На нервной почве: познавательная медицинская мифология

Паркинсонологи, как и эпилептологи, работают в сотрудничестве с нейрохирургами. Сравнительно новый раздел нейрохирургии – функциональная нейрохирургия. Она позволяет помогать пациентам с тяжелыми экстрапирамидными расстройствами с помощью разрушения конкретных зон головного мозга, отвечающих за возникновение определенных заболеваний, снижать интенсивность тремора, уменьшать проявления генерализованных тиков и уменьшать выраженность симптомов при болезни Паркинсона. Многие экстрапирамидные расстройства тесно связаны с нарушением когнитивных функций, в связи с чем дементолог и паркинсонолог – это зачастую один и тот же врач, но возможны ситуации, когда они выполняют совершенно разные функции, например, сложно представить дементолога, который вводит ботулинический токсин в пораженные мышцы пациента с дистонией (так называют мощнейшие мышечные спазмы). Паркинсонологи, как и дементологи, работают во взаимодействии с психиатрами.

Долгое время одним из основных неврологических заболеваний считался инсульт, вследствие чего практически в каждой больнице существовало неврологическое отделение, куда доставлялись пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения – инсультом. Такие отделения назывались сосудистой неврологией, а неврологи, в них работавшие, соответственно, сосудистыми неврологами, специалистами по инсульту. На сегодняшний день тактика ведения пациентов с инсультом в таких отделениях не выдерживает никакой критики, поскольку, увы, не имеет ничего общего с современными представлениями о его лечении.

Во всем мире сосудистые неврологи практически утратили свою актуальность, и роль невролога в случае с инсультом сводится исключительно к диагностике самого факта сосудистой катастрофы (именно так называют инсульт). Его лечением сегодня занимаются нейрохирурги, если инсульт геморрагический, и интервенционные хирурги, если инсульт ишемический и пациент доставлен в специализированную клинику в первые часы после начала заболевания. Подробно о самом инсульте и его лечении рассказывает отдельная глава, посвященная инсульту.

После первичной помощи бригада 103, в подавляющем большинстве случаев везет пациента в больницу в отделение реанимации. В России реаниматологи, работающие с пациентами после инсульта, тяжелой черепно-мозговой травмы или нейрохирургической операции, выделились в еще одну неврологическую подспециальность: нейрореаниматологи, которые должны объединять в себе функции реаниматолога и углубленные знания неврологии. Соответственно отделение, в которое попадают пациенты, называется нейрореанимация. Однако многие коллеги небезосновательно считают, что для работы с неврологическими пациентами никакой специальной подготовки квалифицированному реаниматологу не нужно, поскольку задачи врачей реанимации достаточно ясны вне зависимости от диагноза пациента.

Следующим этапом лечения для человека, перенёсшего острое нарушение мозгового кровообращения, становится реабилитация, и здесь появляется еще один неврологический специалист – нейрореабилитолог, то есть невролог, прошедший специальный курс по восстановительной медицине и участвующий в создании программ реабилитации для постинсультных и прооперированных нейрохирургами больных. От программы реабилитации во многом зависит конечный результат, сможет ли человек полностью вернуться к привычному образу жизни. Это очень существенный этап. Оставлять больного просто лежать и «отдыхать» – колоссальная ошибка. Если у пациента после инсульта есть хотя бы минимальная физическая возможность совершать какие-то действия, их надо совершать, чтобы сделать возможным и ускорить выздоровление.

Параллельно с реабилитацией должна начинаться профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения, и здесь вроде как снова появляется место для сосудистых неврологов, но на самом деле с этой задачей гораздо лучше справляются кардиологи. Ведь инсульт по своей природе – не неврологическое, а сердечно-сосудистое заболевание, а значит, кардиологам и «карты в руки». Основой профилактики повторных инсультов является контроль артериального давления, вязкости крови и отсутствие перебоев (аритмии) в работе сердца, а это профиль кардиологов, а не неврологов.

В Москве в настоящее время создана сеть сосудистых центров, где оказывается квалифицированная помощь пациентам с нарушением мозгового кровообращения. Но, к сожалению, косность в нашей медицине огромна и больниц с «сосудистой неврологией», как и работающих в них «сосудистых неврологов», пока еще в России существенно больше. Это довольно печальная картина. Трудно утверждать однозначно, но, возможно, во многом именно поэтому в России полностью восстанавливаются после инсульта около 15 % пациентов, тогда как мировая статистика выглядит чуть лучше – 20 %.

Такая распространенная проблема, как головокружение, с которой люди довольно часто приходят на прием к неврологу, – законный повод для него направить пациента к более узкому специалисту – отоневрологу. (Подробно о всевозможных разновидностях головокружений, способах диагностики, помощи и связанных со всем этим мифах мы расскажем в соответствующей главе.)

Головокружения значительно ухудшают качество жизни человека и совсем не редки, но встречаются как истинные, так и ложные головокружения. Большой объем пациентов и специфические методы исследования, недоступные на рутинном приеме, способствовали выделению небольшой, но очень востребованной подспециальности – отоневрологии. Возможно, читатели уже догадались, что это специалисты, которые занимаются проблемами вестибулярного аппарата, он располагается во внутреннем ухе человека, отсюда и корень «ото» – «ухо». Именно с ними связаны истинные головокружения, поэтому отоневрологи работают на стыке неврологии и оториноларингологии. Естественно, имеют место и чисто неврологические головокружения, связанные с поражением отдельных участков головного мозга, а также состояния, воспринимаемые пациентами как головокружение, но истинным головокружением не являющиеся. К ним относятся, например, неустойчивость, шаткость походки, дурнота и др. Также имеют место и психогенные головокружения, при диагностике и лечении которых необходимо взаимодействие неврологов, отоневрологов и психиатров/психотерапевтов. Речь идет, например, о постуральной фобической неустойчивости, когда человек боится упасть, потому что однажды имел очень неудачный опыт падения, – и в результате могут возникать головокружения и неустойчивость, которых на самом деле нет, возникают такие неприятные иллюзии из-за страха, если грубо говорить.

Пожалуй, еще существенно более узкие специалисты в неврологии – это врачи, которые изучают и лечат рассеянный склероз: специалисты по демиелинизирующим заболеваниям. Рассеянный склероз настолько сложно диагностируем и обладает определенными сложностями в ведении пациентов, в общем-то пожизненном, что выделили отдельного специалиста. Это болезнь молодых, обычно он развивается до 28 лет. Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении, до полной победы над рассеянным склерозом еще далеко, а количество пациентов, множественность очагов поражения, смазанность дебюта заболевания, а также фактически пожизненная терапия в ежедневном режиме потребовали создания центров рассеянного склероза, а соответственно и специализированных неврологов, которые занимаются только этой проблемой. Конечно, это очень серьезное заболевание, но в зависимости от его степени врачи стараются максимально улучшить качество жизни пациентов. Есть даже отдельные специалисты, которые ведут, например, беременных с диагнозом рассеянный склероз, ведь это заболевание не передается генетически. Жизнь продолжается.

В целом же основу приема врача-невролога составляют не все перечисленные выше заболевания, а именно боль различного происхождения. Прежде всего это боли в спине, которыми в какой-то момент своей жизни страдает практически каждый житель Земли. По некоторым данным, боли в спине составляют до 70 % приема невролога поликлиники, являясь абсолютным «лидером» среди других неврологических патологий. Однако для того чтобы хорошо выявлять и лечить боли в спине, оказалось недостаточно исключительно неврологических знаний. Позвоночник, являясь цепью суставов, стал неким камнем преткновения на стыке неврологии и травматологии-ортопедии, что породило еще одну неврологическую специальность – вертебрологию. Вертебрологи – это неврологи, которые активно используют в работе нейроортопедический статус. Нейроортопедический статус – это совокупная оценка состояния скелетно-мышечной и нервной систем. Вертебрологи занимаются диагностикой поражений мышц, связок и суставов позвоночного столба, оставляя заболевания самого позвоночника ортопедам, а повреждения спинальных корешков, расположенных в канале спинного мозга внутри позвоночного столба, – нейрохирургам.

К сожалению, а может, и к счастью, подавляющая часть болей в спине не нуждается ни в каком особом лечении. В арсенале вертебрологов всего 2–3 группы препаратов, которые не оставляют широкого пространства для полета клинической мысли. Именно поэтому со временем произошло выделение из вертебрологов дополнительных специальностей. В первую очередь это мануальные терапевты. Мануальные терапевты в большинстве своем уходят от классической неврологии и сосредотачиваются на развитии навыков лечения руками. Лишь немногие из них продолжают следить за тенденциями современной медицины и поддерживать знания в области лекарственной терапии. Остальные и вовсе балансируют между медициной и шаманством, иногда пытаясь расширить область своих мануальных навыков на лечение внутренних органов (чаще всего желчного пузыря и почек), исправление косоглазия, а если повезет – то и коррекцию ауры…

Техники мануальных терапевтов делятся на мягкие и жесткие. Жесткие техники, популярные в 90-е годы XX века, постепенно уступили место мягким, однако единичные адепты хлопково-шлепкового метода в мануальной терапии все еще практикуют, иногда подвергая пациентов вполне реальной опасности переломов позвонков из-за недостаточного обследования или нерассчитанной силы при проведении манипуляции.

Отдельную опасность представляют всевозможные устройства для вытяжения позвоночника, которые активно используются как вертебрологами, так и мануальными терапевтами. Эти устройства не имеют доказанной эффективности, при этом зачастую представляют вполне реальную опасность. В частности, могут повреждать мышцы и суставы позвоночного столба. Мануальная терапия при адекватном подходе может быть достаточно эффективна при комплексном лечении боли в спине, однако ее эффективность находится в прямой зависимости от персональных навыков мануального терапевта, выбрать которого бывает крайне непросто.

К сожалению, в последнее время из-за широкого распространения мануальных терапевтов и высокой конкуренции на рынке врачей «больного позвоночника» наметился переход части мануальных терапевтов из пограничного состояния в откровенно шаманскую остеопатию (которая недавно, вопреки логике и здравому смыслу, была признана отдельной медицинской специальностью). В основе метода остеопатии лежит ненаучная теория о некой остеопатической дисфункции, которая выражается в нарушении структурно-анатомических взаимоотношений между различными частями тела. Остеопаты активно продвигают свои методики, внедряясь не только в неврологию, но и в другие медицинские специальности. Несмотря на то что большая часть остеопатов вышла из мануальных терапевтов, неврологов и ортопедов, методом постепенно стараются овладеть врачи других специальностей, поскольку, как и любой метод альтернативной медицины, остеопатия приносит стабильный, относительно безопасный доход без особых усилий со стороны практикующего данную методику врача.

Еще одна подгруппа мануальных терапевтов и вертебрологов увлеклась сравнительно новой методикой – кинезиотерапией. Кинезиотерапевты практикуют гораздо более анатомически обоснованную методику, она опирается на терапию движением. По сути это близко к некогда популярным и достаточно эффективным методикам лечебной физкультуры, но включает гораздо более прогрессивные техники и подходы, учитывающие современные наработки и новые знания. Комплексы упражнений, которые назначает кинезиотерапевт (та самая, в сущности, лечебная физкультура), сочетаются с пассивными движениями (механотерапия), когда кинезиотерапевт сам двигает, сгибает, поворачивает ноги, руки, туловище пациента. Активно используется и кинезиотейпирование – наложение специальных липких лент по ходу травмированных мышц, что позволяет, по всей видимости, уменьшить нагрузку на перенапряженные мышцы, снижая интенсивность болевого синдрома и ускоряя выздоровление. Качественных научных исследований кинезиотерапии и тейпирования пока не проводилось (возможно, они идут, но еще не закончены, обычно это занимает не один год), однако вполне понятная анатомо-физиологическая основа делает данный метод вполне приемлемой альтернативой мануальной терапии в составе комплексного лечения боли в спине и конечностях. О мифах вокруг болей в спине на фоне, как уже было сказано, весьма насыщенного «рынка больного позвоночника» читайте в отдельной главе.

А мы перейдем к другому лидеру. Еще одной частой причиной обращения к неврологу, несомненно, является головная боль. Ей тоже посвящена отдельная глава и богатый набор мифов. Вопреки расхожему мнению о простоте и безобидности данного диагноза докопаться до истинных причин головной боли бывает очень непросто. Среднестатистический невролог сможет вспомнить не более 15–20 видов головной боли. Большинство обходятся 5–7 диагнозами в личном «запаснике». А тем временем Международная классификация головной боли насчитывает более 200 вариантов этой распространённой патологии. Такой объем данных потребовал создания фактически новой специальности в рамках неврологии. Головными болями занимаются неврологи со специальной подготовкой и глубоким погружением в проблему – цефалгологи (цефалгия – головная боль).

Обследование и лечение пациента с головной болью требует от цефалголога максимальной сосредоточенности, ведь головные боли не только похожи друг на друга, но еще и часто сочетаются друг с другом, что еще сильнее осложняет как диагностику, так и лечение. В работе цефалгологи используют специализированные шкалы, позволяющие отделить одни головные боли от других, опираются на данные осмотра и опроса пациентов. Данные современных инструментальных методов обследования (КТ, МРТ, УЗИ, ЭЭГ и др.) для диагностики головной боли почти всегда бесполезны и пользу приносят только самим диагностическим центрам, предлагающим подобные услуги.

Кроме головных болей, сюда же входят и лицевые боли, ими тоже занимаются цефалгологи. Поскольку частой причиной лицевой боли являются заболевания придаточных пазух носа и височно-нижнечелюстного сустава, цефалгологи сотрудничают с оториноларингологами и стоматологами. Активное участие в диагностике и лечении головных болей принимают также психиатры/психотерапевты, ведь головная боль очень часто имеет психогенное происхождение, начиная с самой распространенной головной боли напряжения. При этом важно понимать: если боль психогенная, это не значит, что ее нет, это значит, что надо искать причину в эмоциональной сфере, образе жизни и т. д. А это уже компетенция психотерапевта, в некоторых случаях – психиатра.

В институтах и университетах врачи практически не изучают стоматологию, и это делает крайне сложной диагностику болевых синдромов полости рта. Такое положение вещей потребовало выделения еще одной, хоть и очень малочисленной и редкой подгруппы – стоматоневрологов. Они обычно работают совместно со стоматологами и занимаются выявлением и лечением болевых синдромов полости рта, напрямую не связанных с зубами. Напомню, что богатому набору мифов, недоразумений и заблуждений, связанных с головной болью, в книге посвящена отдельная глава.

К сожалению, болевые синдромы не ограничиваются исключительно головными болями и болями в спине. К неврологам обращаются пациенты с тазовыми болями, болями при поражении периферических нервов, головного и спинного мозга, болями в суставах и после хирургических вмешательств, а также с онкологическими болевыми синдромами. Во всем мире проблемами боли исторически занимаются анестезиологи, но в России лечение боли было и остается прерогативой неврологов. В последнее время наметилось изменение этой парадигмы, но до полной передачи полномочий еще очень далеко. Так появилась одна из самых обширных подспециальностей неврологии.

Специалистов по управлению болью в России назвали алгологами (алгос – боль). Алгологи занимаются лечением трудной, чаще всего хронической боли, той которая не проходит при приеме анальгетиков и не поддается обычным способам лечения, например, мануальной терапии или кинезиотерапии. Алгологами могут быть не только неврологи, но и ревматологи, и терапевты, и онкологи, и нейрохирурги, и конечно анестезиологи. Большую роль в лечении боли играют специалисты по паллиативной медицине, нацеленной на облегчение состояния пациента, даже если нет возможности излечения болезни. Тем не менее большинство российских алгологов по первой специальности неврологи, что не позволяет алгологии развиваться в соответствии с общемировыми тенденциями, ведь основой лечения трудной боли во всем мире являются не таблетки и капельницы, а различные интервенции, начиная от блокад и заканчивая системами нейромодуляции, которые устанавливаются в головной или спинной мозг для облегчения трудноизлечимой боли.

Основу приема американских специалистов по лечению боли составляют пациенты, перенесшие неудачную операцию на позвоночнике. В Европе это чаще онкологические пациенты с выраженным болевым синдромом.

Основным оружием алголога является рентгеновская установка, помогающая в проведении различных блокад. Блокады, проведенные под рентгенконтролем, гораздо безопаснее, чем блокады, проведенные вслепую. Рентгенконтроль позволяет доставить лекарственный препарат непосредственно к источнику боли, что существенно повышает эффективность лечения. Естественно, алгологи регулярно используют лекарственную терапию болевых синдромов, в том числе противосудорожные препараты, антидепрессанты и наркотические анальгетики, а также тесно сотрудничают с психиатрами/психотерапевтами, поскольку хроническая боль требует обязательной помощи и с этой стороны. Лечение боли – мультидисциплинарная проблема, в которой алгологи являются лишь супервайзерами.

Но к кому же на прием попадает пациент, обратившись к поликлинику к неврологу?

На самом деле поликлинический или общий невролог – это отдельная специальность. Он должен хотя бы понемногу знать каждую патологию, уметь анализировать сложные и разрозненные данные и своевременно отправлять пациента к своим узкоспециализированным коллегам. Если бы мне нужно было определить, кто из всех перечисленных неврологов круче, то я однозначно выбрал бы поликлинического невролога, ведь его объем знаний и кругозор существенно превышают среднестатистический для узкого специалиста. По сути, поликлинический невролог – это генерал от неврологии. Проблема в том, что настоящих поликлинических неврологов катастрофически мало, как и настоящих полководцев. Гораздо проще выбрать одну область неврологии и полностью в нее погрузиться, чем разбираться в авгиевых конюшнях общей неврологии. Дефицит качественных общих неврологов определяет недостатки всей неврологической помощи в стране. Огромное количество лишних исследований, горы никому не нужных лекарств, потраченное зря время – все это следствие недостатка хороших неврологов первичного звена, ведь неврологов не просто мало, они еще и не хотят сидеть на поликлиническом приеме, предпочитая работать в стационарах, что само по себе вызывает массу вопросов, поскольку неврологический стационар – крайне сомнительное с точки зрения современной медицины предприятие.

10 лет назад я совершенно случайно оказался в крупной европейской больнице и получил возможность посмотреть, как работает немецкая медицина изнутри. Я учился в ординатуре, и это был мой первый опыт посещения столь крупной и серьезной клиники. Огромный госпиталь поражал воображение. Мне хотелось посмотреть все и сразу, но поскольку я всё-таки планировал стать неврологом, неврологическое отделение представляло для меня особый интерес.

По больнице меня водил известный профессор-нейрохирург, и я тут же потребовал препроводить меня в заветную неврологию. Профессор немного смутился и предложил начать с приемного покоя. Он настолько ловко соскальзывал с темы неврологии, что я начал подозревать, что с отделением неврологии что-то нечисто. Итак, он предлагал мне посмотреть приемный покой, отделение лучевой диагностики, терапию, хирургию, урологию, гибридные операционные и даже морг – что угодно, только не неврологию. Тем не менее я был непреклонен. Профессор попробовал еще раз свернуть в сторону МРТ, но в итоге сдался и усадил меня за столик в кафетерии клиники. Пару минут он теребил очки, а потом, как-то хитро улыбнувшись, предложил мне рассказать, каких пациентов я планировал увидеть в их неврологическом отделении. Я немного удивился такому повороту событий, но быстро ответил, что неплохо было бы увидеть, например, пациентов после инсульта.

Профессор снова улыбнулся и объяснил мне, что пациенты с инсультом лежат не в неврологии, а в реанимации с последующим переводом в реабилитационный центр больницы. Тогда я потребовал пациентов с болями в спине. Профессор предложил мне посмотреть на них в амбулатории или в нейрохирургии. Дело приобретало неожиданный оборот. Я предположил, что пациенты с боковым амиотрофическим склерозом (эту патологию еще называют болезнью Стивена Хокинга), если они есть в больнице, все-таки будут лежать в неврологии, но вновь ошибся. Таких пациентов было двое. Один лежал в реанимации, а другой находился в отделении паллиативной помощи. Я немного удивился, но решил продолжить свои изыскания. Несколько пациентов с полинейропатиями (поражением периферических нервов) находились в профильных отделениях, согласно основному заболеванию, которое и стало причиной полинейропатии. Два пациента были в эндокринологии, еще три в отделении токсикологии. Пациент с энцефалитом лежал в инфекции, а пациент с менингитом – в реанимации. Три пациента с невралгией тройничного нерва готовились к операции в нейрохирургии. Двух пациентов с обострением рассеянного склероза лечили в дневном стационаре. Еще четыре пациента проходили обследование в диагностическом отделении. Моя последняя надежда – пациенты с болезнью Паркинсона – проходили амбулаторное лечение в реабилитационном центре.

Сказать, что я был в шоке, – это не сказать ничего. Профессор мило улыбался и ждал моих дальнейших предположений, однако я уже понял, что его так развеселило. В огромной клинике не было отделения неврологии. Ни одного. После того как я сообщил о своей догадке профессору, он рассмеялся и сказал, что ему было как-то неловко сказать мне об этом сразу, ведь я так надеялся посетить настоящую немецкую неврологию. Как позже рассказал мне профессор, у них было неврологическое отделение, где работало 5 неврологов, которые одновременно преподавали неврологию ординаторам. Только вот коек у них не было. Они вели консультативный прием по всей больнице и лечили пациентов там, где те находились на момент осмотра.

Этот случай заставил меня пересмотреть свои взгляды на будущую профессию. Я ведь проходил ординатуру в клинике, в которой было больше 200 неврологических коек, и всегда считал, что невролог – это врач, работающий в стационаре. Как оказалось, в цивилизованном мире, где не принято держать пациента на койке больше необходимых для постановки диагноза 2–3 дней, потребность в неврологических отделениях отсутствует. Более того, в некоторых клиниках совсем ушли от профилирования отделений. Пациенты лежат не по профилю отделения, а по состоянию и рискам. То есть хирургические пациенты находятся отдельно от терапевтических и «чистые» отдельно от «грязных» – с инфекцией. В остальном никого особо не волнует, как именно называется палата, в которой лежит пациент, и на каком она этаже. Врач идет туда, где находится пациент, а не наоборот.

В моем сегодняшнем понимании неврология – это совершенно амбулаторная специальность. Абсолютное большинство неврологических пациентов не нуждаются в госпитализации. Более того, для многих неврологических пациентов госпитализация скорее вредна, поскольку сопряжена с имитацией лечения, которое практически всегда неэффективно и, главное, далеко не всегда безопасно. Исключение составляют стационары при медицинских вузах, где изучаются сложные диагностические случаи для максимально эффективного, современного, творческого подхода к лечению и для обучения студентов и молодых врачей.

Несуществующие болезни?

На просторах Интернета, с экранов телевизора и даже от некоторых врачей можно услышать тезис о «несуществующих болезнях». Что же подразумевают под таким тезисом и что за болезни внезапно перестали существовать?

К сожалению, это не означает, что все люди, которым были поставлены подобные несуществующие диагнозы, внезапно выздоровели или что болезни побеждены. На самом деле они никуда не делись. Просто с развитием медицинской науки представления о некоторых состояниях, которые раньше воспринимались как болезни, изменились. Часть из них стали «новыми болезнями», потому что изменились критерии диагностики, яснее стала природа и причины этих состояний. Другие же перекочевали в разряд нормы.

Это достаточно сложно представить, но тем не менее даже крайне неприятные состояния, которые существенно снижают качество жизни человека, вполне могут оказаться вариантом нормы, не требующим особого лечения – это индивидуальные особенности человека, его физиологии и психологии, и медицина порой здесь действительно бессильна. Кажется парадоксальным, что в наш век развития медицинской науки, когда множество лекарств и методов лечения открывается каждый день, сохраняется и даже увеличивается количество состояний, не требующих какого-то специального лечения. То есть в каких-то областях наука «наступает», а в каких-то – «отступает». Однако для большинства врачей такое положение вещей совершенно неочевидно и даже подозрительно.

Поверьте, среднестатистическому врачу крайне сложно признать свою ненужность в момент, когда он оказывается лицом к лицу с пациентом, который обратился к нему за помощью. Врачу совсем не просто отказаться от активного лечения патологий (или, скорее, норм), которые не требуют терапии. Самое сложное для врача – не лечить. Представьте, что к вам обращается за помощью человек с какой-то незначительной, но вполне реально беспокоящей его проблемой, а вы, вместо того, чтобы помочь, предпочитаете понаблюдать за ним, не предпринимая активных действий. Естественно, у человека такая реакция вызывает недоумение, удивление, раздражение, а иногда и агрессию. Ведь он обратился за помощью, а не за наблюдением! А зачастую ещё и совсем не бесплатно… Врачу, как и любому нормальному человеку совсем не улыбается перспектива сталкиваться с недовольством или агрессией. Более того, есть специальности (врачи «скорой помощи», психиатры, неврологи и др.), где врач сталкивается с недовольством и агрессией практически ежедневно, что не может не отразиться на его восприятии действительности и автоматически приводит к своеобразной защитной реакции. Ведь сейчас очевиден неоднозначный и в какой-то мере тревожный тренд: пациент нередко становится уже клиентом со всеми вытекающими последствиями – он «всегда прав», и не всегда понятно, нуждается он в «обслуживании» или лечении… В итоге врач начинает придумывать несуществующие болезни и назначать никому не нужное лечение.

Однако далеко не всегда, а точнее – крайне, крайне редко такие действия связаны со злым умыслом или эмоциональным выгоранием врача. В нашей стране большинство медицинских работников изначально обучены так, что ничего, кроме ложных диагнозов (они же «диагнозы-помойки»), им в голову не приходит. Связано это как с дефектами медицинского образования, так и со своеобразной российской системой здравоохранения, где лечебные учреждения частенько выполняют не медицинскую, а социальную функцию. Сидя на поликлиническом приеме или на медосмотрах, имея существенные временные ограничения на приём, а иногда и указание от руководства не ставить норму, поскольку за неё никто не заплатит, врач вынужден идти на «маленькие хитрости» и откровенный подлог, чтобы сохранить работу и профессию. А как же клятва Гиппократа?! – по инерции воскликнет возмущенный читатель. Но теперь-то мы знаем, что клятва Гиппократа не более чем миф. Таким образом, у врача постепенно включается защитный механизм, и он сам начинает верить в свои диагнозы. Так и появляются «диагнозы-помойки», которые «объясняют» все, ничего не объясняя. Но человек уходит, обремененный уверенностью, что с ним не все в порядке, но доктора разберутся и помогут. Кстати, особенности нашего здравоохранения опираются еще и на долгоживущие советские пережитки худших свойств бесплатной медицины: люди убеждены, что об их здоровье обязан заботиться исключительно кто-нибудь другой, например, государство, и снимают ответственность с себя. Поэтому с готовностью принимают эти несуществующие болезни, не считая нужным вдаваться в детали. Но даже самый хороший, думающий, сильный врач, о котором говорят «от Бога» или «по призванию», не может за своего пациента вести здоровый образ жизни или следовать рекомендациям.

Итак, «помойками» во врачебной среде принято называть диагнозы, которые не имеют четких критериев установления, но достаточно прочно вошли во врачебно-пациентский лексикон. Такое обидное название они получили потому, что превратились в настоящую свалку и под ними маскируется множество диагнозов, как ложных, так и вполне реальных. К неврологическим «помойкам» прежде всего относят вегетососудистую дистонию, остеохондроз, немножечко особняком в этой компании стоит дисциркуляторная энцефалопатия. Интересно, что в современной англоязычной медицинской литературе (читай – мировой) первые два термина либо не встречаются вовсе, либо имеют несколько другой смысл. Так что, по всей видимости, эти диагнозы относятся исключительно к внутрироссийской медицинской мифологии, что делает их особенно интересными с точки зрения изучения национальных особенностей российской медицины.

Вегетососудистая дистония (ВСД). ВездеСущий Диагноз

Прежде чем говорить об этом крайне распространённом диагнозе, необходимо разобраться, о чем вообще идёт речь.

Так что начнем с самого начала. В организме человека много разных систем: пищеварительная, скелетно-мышечная, мочеполовая, сердечно-сосудистая и т. д. Все это сложно взаимосвязанное и тонко отлаженное хозяйство управляется и используется нами с помощью нервной системы.

Нервная система устроена одновременно крайне сложно и очень просто. Грубо говоря, это компьютер, управляющий центр – головной и спинной мозг – и множество проводов – периферические нервы. С помощью нервной системы мы можем, например, совершать движения: ходить, бегать, прыгать, танцевать, говорить, писать, читать, улыбаться… Все эти действия мы в той или иной степени контролируем, и поэтому они называются произвольными. То есть мы сами, по собственному велению и хотению можем на них влиять и управлять ими (с разной степенью успеха). В то же время огромное количество действий наш организм совершает совершенно автоматически, и мы о них даже не задумываемся, пока с ними все в порядке: сердце бьется, артериальное давление регулируется, происходит пото- и слюноотделение, выделение желудочного сока, расширяется и сужается зрачок и т. д. За все эти автоматические действия отвечает специальная часть нервной системы, которую когда-то назвали вегетативной, то есть растительной (ближайшее понятное всем однокоренное слово мы можем найти в английском языке: vegetable – «овощ»). Термин прочно вошёл в медицинский словарь и многие годы использовался для обозначения как самой системы, так и проблем с ней.

Появились такие производные, как вегетативная нервная система, вегетативная дистония, вегетососудистая дистония, синдром вегетативной недостаточности, психовегетативный синдром, вегетативное состояние. Однако с развитием медицины сам термин устарел и в наши дни употребляется только на просторах бывшего СССР. В англоязычной литературе, как, впрочем, и в других языках, систему, отвечающую за автоматические действия, стали называть автономной, что гораздо точнее отражает суть происходящих процессов и снимает целый ряд терминологических вопросов.

Существуют ли реальные заболевания автономной нервной системы? Конечно, существуют. Автономная нервная система может страдать как изолированно, так и вследствие других заболеваний, например, сахарного диабета, болезни Паркинсона, алкоголизма. Это может быть системная патология, когда повреждается автономная система в целом (например, при ортостатической гипотензии), а может поражаться только часть системы, например, при комплексном регионарном болевом синдроме или при синдроме Горнера.

Чтобы не оставлять вопросов, поясню, что представляют собой названные заболевания. Комплексно-регионарный болевой синдром – это поражение периферического нерва, ведущего от «центра» к определенной зоне тела и организма человека. Как проявляется? В этой зоне возникает нарушение чувствительности, двигательной функции, поражение вегетативных нервных волокон. К примеру, в руке. Обычно врачи сталкиваются с регионарным синдромом именно конечности – руки или ноги. В результате локального нарушения вегетативных функций возникает боль, нарушаются рост волос, цвет кожи, потоотделение – это признак поражения самой периферической нервной системы. Причем эти проявления связаны с нарушением трофики (крово- и лимфообращения в пораженной зоне) и, соответственно, питания. Поэтому здесь начинают выпадать волосы, кожа приобретает синюшный оттенок, снижается и даже исчезает потоотделение – то есть «отключаются» функции, за которые отвечает вегетативная нервная система. Все это вместе плюс боль – называется комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС).

Синдром Горнера, который я упомянул как заболевание автономной нервной системы, связан с поражением шейной симпатической цепочки, когда, если объяснять упрощенно, нарушается связь между «центром управления» в мозге и лицевыми мышцами на поврежденной стороне. Проявления эти очень заметны: опущение века (птоз), сужение зрачка (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), ослабление потоотделения на пораженной стороне лица (гипогидроз). Несмотря на пугающие проявления, синдром Горнера чаще всего относительно доброкачественный и не является признаком каких-то страшных заболеваний, за исключением двух: во-первых, опухоли Панкоста. Это опухоль верхушки легкого, и синдром Горнера часто одно из первых ее свидетельств. Другая опасность, которая может быть связана с этим синдромом, – начало аневризмы (расширение и деформация) аорты.

Некоторые патологии автономной нервной системы проходят с течением времени, иногда состояние улучшается при лечении основного заболевания. Например, если благополучно удалить опухоль Панкоста, синдром Горнера, очевидно, пройдет.

К сожалению, некоторые болезни автономной нервной системы не имеют лечения, и единственное, что остаётся – воздействовать на симптомы, улучшая качество жизни пациентов. Тот же комплексный регионарный болевой синдром подразумевает лишь симптоматическое лечение – максимальное снижение болевой чувствительности. Пока это все, что может сегодня медицина предложить таким пациентам. К счастью, заболевания, поражающие автономную нервную систему, возникают довольно редко.

Так почему же ее заболевание, пусть и под устаревшим названием «вегетососудистая дистония») встречается в амбулаторной карте практически каждой женщины и половины мужчин в нашей стране?