Полный медицинский справочник фельдшера

Неотложная помощь

Неотложная помощь начинается с дачи больному 1–2 таблетки или 30–40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пустырника, корвалола или валокордина. Внутривенно вводится магния сульфат 25 %-ный – 5-10 мл, можно ввести внутримышечно реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения удалить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или излишне активно сочувствуют больному. Если артериальное давление повышено значительно и плохо снижается, можно ввести также внутривенно 4–6 мл 1 %-ного дибазола с папаверином 2 %-ного – 2 мл.

II вариант клинического проявления гипертензивного криза

Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова налита свинцом», разлитую головную боль, усиливающуюся при изменении положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возникают в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда затягивается на несколько часов и суток.

Неотложная помощь

Терапия должна быть направлена на дегидратацию головного мозга. Вводят внутримышечно, реже – внутривенно магния сульфат 25 %-ный – 10 мл; фуросемид (лазикс) – 2–4 мл; хорошим эффектом обладает дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вводят в количестве 4–8 мл 1 %-ного раствора (в зависимости от величины артериального давления) внутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 %-ной глюкозы. Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при внутривенном введении) в первые 10–15 мин вызывает некоторый подъем артериального давления, а затем плавное его снижение. Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные вещества (баралгин, спазган), могут вызвать значительное ухудшение самочувствия больных (была тошнота – начнется рвота), хотя артериальное давление, измеренное тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папаверином.

Часто используемый больными клофелин не следует применять повторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вызывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особенно показано применение мочегонных (фуросемида и др.).

III вариант клинического проявления гипертензивного криза

Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то определенной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко сопровождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает относительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кризов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как кофеин расширяет сосуды головного мозга. В этих случаях показаны но-шпа или папаверин 2 %-ный – 2 мл внутримышечно; баралгин или спазган – 5 мл внутримышечно; можно также ввести внутривенно 10–20 мл 40 %-ной глюкозы.

В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных развиваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечностях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокружение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вводят внутривенно эуфиллин 2,5 %-ный – 10 мл и 10–20 мл 40 %-ной глюкозы и передают активный вызов неврологической бригаде. Если указанные расстройства проходят в течение 24 ч, говорят о преходящем нарушении мозгового кровообращения, в противном случае у больного диагностируют ишемический инсульт. На высоте гипертензивного криза может также развиться и геморрагический инсульт. Тактика при этих состояниях описана в соответствующих разделах.

Оказание помощи считается эффективным, если артериальное давление снизилось на 1/3 от исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению артериального давления. После купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не удается, или он возникает повторно в течение суток, а также если криз возник впервые, или очень высоки значения артериального давления и возможно развитие осложнений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение. С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.

Коллаптоидные состояния

Клиническая картина

Основными причинами снижения артериального давления являются сниженный тонус сосудов, ослабление насосной функции сердца, уменьшение массы циркулирующей крови или сочетание этих факторов. Снижение артериального давления может возникнуть при множестве различных заболеваний.

Больные жалуются на головные боли, головокружение, слабость, могут быть неприятные ощущения в области сердца, у больных темнеет в глазах, может наступить потеря сознания. Кожные покровы влажные, бледные. Состояние больного резко ухудшается при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Коллапс может развиться у больных нейроциркуляторной дистонией, атеросклерозом, после применения новокаинамида, аминазина и других препаратов, если больные не соблюдают постельный режим, особенно резко встают. Иногда они успевают дойти до туалета, другой комнаты и т. п. и падают там.

Неотложная помощь

Положить больного горизонтально, ноги должны быть выше головы. Дать понюхать ватку с нашатырным спиртом.

Ввести подкожно и внутримышечно 1–2 мл кордиамина и 1 мл 20 %-ного кофеин-бензоата натрия (не сульфокамфокаин!). В большинстве случаев этого бывает достаточно. При стойком значительном снижении артериального давления в результате тяжелых заболеваний и состояний иногда требуется внутримышечно или внутривенно введение преднизолона (30–60 мг), мезатона внутримышечно 1 %-ного – 0,2–0,3 мл или проведение инфузионной терапии.

Из общественных мест и с улицы всех больных госпитализируют. Хронических больных с ортостатическим коллапсом на фоне атеросклероза после оказания помощи можно оставить на дому.

В остальных случаях, особенно при неясных причинах снижения артериального давления, следует передать актив врачебной бригаде или госпитализировать больного (обязательно на носилках!).

Комы

Клиническая картина

Кома – это глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на болевые раздражители.

Причинами развития комы могут быть различные заболевания и травмы головного мозга, нарушения обмена веществ, экзогенные и эндогенные интоксикации и др.

Сознание у больных отсутствует. Артериальное давление может быть повышенным, пониженным или нормальным. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, угнетение дыхания.

Наиболее часто в практике скорой помощи приходится встречаться с алкогольными комами, мозговыми комами при ушибах головного мозга и внутричерепных гематомах, комах в результате передозировки наркотиков и др. Большинство из этих состояний описано в соответствующих разделах. Особого внимания заслуживают комы при сахарном диабете. Принципиально важно отличать гипогликемическую кому от гипергликемической.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина, либо когда больной ввел обычную дозу инсулина, но вовремя не поел или активно физически трудился. Клинические проявления обусловлены значительным снижением уровня глюкозы в крови.

Начальными признаками являются слабость, сонливость, чувство голода, затем присоединяются чувство страха, обильное потоотделение, сердцебиение. В это время необходимо дать больному несколько кусочков сахара, конфету, крепкий сладкий чай, сахарный сироп или хотя бы просто кусок колбасы или хлеба. Этому следует научить самого больного и его родственников. Если не оказать помощь вовремя, наступает потеря сознания, иногда отмечаются судороги и психомоторное возбуждение.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается во внутривенном струйном введении 20–60 мл 40 %-ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание. Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40 %-ной глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, не получающих адекватной терапии, например, при пропуске очередной инъекции инсулина или при значительном нарушении диеты. Ее предвестниками являются вялость, утомляемость, потеря аппетита, сильная неутолимая жажда. Могут быть боли в верхних отделах живота, неукротимая рвота, запах ацетона изо рта. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижен, артериальное давление понижено. В дальнейшем может наступить потеря сознания. Больного следует как можно скорее доставить в терапевтическое или эндокринологическое отделение. Внутривенно струйно можно ввести до 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, установить систему. Введение инсулина на догоспитальном этапе не проводится.

Несмотря на явные различия в жалобах и клинических проявлениях данных состояний при сахарном диабете, на практике в конкретной ситуации могут возникнуть значительные затруднения в дифференциальной диагностике. Сложнее всего бывает, когда больной найден уже в бессознательном состоянии, и нет никакой информации о том, что этому предшествовало. Следует оценить обстоятельства и место нахождения больного, тщательно провести внешний осмотр (наличие гематом и ран на голове и туловище, переломов, следов от инъекций на венах, крови и др.), проверить наличие запаха изо рта (ацетона, алкоголя или его суррогатов), выяснить возможность падения с высоты или автоаварии и т. п. Часто окружающие, особенно в общественных местах, выдают свое мнение о происшедшем за истину, хотя на самом деле ничего толком не видели. Следует сразу выделить настоящих свидетелей случившегося, тщательно собрать анамнез, но оценить их слова критически, особенно если они расходятся с объективной картиной. Очень опасно идти на поводу у других, необходимо делать собственные выводы!

Неотложная помощь

В случае затруднения с дифференциальной диагностикой комы следует провести универсальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить западение языка, ввести воздуховод (см. раздел «Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе»), затем провести посиндромную терапию: корректировку артериального давления, сердечной и дыхательной недостаточности (см. соответствующие разделы) по показаниям. К одному из универсальных средств при комах следует отнести введение 10–20 мл 40 %-ной глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь! Следует иметь в виду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение.

При острых интоксикациях внутривенное введение 40 %-ной глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавлении вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга).

В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2–4 мл, если нет значительного снижения артериального давления).

Желательно все-таки уточнить характер комы и проводить также специальное лечение (см. соответствующие разделы).

Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями – туда же или в отделение токсикологии, с черепно-мозговыми травмами – в нейрохирургическое отделение. Правила транспортировки описаны в соответствующем разделе.

Острая пневмония

Клиническая картина

Воспалительные заболевания легких обычно начинаются остро. Характеризуются подъемом температуры, ознобом, одышкой, возникновением болей в грудной клетке при дыхании, сухим кашлем. В первые дни болезни в легких выслушиваются локально сухие хрипы, в дальнейшем они становятся влажными, перкуторно определяется притупление или укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в том же месте. Кашель становится влажным, с отхождением мокроты, при крупозной пневмонии – ржавой, нарастает одышка.

Острая пневмония – опасное для жизни заболевание. Может осложняться острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, хотя не всегда протекает так тяжело.

Неотложная помощь

Неотложная помощь заключается в борьбе с этими осложнениями, а также с гипертермическим синдромом (см. раздел «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»). Больные подлежат госпитализации в терапевтическое отделение.

Спонтанный пневмоторакс

Клиническая картина

Спонтанный пневмоторакс – разрыв измененной части легкого с образованием отверстия, через которое воздух попадает в плевральную полость. Развивается внезапно, часто после физического напряжения, сильного кашля у больных с туберкулезом и опухолью легких, с бронхоэктазами. Если после поступления определенного количества воздуха дефект бронха закрывается, пневмоторакс называют закрытым. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором обрывок плевры пропускает воздух в плевральную полость, но препятствует его обратному выходу.

Клинически спонтанный пневмоторакс проявляется внезапно возникшими болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании. Может развиться картина шока. Появляется одышка, которая при клапанном пневмотораксе быстро нарастает. Больные стараются занять положение полусидя. Одна половина грудной клетки отстает при дыхании. Может развиться смещение органов средостения и остановка сердца. Иногда появляется подкожная эмфизема – проникновение воздуха в подкожную клетчатку. Отмечается как бы пастозность грудной клетки, при пальпации определяется характерная крепитация.