Оптимальная психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья у зависимых от психоактивных веществ

1.3.4. Функциональная структура внутренней картины здоровья

В функциональной структуре ВКЗ выделяют следующие аспекты.

1.3.4.1. Рационально-когнитивный компонент

Рационально-когнитивный компонент (фиксирующий как личностный опыт заболевания и выздоровления, так и определенные теоретические представления). Наличие этого аспекта проявляется в сформированной субъективной модели здоровья. При чрезмерной выраженности этой функциональной подструктуры возможна тенденция к «ипохондрии здоровья», в противоположном случае – саморазрушающееся поведение.

1.3.4.2. Эмоционально-чувственный компонент

Эмоционально-чувственный компонент характеризуется эмоциональным реагированием на проявление здоровья, его можно назвать эстетикой здоровья. Сенсорный компонент внутренней картины здоровья представлен различными сенсорными сигналами организма. Складываясь преимущественно на оси «схемы тела», сенсорный компонент дополняется аудиальными и визуальными сигналами. Человек не только чувствует, но «видит» и «слышит» свое здоровье.

1.3.4.3. Мотивационный компонент

Мотивационный аспект отражает потребность (далеко не во всем осознаваемую) быть здоровым, степень ответственности за свое здоровье, готовность к определенным самоограничениям для сохранения и развития здоровья. Это этическая сторона здоровья. Из предшествующего изложения следует, что внутренняя картина здоровья – статическое фиксированное состояние, динамическая модель, отражающая процесс диалога человека в самосознании со своим «Я» и своим организмом.

1.3.5. Моделирование внутренней картины здоровья

Выявление внутренней картины здоровья в процессе психотерапии оказалось близким к формированию «желаемого результата» по технологии нейролингвистического программирования. Исследование внутренней картины здоровья начиналось с определения ранга здоровья среди других личностных ценностей пациента в различные возрастные периоды. Оказалось, что в школьные годы обычно здоровье стояло на одном из последних мест либо совершенно не учитывалось как личностная ценность. В последующие годы ценностный ранг здоровья возрастал и на момент лечения занимал у больных с пограничными расстройствами ведущее место. Другой аспект внутренней картины здоровья заключался в определении самим пациентом субъективной стоимости своего здоровья в денежном выражении (определенный процент от бюджета) и по среднесуточным тратам времени (в часах и минутах), которые выделяются пациентом специально на сохранение и развитие своего здоровья. При структурировании внутренней картины здоровья выявлялись все функциональные подструктуры, причем важно было сохранить индивидуальный язык и стиль описания здоровья данного больного с включением их в контекст психотерапевтического воздействия. Успешно проведенное моделирование внутренней картины здоровья можно определить как «программирование здоровья», которое применялось в различных формах индивидуальной и групповой психотерапии.

1.4. Определение болезни

Со времен Гиппократа врачи пытались определить, что же такое болезнь (Rothschuh, 1975). Точки зрения на этот вопрос отличались большим разнообразием.

Римский врач Гален (200) определил болезнь как некое отклонение praeter, или contra naturam. Похожее определение дает Хуфеланд (Hufeland, 1795): болезнь существует настолько, «насколько она воспринимается именно как отклонение или нарушает функции человека». Для Дитриха Георга Кизера (Kieser, 1817) болезнь есть «отклонение жизни от нормальной, то есть необходимой для жизни жизненной формы, в результате чего… негатив (жизни) начинает подавляюще преобладать». В определении Виктора Вейцзеккера центральное место занимает субъективный взгляд больного: «Сущность болезни есть некая необходимость и выражается как просьба о помощи». Субъективную, или «клиническую», потребность в помощи использует для разграничения и Ротшу (Rothschuh, 1976), а Верховный федеральный суд смотрит на это с точки зрения излечимости (цит. по: Becker, 1982): «Болезнь есть всякое нарушение нормального состояния или нормальной деятельности тела, которое может быть вылечено, то есть устранено или смягчено».

1.4.1. Структура болезни в клинической психологии

Предметная область клинической психологии – так же, как и психиатрии – очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество понятий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, зажатый, взбалмошный, свихнувшийся, сдвинутый, нервнобольной, дурак, идиот, слабоумный, душевнобольной, помешанный, сумасшедший и многие другие.

1.4.1.1. Психологический аспект

В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно исследованиям Штумме (Stumme, 1975), они обнаруживают в приведенной последовательности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предложено оценить незначительные психические расстройства (например, неврозы) на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были расценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения.

1.4.1.2. Телесно-биологический аспект

Нечто подобное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они могли бы возникнуть, скажем, вследствие перенапряжения или удара судьбы – например, глубокая печаль после утраты близкого человека. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния – плохое самочувствие, болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именно – конкретное изменение в нем самом.

1.4.1.3. Социальный аспект

Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» – настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно, так с ним и обращаются: ему выказывают сострадание и предоставляют помощь, он почти полностью освобождается от своих обычных задач, а также от обязательного соблюдения правил социального поведения. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздороветь, а с этой целью посещать врача и выполнять все его указания. Социолог Парсонс (Parsons, 1967) назвал эту систему измененных ожиданий «ролью больного», которая приписывается заболевшему человеку.

В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни, необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Hafner, 1981). Разграничение болезни и здоровья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные – это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях – врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.

1.4.2. Общая концепция болезни

1. Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока неизвестным).

2. Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.

3. Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.

4. Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (необязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина – дефект – картина проявления – следствия, другими словами: причина болезни – болезнь – плохое самочувствие – роль больного.

1.4.3. Общее понятие болезни как модели

Понятие «болезнь» – не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструктор, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым якобы понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.

Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке.

Кун (Kuhn, 1972) назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни.

В исследовании общая модель болезни – это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении (Hafner, 1981): жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

1.4.3.1. Об истории модели болезни

К парадигме болезни обратились в эпоху Просвещения, чтобы объяснить странное, непонятное поведение. Сарбин (Sarbin, 1979) на примере св. Терезы (1515—1582) ясно показал, что понятие болезни было применено впервые лишь как метафора. Монахини одного монастыря нередко вели себя таким образом, что сегодня это посчитали бы массовой истерией. Чтобы монахини не попали в руки инквизиции, Тереза высказалась за то, чтобы рассматривать этих монахинь «как больных» (comas enfemas) — можно же объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами.

С этого времени модель болезни стала конкурентом «модели одержимости». Непредсказуемое, странное поведение теперь уже не считалось «наказанием Божьим» (как в раннее Средневековье) или признаком добровольного соглашения с дьяволом (как в позднее Средневековье) (Zilboorg & Henry, 1941), но объяснялось, подобно болезни, каким-то центральным нарушением в индивиде.

1.4.3.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе