Общественное здоровье и права человека: конфликт публичного интереса и индивидуальных свобод

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда».

Термином «медицинское вмешательство» обозначают все виды медицинских обследований и (или) манипуляций. Ранее для подобной ситуации существовал термин «оказание медицинской помощи без согласия граждан или законных представителей», под которым понималось медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция больного. Медицинское вмешательство без согласия граждан допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Данная часть является широкой, поскольку термин «заболевания, представляющие опасность для окружающих» является крайне неопределенным. Так, например, является ли грипп заболеванием, представляющим опасность для окружающих? Очевидно, да. Аналогичным образом можно сказать и про любое другое заразное заболевание человека. Более того, при ряде заболеваний, например эпилепсии, у человека может возникнуть судорожный припадок, во время которого он может нанести вред окружающим. Тогда это заболевание тоже можно рассматривать как представляющее опасность для окружающих. Поскольку понятие опасности также не раскрыто, то это оставляет достаточно широкий простор для толкования. Но поскольку действует примат индивидуальных прав, то в реальности сфера действия данного положения сокращается до тех ситуаций, когда основания и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются действующим российским законодательством.

Если медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни человека по экстренным показаниям и если его состояние не позволяет выразить свою волю, а также если отсутствуют законные представители в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, решение принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица.

Ситуация с заразными заболеваниями регламентируется санитарным законодательством. В соответствии с положением ст. 1 Федерального закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» под санитарно-противоэпидемическими (профилактическими) мероприятиями понимаются организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. Вместе с тем в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится только о противоэпидемических мероприятиях, то есть ситуация ограничивается угрозой возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Законодатель четко указал пределы компетентности системы здравоохранения в области принятия решений об оказании помощи без согласия граждан. Врач (консилиум) могут принять решение только о медицинском освидетельствовании или наблюдении, а вот решение о принудительной госпитализации может принять только суд. При этом пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

Согласно анализируемой статье, освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими заболеваниями, регламентируются Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Поскольку эта тема была подробно освещена в другом пособии (Леонтьев О. В., Крюкова А. А., Случевская С. Ф. [и др.], 2008), то сейчас детально на этой проблеме мы останавливаться не будем, однако отметим, что Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в ст. 4 устанавливает, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица (ст. 4 ч. 1) или с его письменного согласия, а в ч. 4 ст. 11 указывает случаи, когда лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (страдающему наркоманией до 16 лет), а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия его законных представителей. Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования себя в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео– или киносъемки.

Как уже говорилось выше, ст. 11 Закона Российской Федерации № 3185-I предписывает, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Лечение может проводиться и без согласия лица, но только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере его психического расстройства, о целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

Ст. 13 этого же закона раскрывает основания применения принудительных мер медицинского характера. Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.

2.4. Принудительные меры медицинского характера

В ст. 20 (ч. 11) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Здесь стоит обратить внимание на то, что эти меры применяются в отношении только этих лиц, иными словами, сам факт заболевания, каким бы опасным оно ни было, не является основанием для применения принудительных мер медицинского характера. Таким образом, принудительные меры медицинского характера – это предусмотренные уголовным законом виды принудительного лечения, применяемые судом к лицам, страдающим психическими расстройствами и совершившим общественно опасное деяние или преступление, предусмотренное «Особенной частью» Уголовного кодекса (УК), в случаях, когда эти расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Принудительные меры медицинского характера не являются наказанием, но имеют с ним сходство, потому что это меры государственного принуждения, назначаемые судом и обеспечиваемые принудительной силой государственных органов. Различие их в том, что наказание применяется к виновным в совершении преступления, а принудительные меры медицинского характера – к лицам, страдающим психическими расстройствами и представляющим общественную опасность в силу своего состояния и совершения ими общественно опасного деяния (или преступления).

Уголовный кодекс Российской Федерации в ряде статей предусматривает возможность применения к лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, принудительных мер медицинского характера. Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых преступлений.

Раздел VI «Освобождение от уголовной ответственности» Уголовного кодекса Российской Федерации в целом посвящен принудительным мерам медицинского характера. Ст. 97 перечисляет основания для применения принудительных мер медицинского характера к лицам:

– совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, в состоянии невменяемости;

– у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

– совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

– совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.

Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц[35 - Введенная в 2012 г. поправка в УК РФ, согласно которой принудительные меры медицинского характера могут применяться в отношении страдающих педофилией, предполагает возможность использования «химической кастрации».]. В отношении лиц, указанных в ч. 1 ст. 97 и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

Принудительные меры медицинского характера не выражают от имени государства и суда отрицательной оценки общественно опасного деяния лиц, к которым они применяются; эти меры лишены карательного характера и не влекут судимости. Лица, к которым применены такие меры, не могут быть амнистированы или помилованы. Принудительные меры не преследуют цели восстановления социальной справедливости и исправления указанных лиц, а направлены на излечение или улучшение их психического состояния, а также на предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК (ст. 98). Кроме того, они могут назначаться постановлением суда, и суд не устанавливает их продолжительность, так как нельзя определенно установить срок излечения или улучшения состояния здоровья лица с психическими расстройствами. Принудительными эти меры признаются ввиду того, что лечение проводится без согласия лица, страдающего психическим расстройством, либо без согласия его законных представителей. Кроме того, эти меры влекут определенные ограничения правового статуса лица (в частности, ограничение свободы).

В литературе часто подчеркивается двойственная природа (два критерия) принудительных мер медицинского характера. К юридическому критерию относят основания, цели, виды, порядок назначения, продления, изменения, прекращения этих мер судом в рамках уголовного (ст. 97–104 УК), уголовно-процессуального (ст. 433–446 УПК РФ), уголовно-исполнительного (ст. 18 УИК РФ) законодательства. К медицинскому критерию – само содержание этих мер, определяемое врачами-психиатрами (диагноз, рекомендации по проведению лечения и т. д.).

В ст. 99 Уголовного кодекса Российской Федерации перечислены следующие виды принудительных мер медицинского характера:

– амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

– принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

– принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

– принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании либо в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительные меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.

В ст. 100–104 Уголовного кодекса Российской Федерации раскрыты особенности применения принудительных мер медицинского характера.

Производство о применении принудительных мер медицинского характера осуществляется в отношении двух категорий субъектов:

– лиц, совершивших запрещенное уголовным законом деяние в состоянии невменяемости;

– лиц, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение наказания или его исполнение.

Действие этих норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации не распространяется на лиц, нуждающихся в лечении от алкоголизма или наркомании, а также лиц, нуждающихся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости. Ст. 434 установлено, что помимо прочего при производстве предварительного следствия (которое в данном случае является обязательным) доказыванию подлежат:

– наличие у лица психических расстройств в прошлом;

– степень и характер психического заболевания в момент совершения деяния и производства по уголовному делу, а также связь между психическим расстройством и опасностью для него или других лиц либо возможность причинения им иного существенного вреда.

Согласно ст. 443 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, если будет доказано, что лицу невозможно назначить наказание или невозможно исполнение наказания, суд выносит постановление об освобождении этого лица от уголовной ответственности и о применении к нему принудительных мер медицинского характера. Однако в применении принудительных мер медицинского характера может быть отказано, если лицо не представляет опасности либо им совершено деяние небольшой тяжести. В этом случае в течение 5 суток копия постановления суда направляется в орган здравоохранения для решения вопроса о лечении или направлении лица, нуждающегося в психиатрической помощи, в психиатрический стационар.

Ст. 445 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации регламентирует прекращение, изменение и продление применения принудительных мер медицинского характера. Эти вопросы рассматриваются судом, вынесшим постановление об их применении, или судом по месту применения конкретной меры. Суд прекращает или изменяет применение принудительной меры медицинского характера в случае такого психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. При наличии оснований суд продлевает принудительное лечение.

В Уголовно-исполнительном кодексе Российской Федерации (УИК РФ) определены особенности применения к осужденным мер медицинского характера. Ст. 18 УИК РФ гласит, что: «К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера».