Полный медицинский справочник фельдшера

Возможные помехи, записываемые на ЭКГ

Кроме зубцов P, Q, R, S, T и иногда U, на ЭКГ могут записываться различные помехи, т. е. электрические колебания, исходящие не из работающего сердца, а из других источников.

Сетевая наводка в виде правильных пилообразных колебаний с частотой 50 Гц показана на рисунке 11а. Способы устранения: проверить надежность заземления и плотность всех контактов на электродах, устранить перекрещивание электрического шнура и кабеля электродов; попросить выключить и выдернуть из розеток все электроприборы, которые могут создать помехи, в первую очередь холодильники, пылесосы, лампы дневного света и другие, содержащие электродвигатели, дроссели и электронные блоки управления; переключить ЭКГ-аппарат в другую розетку (в другой комнате); можно попробовать переложить больного на другую кровать. Если эта помеха появляется при регистрации только некоторых отведений, неисправен провод одного или нескольких из них. Возможны также неполадки в самом аппарате, но с этим вы ничего поделать не сможете.

Рис. 11. Помехи на ЭКГ

Мышечный тремор (неправильные частые мелкие колебания различной частоты и амплитуды) возникает при ознобе, мышечной дрожи у больного из-за мелких сокращений скелетных мышц (рис. 11б). Способы устранения: попросить больного расслабиться, не держать конечности на весу, положить их на опору; согреть больного; дать успокоительное.

Дрейф изолинии в результате плохого контакта электродов с кожей (рис. 11в). Способы устранения описаны выше, в методике регистрации ЭКГ, в п. 3 и 4.

Методика расшифровки ЭКГ

Методика расшифровки ЭКГ сводится к:

1) оценке ритмичности сердечных сокращений;

2) подсчету частоты сердечных сокращений;

3) определению источника возбуждения;

4) оценке функции проводимости;

5) определению положения электрической оси сердца;

6) анализу зубцов, комплексов и сегментов.

Ритмичность сердечных сокращений

Сердечные сокращения являются ритмичными, если интервалы R – R – R (расстояния между вершинами зубцов R соседних комплексов) равны на всем протяжении записываемого отведения или отличаются не более чем на 10 % (рис. 12). В норме интервалы R – R – R должны быть равны интервалам Р – Р – Р. Это означает, что предсердия и желудочки сокращаются последовательно и с одинаковой частотой. В остальных случаях диагностируется аритмия.

Рис. 12. Основные зубцы на ЭКГ

Подсчет частоты сердечных сокращений

Для подсчета числа сердечных сокращений (ЧСС) можно было бы записать ЭКГ в течение минуты, сосчитать количество комплексов QRS (или зубцов R) и таким образом выяснить ЧСС в минуту. Но за минуту при скорости движения ленты 50 мм/с запишется ЭКГ длиной в 3 м! Поэтому поступают по-другому. Понятно, что чем быстрее бьется сердце, тем больше зубцов R запишется на отрезке ленты длиной 3 м, следовательно, тем меньше будет расстояние между ними. Вот по продолжительности интервала R – R и судят о ЧСС. Чем расстояние R – R больше, тем ЧСС меньше, и наоборот.

ЧСС = 60/R – R,

где 60 – число секунд в минуте;

R – R – длительность интервала в секундах.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм = 0,1 с, 10 мм = 0,2 с и т. д.

В примере, приведенном на рисунке 12, расстояние R – R составляет 49 мм. Умножаем 49 на 0,02, получаем 0,98. Теперь 60 делим на 0,98, получаем 61,2. Это и есть ЧСС.

Такие подсчеты требуют времени и сосредоточенности, в условиях работы скорой помощи это не очень удобно, поэтому на практике поступают по-другому.

Посмотрите еще раз на рисунке 12. Чем считать миллиметры, а затем переводить их в секунды, проще оценить интервал R – R в больших клетках, которые равны 5 мм. Назовем их условно полусантиметрами. Сразу видно, что полусантиметров в интервале R – R десять (одним миллиметром можно пренебречь). 5 мм = 0,1 с, следовательно, в минуту запишется 600 полусантиметров.

Изменим формулу:

ЧСС = 600/R – R,

где R – Rвыражен в полусантиметрах.

600/10 = 60 ударов в минуту. Намного проще! Если R – R равен 6 полусантиметрам, то ЧСС=100; если R – R = 7,5, то ЧСС = 600/7,5 = 80 и т. д.

У здорового человека частота сердечных сокращений в покое составляет от 60 до 90 в мин. Учащение частоты сердечных сокращений называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

При аритмиях определяют минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений или (что чаще) среднее арифметическое значение 3–5 интервалов R – R и определяют частоту сердечных сокращений по нему.

Оценка источника возбуждения

Сердце сокращается автоматически под воздействием электрических импульсов, которые вырабатываются в особых участках проводящей системы миокарда (рис. 13).

Рис. 13. Проводящая система сердца

В норме работой сердца управляет СА-узел (синоатриальный) с частотой сердечных сокращений, которая изменяется в широких пределах под воздействием стрессов, физической нагрузки, но не бывает менее 60 ударов в минуту СА.

Узел расположен в правом предсердии и в норме подавляет импульсы, вырабатываемые другими источниками (синусовый ритм).

Если СА-узел по какой-либо причине перестает работать или проведение импульсов от него к нижележащим отделам блокируется, то работой сердца начинает управлять атриовентрикулярный узел с частотой 40–60 в минуту. Если же и он выходит из строя, источником возбуждения становится проводящая система желудочков (пучок Гиса), возникает желудочковый (или идиовентрикулярный) ритм с ЧСС менее 40 в минуту. Это очень опасное нарушение ритма!

В норме волна возбуждения распространяется по предсердиям примерно в таком же направлении, как и по желудочкам, сверху-вниз-налево, поэтому предсердный зубец Р будет положительным в тех же отведениях, где и суммарная амплитуда комплекса QRS.

В норме зубец Р всегда предшествует комплексу QRS и находится от него на постоянном расстоянии. В пределах одного отведения все зубцы Р должны быть одинаковы по форме. Это же относится и к комплексам QRS, и к зубцам Т.

Иногда встречаются внеочередные сокращения сердца, которые называются экстрасистолами (ЭС) (рис. 14).

Рис. 14. Экстрасистолы: а – предсердные; б – желудочковые

Для предсердной ЭС характерно преждевременное, внеочередное появление зубца Р и следующего за ним нормального неизмененного комплекса QRST (похожего по форме на нормальные соседние комплексы). После предсердной ЭС следует так называемая неполная компенсаторная пауза, т. е. интервал между двумя нормальными комплексами QRS (между которыми возникла ЭС) меньше, чем 2 (R – R).

Желудочковые ЭС значительно отличаются по форме от соседних комплексов, им не предшествует зубец Р, компенсаторная пауза после них полная, т. е. расстояние между двумя ближайшими нормальными комплексами равно 2 (R – R).

Различных нарушений ритма и проводимости очень много.

В соответствующем разделе будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся и требующие неотложной помощи нарушения.

Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца – это проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Для определения ее положения следует проанализировать ЭКГ в нескольких отведениях от конечностей.

На рисунке 15б изображен треугольник Эйнтховена с электрическими осями шести отведений от конечностей. Необходимо найти алгебраическую сумму амплитуд зубцов желудочкового комплекса QRS в любых двух отведениях и нанести их на оси отведений (рис. 15а).

Рис. 15. Определение положения электрической оси сердца