Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов

1) простое слабоумие, характеризующееся негативными, непродуктивными симптомами;

2) психопатоподобное слабоумие, наблюдающееся обычно в дебюте заболевания, с преобладанием аномальных личностных особенностей;

3) галлюцинаторно-параноидное слабоумие, при котором галлюцинации и бред возникают в тесной связи с особенностями течения органического процесса;

4) амнестически-парамнестическое (с Корсаковским синдромом) слабоумие;

5) паралитическое и псевдопаралитическое слабоумие;

6) асемическое слабоумие – сочетание глобарного слабоумия с очаговыми расстройствами речи, гнозиса и праксиса.

При многих органических поражениях головного мозга наблюдается психоорганический синдром. Психоорганический синдром характеризуется общей психической несостоятельностью, снижением памяти, сообразительности, трудоспособности, ослаблением аффективно-волевых свойств. В триаде Walther-Buel выделяются характерные признаки: 1) ослабление памяти; 2) ухудшение понимания; 3) недержание аффектов.

Психоорганический синдром может быть резидуальным и прогредиентным. В первом случае преобладают личностные расстройства, во втором – слабоумие. М. Bleuler (1943) рассматривал также церебрально-очаговый психоорганический синдром, который характеризуется патологией влечений и расстройством настроения. Разновидностью психоорганического синдрома является эндокринный психосиндром, возникающий при эндокринной патологии. Симптоматикой эндокринного психосиндрома являются также расстройства влечений, инстинктов и настроения, что сближает его с церебрально-очаговым синдромом. Следует помнить, что психоорганический синдром – понятие собирательное, которое представлено в МКБ-10 как F07.9 Органическое расстройство личности, которое характеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдают выражение эмоций, потребностей и влечений. Когнитивные нарушения касаются, прежде всего, прогностических функций. Предлагаются следующие диагностические указания.

1. Значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени.

2. Измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфорией), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии (дисфорией); в некоторых случаях может быть апатия.

3. Выражение потребностей и влечений могут возникать без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как, например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены).

4. Когнитивные нарушения в виде подозрительности, паранойи, сверхценных образований.

5. Выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, вязкости мышления.

6. Измененное сексуальное поведение.

Специфические резидуальные психоорганические расстройства выделяются в МКБ-10 как:

F07.1 Постэнцефалический синдром, включающий в себя общее недомогание, апатию, раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования, нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях.

F07.2 Посткоммоционный синдром, включающий головную боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, трудности в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушения памяти, бессонницу, сниженную толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам и алкоголю.

Из других органических расстройств личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга в МКБ-10 выделяется F07.8 Правополушарные органические аффективные расстройства – изменения в способности выражать или понимать эмоции у больного с правополушарными нарушениями.

1.2 Психические расстройства при ожоговой болезни

При ожоговой болезни могут наблюдаться как психотические, так и непсихотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течение, а также создающие дополнительные трудности для содержания больных, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий. У обоженного первой реакцией может быть паника. Она выражается в нелепом поведении, моторном возбуждении и крике. Это состояние непродолжительно и длится 15–20 мин. Поведение пострадавших может быть неадекватно и опасно для них. Шоковые реакции могут сопровождаться ступором с растерянностью и кажущимся безразличием к происходящему.

После выхода из шока у пострадавших наблюдаются апатические расстройства. Типичны головная боль и чувство тяжести в голове, усиливающиеся во второй половине дня. Имеется частичная амнезия обстоятельств получения ожога. У пациентов, оказывающихся в условиях сенсорной депривации, в ожоговом отделении наблюдаются своеобразные парейдолии – «видения» лиц на потолке и функциональные галлюцинации – музыка, оклики, слышимые в шуме медицинского оборудования.

Частым вариантом реагирования на стресс является истероформная реакция, когда больные всячески пытаются привлечь к себе внимание окружающих, задавая им малозначительные вопросы или высказывая оптимистические предположения о скорой выписке. Кроме того, могут наблюдаться приступы плача, причитаний или психомоторное возбуждение, сменяющееся апатией.

В период септикотоксемии психопатологические нарушения целиком исчерпываются неврозоподобными расстройствами. На фоне сквозного синдрома – соматогенной астении у пациентов развивается вялоадинамическая или тревожная депрессия. Часто у обоженных пациентов наблюдаются диссомнические расстройства – трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна.

В некоторых случаях наблюдаются астеновегетативные пароксизмы (панические атаки). Они возникают волнообразно, продолжаются от нескольких минут до 1 часа и сопровождаются чувством сдавления в горле, одышкой, ощущением внутреннего напряжения и мышечной слабости.

С течением ожоговой болезни у этих больных отмечаются патологические изменения личности в виде инфантильного поведения. Пациенты становятся плаксивыми, капризными, злобными, обидчивыми, недовольными и придирчивыми, злобно высказываются в отношении истинных или мнимых виновников полученного ими ожога и медицинского персонала. Пациенты обнаруживают также психологически понятные переживания, связанные с обезображиванием лица и потерей сексуальной привлекательности. Постоянным предметом тревожных опасений служат прекращение менструаций у женщин и спонтанных эрекций у мужчин.

В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вяло-адинамической депрессии. Больные пассивны, отчуждены, подавлены. В других наблюдениях превалируют тревожно-депрессивные расстройства с пессимистичной оценкой исхода своей болезни. Нередко отмечаются и навязчивые воспоминания обстоятельств получения ожога. При воспоминаниях об обстоятельствах ожога (пламя, пар, кислота и др.) обнаруживается резкий страх.

В период септикотоксемии возникают расстройства, получившие название ожоговой энцефалопатии. У таких больных страдают функции осмысления, внимания, памяти. Появляются отчетливые изменения личности в виде аффективной несдержанности и брутальности или в виде апатии. Развиваются очаговые неврологические расстройства: парезы нервов по центральному типу, гипотония, анизорефлексия по гемитипу, а также патологические рефлексы, более отчетливо выраженные на стороне анизорефлексии.

Психопатологические расстройства, развивающиеся в период септикотоксемии, прослеживаются в течение 2–3 месяцев. Период реконвалесценции сопровождается определенными психопатологическими трудностями. Иногда это определенная анозогнозия или «ипохондрия здоровья». В последнем случае больные строят оптимистические планы на будущее, стремятся к реконструктивным операциям и упорно занимаются лечебной физкультурой. У части больных отмечаются упорные ипохондрические переживания, связанные со страхом отторжения пересаженных участков кожи.

Существенное значение в терапии психических расстройств у ожоговых пациентов имеют не только биологические методы, но и психотерапия. В реабилитационных центрах для ожоговых пациентов необходимо проводить психологические и психокоррекционные мероприятия, направленные на коррекцию внутренней картины болезни и восстановление адекватной социальной коммуникации.

1.3 Психические расстройства при синдроме длительного сдавления мягких тканей

Психические расстройства при синдроме длительного сдавления мягких тканей (СДС) имеют следующую динамику.

При олигурической фазе нередко наблюдаются нарушения сознания от глубокой оглушенности до комы. Наблюдаются обездвиженность и отрешенность пострадавших. Это состояние может сохраняться в течение нескольких суток. По мере улучшения соматического состояния на первый план выступают астенические расстройства с резко выраженной слабостью, утомляемостью и истощаемостью при ундулирующей ясности сознания.

Уменьшение мозгового токсикоза сопровождается уменьшением выраженности этих явлений. Состояние определяется неврозоподобными расстройствами с тревогой, беспокойством, эмоциональной гиперестезией, диссомническими расстройствами, аффективными и конверсионными нарушениями. Нередко у пострадавших наблюдаются фобии, отражающие переживания катастрофы.

Более длительная анурическая фаза и большая выраженность психических нарушений наблюдаются у больных, перенесших наряду с синдромом длительного раздавливания массивную психическую травму. Сам факт длительной анурии становится психотравмирующим обстоятельством, так как свидетельствует о почечных нарушениях.

В течение синдрома длительного раздавливания отмечено, что нередко за 12–48 часов до восстановления диуреза развиваются полиморфные эмоциональные и вегетативные нарушения. Пациенты становятся раздражительными, плаксивыми, эмоционально неустойчивыми. Обычны жалобы на неприятные ощущения в области сердца, желудка, кишечника, сердцебиения, потливость, чувство жара и озноб. По мере увеличения диуреза в течение 3–4 суток эти явления стихают.

Фаза полиурии продолжается от 8 до 18 суток. При суточном количестве мочи от 4000 до 6000 мл развиваются нарушения электролитного баланса, что вызывает мышечные подергивания и нарушения сердечного ритма. Усиливаются астенические явления – слабость, вялость, утомляемость, и появляются тревожные-депрессивные расстройства. На этом этапе появляется опасность вторичной инфекции и сепсиса. Параллельно с ухудшением общего состояния и нарастанием астенических и вегетативных расстройств уменьшается интенсивность депрессивных переживаний.

В восстановительной фазе при нормализации диуреза и гомеостаза уменьшается выраженность астенических и вегетативных расстройств.

Таким образом, соматические и психические проявления у больных синдромом длительного раздавливания находятся в сложной взаимосвязи, неоднозначной на разных этапах развития болезни. Наблюдающиеся психические расстройства могут рассматриваться как соматогенные, отчетливо коррелирующие с соматическим состоянием.

Терапия психических расстройств у пострадавших с синдромом длительного сдавления проводится с учетом нарушений гомеостаза. Предпочтение следует отдавать регулирующей гомеопатической терапии (антигомотоксикологии).

1.4 Психические расстройства при острой лучевой болезни

Лучевая болезнь – общее название патологии, появляющейся вследствие лучевого поражения. Она представляет собой общее, генерализованное заболевание, возникающее в результате воздействия на организм ионизирующих излучений с вовлечением в патологический процесс большого числа органов и систем.

Радиационные повреждения центральной нервной системы в основном относятся к нестохастическим эффектам облучения – эффектам, тяжесть которых меняется пропорционально дозе и для которых, следовательно, может появиться порог. Наряду с величиной суммарной дозы облучения существенное значение в реализации эффектов поражения нервной системы имеет ее временное и пространственное распределение, а также степень зрелости мозга к моменту облучения.

Выделены основные формы реакций центральной нервной системы на радиоционное воздействие: функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической ориентировочной реакции на облучение, как раздражитель, и прямое повреждение тканей нервной системы, при воздействии высоких доз ионизирующих излучений.

Значительно реже осуществляются и стохастические эффекты облучения центральной нервной системы в виде опухолевых заболеваний и генетических нарушений.

Динамическое исследование психических нарушений у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующих излучений в результате аварии на Чернобыльской АЭС, позволило выделить три основных периода развития психических расстройств (Наприенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Ревенок А.А., 1998).

1. Острый период аварии – продолжался с момента аварии до завершения эвакуации (несколько дней). Основным стрессовым воздействием в это время являлась угроза жизни и здоровью в связи с возможностью негативного радиационного воздействия. Экстремальное стрессовое воздействие развивалось в течение нескольких дней и затрагивало основы существования. В этот период формировались однотипные реакции тревоги и страха. Тревога и страх по поводу угрозы здоровью и жизни формировались под влиянием официальной и неофицильной информации, при отсутствии конкретного сенсорного воздействия. В этом периоде в крайне редких случаях встречались реактивные психозы.

2. Период ближайших последствий – период посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). В этот период в формировании дезадаптации значительно большее значение имели особенности личности, когда сенсибилизированная предыдущими экстремальными воздействиями центральная нервная система оказалась под влиянием социально-стрессовых проблем (утрата имущества и привычного окружения). В этот период преобладали такие психические расстройства как астения с аффективными включениями, тревожно-депрессивные расстройства, ипохондрия, личностная (психопатическая) декомпенсация.

3. Период отдаленных последствий – невротических и неврозоподобных изменений, связан с опасениями возможностей развития радиоционных последствий и трудностями адаптации к изменившимся условиям жизни.

Клинико-динамический анализ психопатологических нарушений при острой лучевой болезни позволяет выделить основные этапы с характерными синдромами.

1 этап (астенический) – этап остаточных явлений после перенесенного воздействия ионизирующего излучения. Астенические расстройства острого периода и периода отдаленных последствий имеют различия. Если для астенического синдрома острого периода радиационного воздействия характерным является снижение двигательной активности, то в периоде отдаленных последствий на первый план начинают выступать жалобы на головную боль, расстройства сна, постоянное чувство усталости, эмоциональную лабильность с преобладанием сниженного настроения, на фоне которого проявляются неадекватные вегето-сосудистые реакции. Стойкие астенические расстройства, будучи сквозными, колеблются в своей интенсивности и зависимы от внешних экзогенных влияний.