Ряд транквилизаторов занимает промежуточное положение между дневными и ночными.

Внедрение в конце 1950-х гг. транквилизаторов в клиническую практику означало огромный сдвиг в лечении невротических состояний. Применяемые ранее препараты: бромиды, экстракты и настои некоторых лекарственных растений, были малоэффективны, а применяемые для терапии сном барбитураты – слишком токсичны.

Фармакологические свойства. Транквилизаторы снижают возбудимость подкорковых областей, ответственных за осуществление эмоциональных реакций (лимбическая система, гипоталамус, таламус). В отличие от нейролептиков влияние транквилизаторов на нейромедиаторные системы дофамина, норадреналина, ацетилхолина, серотонина – слабо выражено. Зато они отчетливо усиливают действие ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) – универсального тормозного медиатора в ЦНС. Определенное значение в лечебном действии транквилизаторов придают их центральным миорелаксантным свойствам, что обусловливает их положительное влияние на чувство внутреннего напряжения, раздражительность, страх.

Показания к применению. Невротические состояния, эпилепсия, нарушения сна различного происхождения. Ввиду относительной малотоксичности транквилизаторы широко применяются в амбулаторной практике. Они широко используются в неврологии: для уменьшения тонуса мышц при спастических параличах, а также при гипоталамическом синдроме, когда наблюдаются гиперкинезы, приступы страха, вегетососудистые нарушения. В дерматологии транквилизаторы назначают при зудящих дерматозах; в анестезиологии – при подготовке к операциям. В психиатрии транквилизаторы применяют тогда, когда в структуре психических и поведенческих расстройств имеются тревога и другие невротические проявления (фобии, обсессии).

Побочные эффекты. Часть из них, особенно наиболее активные – реланиум, феназепам, могут вызывать сонливость, расслабление мышц, нарушение речи и походки, ухудшение внимания, что, естественно, сказывается на умственной и физической работоспособности.

Транквилизаторы крайне нежелательно назначать лицам, занятым операторской деятельностью, в том числе водителям транспорта.

Однако главным нежелательным (побочным) эффектом при терапии транквилизаторами является психологическое привыкание к ним, когдалюди постоянно принимают их на ночь, а днем – при самых малейших волнениях. Вследствие того что некоторые транквилизаторы обладают умеренным эйфоризирующим эффектом, они нередко употребляются для повышения настроения. Особенно к этому склонны подростки с незрелой психикой, без оформившихся здоровых мотиваций.

Неконтролируемый прием транквилизаторов может привести к возникновению зависимости от них.

Отмечены случаи, когда транквилизаторы с целью достижения седативного или эйфорического эффекта применяют в дозах, в 10–20 раз превышающих терапевтические. При сформировавшейся зависимости от транквилизаторов прекращение их приема приводит к возникновению выраженного синдрома отмены. Его проявлениями являются – неукротимая рвота, чувство страха, гиперкинезы.

Зависимые от транквилизаторов подростки нередко прибегают в дальнейшем к употреблению наркотиков – каннабиноидов, опиоидов и др. Таким образом, употребление транквилизаторов – входные ворота к более тяжелым формам зависимости.

Транквилизаторы несовместимы с алкоголем. При их одновременном применении возникают тяжелые формы опьянения; помрачение и выключение сознания.

Противопоказания к применению. Транквилизаторы являются относительно малотоксичными соединениями, и для них отмечено гораздо меньше противопоказаний, чем для нейролептиков. Единственное заболевание, при котором они категорически противопоказаны, – миастения (патологическая утомляемость мышц). Кроме того, их нельзя применять при острых заболеваниях печени и почек.

Так называемые ночные транквилизаторы противопоказаны во время управления транспортом и различными механизмами, а также выполнения работы, требующей живой реакции исполнителя.

Антидепрессанты

Как и транквилизаторы, лекарственные средства этой группы вошли в медицинскую практику начиная с конца 1950-х гг. С помощью несколько ранее созданных нейролептиков удавалось влиять на весьма большое число психопатологических симптомов, однако депрессии оставались к ним резистентными.

Приблизительно в одно и то же время были внедрены в практику антидепрессанты двух фармакологических групп: ингибиторы моноаминоксидазы (от англ. inhibition – подавление, блокирование) и ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов (их химическое название – трициклические антидепрессанты; фармакологические свойства более подробно будут описаны ниже). Препараты первой группы (ингибиторы моноаминоксидазы) оказались весьма токсичными и, главное, несовместимыми с большим числом лекарственных средств, в первую очередь с трициклическими антидепрессантами, и даже некоторыми пищевыми продуктами. Большинство из них к настоящему времени исключено из реестра лекарственных средств; одно соединение – ниаламид, хоть и не исключено, но практически не применяется. В самое последнее время созданы малотоксичные представители группы ингибиторов моноаминоксидазы – пиразитол и аурорикс. Последний весьма широко рекламируется, однако его еще рано относить к распространенным антидепрессантам.

Побочными эффектами обладают и трициклические антидепрессанты, но они до сих пор остаются незаменимыми при лечении тяжелых депрессий.

В последнее время стали создаваться антидепрессанты, более или менее избирательно блокирующие обратный захват одного из нейромедиаторов – серотонина – тканями. Это связано с распространением так называемой «серотониновой теории» депрессий. Таковы антидепрессанты прозак, тразодон, циталопрам. Получили распространение и антидепрессанты, избирательно увеличивающие содержание другого нейромедиатора – норадреналина – в синаптической щели; таковы леривон, отчасти людиомил.

Фармакологические свойства. Трициклические антидепрессанты. Они блокируют обратный захват тканями тех же нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина) после их выделения в синаптическую щель. Таковы имипрамин, амитриптилин и некоторые другие мощные антидепрессанты. Вследствие упомянутой блокады их обратного захвата тканями, нейромедиаторы в синаптической щели сохраняются и продолжают воздействовать на постсинаптические образования.

Выше уже говорилось об избирательных блокаторах обратного захвата серотонина и норадреналина, соответственно усиливающих постсинаптический эффект одного или другого из этих нейромедиаторов.

Показания к применению. Из названия ясно, что основной сферой применения этой группы средств являются депрессии различного происхождения. В основном это депрессии при аффективных расстройствах(депрессивные эпизоды), а также депрессии, развивающиеся при шизофрении (в этом случае антидепрессанты применяют обычно в комбинации с нейролептиками). Весьма обширная область применения антидепрессантов – аффективные расстройства органической природы или связанные с соматическими заболеваниями. Антидепрессанты применяют при так называемых посттравматических стрессовых расстройствах, развивающихся в ответ на тяжелый стресс, в том числе после массовых катастроф и стихийных бедствий.

Наконец, нельзя не упомянуть такую обширную область применения антидепрессантов, как наркология. Они применяются как при синдроме отмены («ломке»), так и вообще в схеме лечения зависимости от алкоголя или наркотиков (так же, как и нейролептики).

Побочные эффекты. Ингибиторы моноаминоксидазы вызывают нередко выраженные побочные эффекты (головокружение, головная боль, сухость слизистых, диспептические явления, колебания АД). Еще большую проблему составляет несовместимость их с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Мощные антидепрессанты – неизбирательные блокаторы обратного захвата нейромедиаторов (амитриптилин, имипрамин и др.) – вызывают заметные побочные эффекты. Это прежде всего проявления атропиноподобного действия, так называемый атропиновый синдром – расширение зрачков, сухость кожи и слизистых, атаксия походки, дизартрия, атония кишечника и мочевого пузыря. При продолжении применения этих препаратов, невзирая на побочные эффекты, возможно появление зрительных галлюцинаций и помрачения сознания[11 - Возникает картина делирия, неотличимого от атропинового и сопровождающегося выраженными нарушениями зрения и походки. Антидотами в этом случае, как и при атропиновом делирии, являются антихолинэстеразные средства аминостигмин и галантамин и адреноблокатор анаприлин.]. Кроме того, препараты этой группы нередко вызывают нарушения сердечного ритма – тахиаритмию. При применении амитриптилина эти расстройства особенно выражены. Иногда при применении антидепрессантов этой группы возникают аллергические реакции.

Антидепрессанты нового поколения – избирательные блокаторы обратного захвата серотонина или норадреналина – побочные эффекты вызывают редко, и они мало выражены (головная боль, головокружение, изменения аппетита, изменение АД). Однако следует помнить, что с ингибиторами моноаминоксидазы эти препараты также несовместимы.

Противопоказания к применению. Как и все сильнодействующие препараты, антидепрессанты противопоказаны при тяжелых заболеваниях печени и почек, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях кроветворения, глубоком атеросклерозе.

Препараты типа амитриптилина (он сам, имипрамин, людиомил и др.) противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, атонии кишечника и мочевого пузыря.

Ноотропные средства

К началу 1970-х гг. были найдены психотропные лекарственные средства, действующие почти на все проявления душевных болезней: галлюцинации, бред, двигательное возбуждение; эмоциональные расстройства, в том числе депрессии. Своего рода «белым пятном» оставались нарушения памяти, часто наблюдающиеся в детской и гериатрической психиатрической практике, а также астении различного происхождения. Однако в 1976 г. был внедрен в практику пирацетам, первый из ноотропных средств, и психиатры получили мощный рычаг воздействия на интеллектуально-мнестические нарушения.

Термин «ноотропы» был принят для обозначения средств, улучшающих обучение, память и мыслительные функции, а также повышающих устойчивость организма к экстремальным воздействиям.