Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

• Флуфеназина деканоат 12,5 мг в/м в качестве пробной дозы, затем величину дозы подбирать между 12,5 и 75 мг, а интервал введения между 2–4 нед. или

• Галоперидол деканоат 50 мг в/м в качестве пробной дозы, затем величину дозы подбирать между 50 и 300 мг, вводить 1 раз в 4 нед.

• Зуклопентиксол деканоат 100 мг в/м в качестве пробной дозы, затем величину дозы подбирать между 200 и 400 мг, а интервал введения между 2 и 4 нед.

3. Стандартная терапевтическая ситуация – замена антипсихотика

В большинстве случаев не имеет смысла менять типичный нейролептик на другой типичный препарат этого класса. Единственное исключение – переход на депонированную форму. По возможности следует заменять типичный нейролептик антипсихотиком нового поколения (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, сертиндол, зипразидон и др.)

В связи с тем, что применение клозапина требует непрерывного контроля за показателями крови, этот препарат обычно используется для терапии пациентов, резистентных к другим антипсихотикам.

а) Критерии выбора: замена на новый препарат против продолжения терапии старым препаратом

Замена, если пациент

• Не соблюдает режим приема препарата

• Согласен с необходимостью продолжать лечение

• С эффектом принимает нейролептик перорально

• Ищет помощи врача по поводу психиатрических расстройств.

Замена с предосторожностью, если

• Снижение дозы старого препарата может быть не менее эффективной, чем замена на новый

• Состояние пациента остается стабильным на фоне приема депонированной формы нейролептика или клозапина

• Активное злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе

• Недовольство обликом «больного на лекарствах».

Отказ или отсрочка замены

• На начальных этапах стабилизации состояния после очередного обострения

• Если для обеспечения регулярного приема препарата требуется назначение депонированной формы нейролептика

• Если высока вероятность обострения заболевания

б) Процедура замены антипсихотических препаратов

Идеальным для замены препарата можно считать период после 6 месяцев стабильной ремиссии, особенно если лечащий врач и персонал хорошо знают больного.

Обычная длительность периода постепенного перехода с типичного нейролептика на новый антипсихотик занимает от 2 недель до 3 месяцев. Следует учесть, что чем тяжелее состояние пациента, тем медленнее надо проводить замещение одного препарата другим. Дозы нейролептиков со слабым антипсихотическим действием и клозапина следует снижать медленнее, чем дозы более мощных перпаратов.

При определении скорости снижения дозы предыдущего препарата ориентируются на суточную дозу, силу антипсихотического действия и способ введения типичного нейролептика. Полезным является использование таблицы аминазинового эквивалента, предложенного Мосоловым.

Табл. 4. Таблица доз и аминазиновых эквивалентов антипсихотических средств

Примечание к таблице: +++ – максимально выраженное действие; +++ – выраженное действие; ++ – умеренное; + – слабое; – отсутствует.

Приведенные дозы и аминазиновые эквиваленты используются при пероральном приеме препаратов, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в 2 раза.

Общие правила назначения нейролептиков и диагностика побочных эффектов терапии

Выбор нейролептика зависит от главных и второстепенных фармакологических свойств, токсичности препарата, опыта врача в отношении применения нейролептиков и лекарственного анамнеза пациента. Доза нейролептика зависит от характера и выраженности психических расстройств, стадии болезни и конституции пациента. Следует помнить о широком терапевтическом диапазоне нейролептиков. Необходимо «титровать» препарат до получения терапевтического эффекта. Начинать лечение следует с пробной дозы (1/2–1 таблетки) для выяснения возможности развития побочных действий. Необходимую дозу можно дать через два часа наблюдения за больным. Для купирования психомоторного возбуждения у больного не следует назначать сразу высокие дозы, поскольку нейролептики кумулируются. Увеличение дозировок нейролептика проводят не чаще, чем 1 раз в 3–е суток. После выбора препарата и подбора его дозы составляется график приема. На 3–и 4–е сутки можно установить однократный прием преимущественно на ночь. После купирования острых явлений и стабилизации состояния, назначается поддерживающая терапия. Отмена препарата проводится, как правило, постепенно.

Наиболее частыми побочными эффектами при лечении традиционными нейролептиками являются экстрапирамидные двигательные расстройства. Американская классификация DSM?IV выделяет паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.

Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролептиков

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:

1. тремор конечностей, головы, языка;

2. мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и симптомом «зубчатого колеса»;

3. акинезия.

В. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.

С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.)

D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены действием других препаратов, неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вилсона и др.).

Критерии диагностики острой дискинезии, вызванной приемом нейролептиков

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:

1. неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (ретроколлис, тортиколлис);

2. спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье);

3. нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (ларинго – фарингиальные спазмы, дисфония);

4. смазанная и затрудненная речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия);

5. высовывание языка;

6. спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы)

В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.

С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении)

D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.